羅桂榮，羅前穎，李麗娟，羅世官，何銀連

心臟外科手術(shù)主要是通過糾正異常結(jié)構(gòu)組織，以達到改善心臟功能的一種治療方法，是大多數(shù)心臟病的最終治療手段。美國每年約有50萬人接受心臟手術(shù)[1]，我國2019年心臟外科手術(shù)總量超過25萬例，較2018年增長了5.5%[2]。手術(shù)能在最大程度上改善心功能，但手術(shù)創(chuàng)傷大且病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，導(dǎo)致病人術(shù)后對運動鍛煉產(chǎn)生恐懼心理，害怕運動鍛煉會對心臟產(chǎn)生不利的影響或擔心在運動期間身體可能突然發(fā)生意外[3]，降低了身體活動、運動耐量及早期運動的參與[4]。目前，國內(nèi)外關(guān)于運動恐懼的研究大多主要聚焦在慢性疼痛[5-6]和骨科方面疾病[7-8]，很少關(guān)注心臟外科手術(shù)人群。早期運動鍛煉能夠促進心臟手術(shù)病人的康復(fù)，而運動不足可能會阻礙其發(fā)展[9-10]，進而阻礙病人順利回歸家庭及社會，降低生活質(zhì)量和康復(fù)結(jié)局，增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔。因此，本文對心臟外科術(shù)后病人運動恐懼的研究進展進行綜述，以為今后臨床進一步研究提供參考。

1 運動恐懼的概念

運動恐懼是指病人對身體活動、鍛煉產(chǎn)生的恐懼和回避行為，最早于1983年由Lethem等提出。1990年Kori等[11]將其命名為恐動癥(kinesiophobia)。2012年，我國胡文[12]將“kinesiophobia”譯為“恐動癥”并引入國內(nèi)，而后我國多位學(xué)者[6-7,13]對運動恐懼進行了研究，發(fā)現(xiàn)不同疾病病人運動恐懼的發(fā)生率存在差異，但多因疼痛或懼怕傷害對活動產(chǎn)生的非理性的恐懼心理。2019年崔貴璞等[14]首次將運動恐懼運用于心臟病病人的研究。

2 心臟外科術(shù)后病人運動恐懼現(xiàn)狀

國外對心臟外科術(shù)后病人運動恐懼的研究起步較早，多為橫斷面調(diào)查研究，也已有相應(yīng)的質(zhì)性研究[15]。一項心臟和肺康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，病人對運動行為的恐懼和回避很常見[3]。Van Laar等[16]發(fā)現(xiàn)，60%的心臟手術(shù)后病人沒有進行體育鍛煉，超過50%的女性病人接受心臟移植術(shù)后沒有參加活動[17]。一項對152例參加心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)病人運動恐懼的調(diào)查顯示，45.4%的病人出現(xiàn)高水平的運動恐懼，其中外科手術(shù)病人占34.2%[18]。目前，國內(nèi)關(guān)于心臟外科運動恐懼的研究僅見于鄭棟蓮等[13]，研究發(fā)現(xiàn)64.5%的心臟開胸病人術(shù)后發(fā)生了運動恐懼。國內(nèi)外研究均顯示，心臟手術(shù)后病人都存在不同程度的運動恐懼，不同研究間病人運動恐懼的發(fā)生率存在較大的差異，可能與研究人群、疾病類型不同及使用的評估量表不同有關(guān)，需要進一步研究、探討。

3 運動恐懼產(chǎn)生的消極影響

調(diào)查顯示，心臟手術(shù)后缺乏或逃避運動對病人恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)及自主能力產(chǎn)生負面影響，如下肢靜脈血栓、肺部感染等[19]。劉婷陽等[20]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病支架植入術(shù)后病人常因運動恐懼而抗拒身體活動，從而引發(fā)心臟問題加重并造成惡性循環(huán)。蔡立柏等[21]質(zhì)性研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出現(xiàn)較高的運動恐懼和負性心理，降低了早期功能鍛煉的積極性,導(dǎo)致較差的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。運動恐懼給病人的身心帶來了負面影響，導(dǎo)致病人術(shù)后參與運動鍛煉的現(xiàn)狀不容樂觀，病人常因運動恐懼而拒絕運動，造成惡性循環(huán)，阻礙病人的康復(fù)，延長住院時間及增加家庭及社會的經(jīng)濟負擔。

4 心臟外科術(shù)后病人運動恐懼癥的影響因素

4.1 社會人口學(xué)因素 社會人口學(xué)因素主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療繳費方式、家庭與社會因素、就業(yè)狀況與職業(yè)類型。然而，目前心臟外科手術(shù)病人運動恐懼的社會人口學(xué)因素研究尚未完善，需進一步進行研究、驗證。Kluszczynska等[19]對108例冠狀動脈旁路移植手術(shù)后的病人運動恐懼的研究發(fā)現(xiàn)，女性病人運動恐懼癥水平明顯高于男性病人。有研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜直視手術(shù)后女性病人對疾病的感知更差[22]。病人疾病感知與性別、年齡、住院時間及合并癥有關(guān)，還與病人缺乏體力活動、心臟康復(fù)相關(guān)知識和缺乏對身體活動期間產(chǎn)生不適身體信號的理解有關(guān)。

4.2 疼痛因素 調(diào)查顯示，心臟手術(shù)后疼痛程度為0～3級，超過一半的病人表明在常規(guī)鎮(zhèn)痛后并非能達到完全無痛，仍能感受到1級水平的疼痛[23]。研究表明，胸骨切口疼痛是心臟術(shù)后病人運動恐懼的主要原因，病人自我感知疼痛越高，則害怕運動的程度越高[24]。心臟直視手術(shù)后58.6%的病人出現(xiàn)了術(shù)后疼痛，70%的病人表示咳嗽會增加術(shù)后疼痛，94.3%的病人出現(xiàn)了胸骨切口區(qū)域的疼痛，且影響病人的一般活動、情緒、行走能力、深呼吸和咳嗽練習、睡眠和生活等，但男性病人較女性病人的疼痛敏感性低。另一項研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)后疼痛在最初的48 h內(nèi)最嚴重，隨后疼痛會逐漸減輕。手術(shù)后24 h、48 h、72 h及7 d病人出現(xiàn)中度至重度的疼痛比例分別為65%、68%、54%和43%，術(shù)后第1周病人因急性疼痛而影響日常的生活、睡眠、運動及功能[22]。術(shù)后疼痛已被證實是影響病人早期下床活動的主要原因，然而不同研究發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后病人的疼痛水平存在差異。

4.3 心理因素 體外循環(huán)手術(shù)常被看成是一個非同尋常且壓力大的生活事件，生活質(zhì)量可能會受到影響，因此病人術(shù)后常出現(xiàn)如抑郁、焦慮等負性心理，降低了病人的運動參與。研究表明，冠狀動脈旁路移植手術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)后的女性病人更容易出現(xiàn)較高水平的焦慮[19]，較高的焦慮和抑郁水平與較低的心臟康復(fù)有關(guān)[3]。心臟手術(shù)后病人長時間的疼痛也會導(dǎo)致焦慮、抑郁、神經(jīng)緊張甚至沮喪等負性情緒，從而降低體育鍛煉的參與，而抑郁、焦慮又會影響病人疼痛和活動自我效能，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，病人對健康狀況的主觀評估與焦慮增加有關(guān)，自我評估越差，運動恐懼癥的水平就越高[19]。一項系統(tǒng)評價和薈萃研究顯示，CABG術(shù)后抑郁癥的患病率為15%～33%，影響病人的恢復(fù)[25]，同時也增加再次入院、急診就診、家庭醫(yī)療使用和住院時間延長[26]。

4.4 疲乏 近年來，疲乏在心臟外科受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。有調(diào)查顯示,CABG術(shù)后下肢疲乏、肌力下降是影響病人早期下床活動的重要因素之一，77.1%的CABG術(shù)后病人下肢肌力在4級水平,常擔心下床運動會跌倒或傷害到自己[23]。而國外一項研究卻發(fā)現(xiàn)，虛弱綜合征不會影響CABG手術(shù)后病人的運動恐懼癥[19]。目前，國內(nèi)外關(guān)于疲乏、虛弱與病人運動恐懼之間的相關(guān)性研究還比較少且研究結(jié)果存在不一致，有待進一步研究探討。

5 心臟外科術(shù)后病人運動恐懼的干預(yù)措施

5.1 減輕疼痛 盧靜[27]發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)后使用嗎啡超前鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕病人的疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用且無不良反應(yīng)發(fā)生。劉慧芳等[28]表明，心臟瓣膜置換術(shù)后聯(lián)合運用右美托咪定和舒芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低且能促進病人快速康復(fù)。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生、護士和病人在合作的基礎(chǔ)之上建立“舒適-功能”目標,即幫助病人設(shè)定合理的疼痛控制目標，同時提高其對術(shù)后運動鍛煉的認識是術(shù)后有效解決疼痛的方法之一[29]。研究還表明，心臟直視手術(shù)后提高病人對疼痛的認知程度，如告知病人將經(jīng)歷的疼痛特征、有效減輕疼痛的管理方法并告知病人限制活動的負面后果，可以提高病人運動的參與[24]。日本一項研究發(fā)現(xiàn)，催眠結(jié)合虛擬現(xiàn)實能緩解心臟手術(shù)后病人焦慮和疼痛癥狀。術(shù)后疼痛是影響病人運動恐懼的主要因素，因此術(shù)后早期、合理地進行鎮(zhèn)痛十分必要[30]。目前，學(xué)者也紛紛對心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇進行研究，主要包括個性化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式。但由于不同病人對疼痛的敏感度存在差異，尚未能完全達到無痛，因此如何根據(jù)病人自身特點選擇個體化的鎮(zhèn)痛方案，是今后研究的方向。

5.2 加強多學(xué)科協(xié)作 韓國一項調(diào)查顯示，術(shù)后康復(fù)師和理療師教育可以促進心臟康復(fù)[31]?？祻?fù)師與病房護士合作有助于促進病人進行性下床活動，從而減少身體不適和快速恢復(fù)。劉博淼等[32]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)生、護士、康復(fù)治療師組成的多學(xué)科團隊，采取多維度康復(fù)干預(yù)能使心臟瓣膜置換術(shù)后病人的住院時間平均縮短1.1 d，且能增加病人出院的6 min步行距離(6 Minute Walking Distance,6MWD)。有研究也發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科團隊合作能規(guī)范心臟術(shù)后病人早期活動的流程，有效保障病人的活動安全，降低住院病人護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用，同時提高病人和家屬的滿意度[33]。多學(xué)科合作是近年來發(fā)展較快且熱門的話題，符合21世紀的健康服務(wù)需求，成員之間分工明確，各司其職又相互團結(jié)協(xié)作，將成員的功能發(fā)揮最大化。但在我國多學(xué)科團隊合作仍缺乏指南的指導(dǎo)，還未形成統(tǒng)一的標準和流程，仍需進一步探索。

5.3 提高心臟康復(fù)的利用度 提高心臟手術(shù)后病人對心臟康復(fù)的認識有助于糾正病人對運動鍛煉的錯誤認識，從而提高病人對運動鍛煉的參與。為了提高心臟康復(fù)的利用度，政策制定者們專門制訂了“百萬心臟康復(fù)合作計劃”，預(yù)計到2022年將參與心臟康復(fù)的比例從20%提高到70%的目標[34]。有研究發(fā)現(xiàn)，參加心臟康復(fù)的次數(shù)總費用與出勤率呈劑量依賴性：隨著總費用每增加10美元，病人就診的心臟康復(fù)次數(shù)就會減少1.5次，病人參加的療程將減少1.9次[35]。因此將心臟康復(fù)納入醫(yī)?；蜣r(nóng)合范疇，降低心臟康復(fù)的成本交付方法勢在必行。研究還顯示，住院病人運用多媒體運動訓(xùn)練計劃有助于提高病人運動的參與，同時可以安全地改善心臟手術(shù)后病人的6 MWD，心率恢復(fù)和出院時的自我效能[36]。我國心臟康復(fù)起步較晚，心臟康復(fù)中心主要設(shè)立在大型的三級甲等醫(yī)院，還未能全民普及。因此，依據(jù)我國具體情況并參考國外已取得的成就，探索出適用于我國心臟康復(fù)的管理策略是今后努力的方向。

6 小結(jié)

心臟外科手術(shù)是一種高風險、步驟復(fù)雜的治療手段，在挽救病人生命的同時也對病人的身心健康造成了影響。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變及手術(shù)技術(shù)的提高，心臟手術(shù)后病人并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率有所下降，人們更加關(guān)注術(shù)后病人生活質(zhì)量的改善以及遠期生存狀況。術(shù)后早期運動符合心臟康復(fù)發(fā)展的理念，然而病人術(shù)后運動恐懼的發(fā)生卻很高，需引起醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注。目前國內(nèi)外對心臟外科病人運動恐懼的研究尚處于初始階段，取得了一定成績，但仍存在需要解決的問題，主要的問題有：①運動恐懼的研究起步晚，相關(guān)研究較少，雖然已有心臟開胸術(shù)后病人運動恐懼水平的研究，但仍缺乏影響因素的探討和分析，對于影響心臟外科術(shù)后病人運動恐懼的原因知之甚少，因此對心臟術(shù)后運動恐懼的評估、影響因素、干預(yù)策略還有待進一步探討。②缺乏心臟術(shù)后病人運動恐懼干預(yù)方案的標準化、規(guī)范化、專業(yè)化的操作指南和流程，多學(xué)科團隊合作干預(yù)還未形成統(tǒng)一的標準和流程，有待進一步完善。③國內(nèi)外對運動恐懼影響因素的研究雖然具有一定的研究數(shù)量，但不同研究顯示的結(jié)果尚存在爭議。因此，今后應(yīng)該不斷豐富、充實心臟外科術(shù)后病人運動恐懼的研究。在參考國外現(xiàn)有的研究成果并結(jié)合我國實際情況，規(guī)范開展心臟術(shù)后病人的早期活動，制定相應(yīng)的干預(yù)措施提高病人術(shù)后早期運動的參與，降低運動恐懼水平、提高功能鍛煉積極性，加快病人康復(fù)。