3張萍李正菊賀雪云

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020；3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；4.蘭州大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

汪龍德(以下簡(jiǎn)稱汪老師)，男，漢族，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省優(yōu)秀專家，尤擅中西醫(yī)結(jié)合防止消化系統(tǒng)疾病。從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作30余年來(lái)，對(duì)功能性便秘的診療具有獨(dú)到體會(huì)，筆者有幸隨診，獲益良多，現(xiàn)將汪老師對(duì)于本病的治療理念佐以典型醫(yī)案呈現(xiàn)，以饗同道，具體介紹如下：

1 謹(jǐn)察病機(jī)，氣血失宜

功能性便秘即糞便久留腸腑，秘結(jié)不通，或排便習(xí)慣異常、周期改變，或糞質(zhì)干結(jié)，排出困難，或糞質(zhì)不硬，已有便意，而用力努掙后仍艱澀難下，常以患者主觀感受為依據(jù)，排除任何器質(zhì)性病變且缺少實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)特異性的診斷結(jié)果。汪老師強(qiáng)調(diào)其病雖在腸腑，但與五臟六腑關(guān)系密切，正如《諸病源候論·大便難侯》所言：“大便難者，由五臟不調(diào)、陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也?！盵1]

“氣血理論”為中醫(yī)學(xué)理論體系之一，氣屬陽(yáng)主升動(dòng)、血屬陰司靜謐，氣血相合則陰平陽(yáng)秘，津液輸布正常，大腸傳導(dǎo)有序，無(wú)致病矣[2]?！皻庋碚摗睘橹嗅t(yī)學(xué)特色理論體系之一，“氣”屬陽(yáng)主升動(dòng)、與腸腑功能活動(dòng)相關(guān)，“血”屬陰司靜謐，為機(jī)體病理生理活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)“陰成形”又突出強(qiáng)調(diào)血脈沖和對(duì)腸腑器官組織形態(tài)的維持具有重要意義，可見(jiàn)任何疾病的發(fā)生發(fā)展均可理解為“氣血失和”，即陰陽(yáng)失調(diào)的另一層次體現(xiàn)。肺主氣，又與大腸相表里，脾胃為氣血生化之源，可見(jiàn)氣血理論雖與五臟六腑皆有關(guān)聯(lián)，但與脾胃腸腑功能的關(guān)系最為密切，而就功能性便秘的診治而言，氣血相合則陰平陽(yáng)秘，津液輸布正常，大腸傳導(dǎo)有序，無(wú)致病矣。

致病因素不外乎內(nèi)傷外感兩大因素，分而論之：①飲食失宜：恣食或過(guò)食高粱厚味之品，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅遏腸腑，濕阻氣機(jī)、熱灼津傷則大便難出；②情志失調(diào)：《靈樞·本藏》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟六腑各安其位而不受邪矣?！盵3]若情志不遂，肝失疏泄，則氣機(jī)阻滯，腹痛而便不得下；③病久體虛：邪留日久，必有虛損不足，若年老體弱之人感邪發(fā)病則多以虛秘為主，且病程纏綿難愈、預(yù)后欠佳；④感受外邪：人與天地相參，虛邪賊風(fēng)多客于五臟之時(shí)而發(fā)病，邪犯胃腸則樞機(jī)不利，水谷精微失于布散，糟粕傳化失司而稽留不去。基于此，汪老師提出功能性便秘的病機(jī)關(guān)鍵為“虛實(shí)夾雜、氣血失和”，論治分為宿食停滯、肝脾不調(diào)、脾胃虛寒、氣陰兩虛等主要證型。

2 病案舉例

2.1宿食停滯型 患者李某，男，38歲，首診日期2020年3月16日，主訴：反復(fù)大便秘結(jié)伴腹脹痛1月余，主要臨床表現(xiàn)為：大便秘結(jié)、噯腐吞酸，伴腹脹腹痛、納差及肛門墜脹不適感，舌苔厚膩、脈弦滑，治宜消食導(dǎo)滯，理氣通便，處方：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。麩炒枳實(shí)15 g，大黃9 g，黃芩12 g，黃連6 g，鹽澤瀉10 g，茯苓12 g，焦神曲15 g，白術(shù)30 g，共7劑，水煎服，日一劑，飯后1 h服用。二診日期2020年3月23日，病情變化：上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)覺(jué)口中異味甚者，原方基礎(chǔ)上加白芷10 g，薄荷6 g，芳香化濁、清新口氣，共7劑，煎服方法同上。三診日期2020年3月30日，病情變化：患者自訴前日飲酒后出現(xiàn)大便秘結(jié)伴腹痛明顯，二診處方基礎(chǔ)上加延胡索15 g，丹參10 g，行氣活血、化瘀止痛，共7劑，煎服方法同上。

按語(yǔ)：食飲不節(jié)則宿食內(nèi)停，生濕蘊(yùn)熱，濕熱互結(jié)致腑氣不通、大便秘結(jié)，治宜因勢(shì)利導(dǎo)，消食攻積，給實(shí)邪以去路，即汪昂所謂之“飲食傷滯，作痛成積，非有以推蕩之則不行”。選用苦寒之大黃為君藥，瀉熱攻積，枳實(shí)理氣化滯，既助大黃攻積之力，又擅解氣郁之腹脹滿痛，黃芩、黃連清熱燥濕，澤瀉、茯苓淡滲利水，以消痰飲水濕壅遏氣機(jī)之患，白術(shù)、神曲健脾氣，消食積，又可顧護(hù)胃氣，恐攻伐太過(guò)傷及人體正氣，諸藥合用，使積滯去，宿食消，氣機(jī)調(diào)暢，濕化熱清則腸腑傳導(dǎo)如常、糟粕得下，寓“通因通用”之意。然該方藥力之峻猛猶如將軍掛帥之親征，故素體虛弱及孕產(chǎn)婦不宜使用。

2.2肝脾不調(diào)型 患者鄧某某，女，45歲，首診日期2020年5月11日，主訴：間斷性大便秘結(jié)不通7月余，主要臨床表現(xiàn)為：排便困難，雖有便意而大便難出，伴往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，腸鳴矢氣、腹中脹痛，或遇情志刺激后加重，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。治宜：調(diào)和肝脾，內(nèi)瀉腑實(shí)，處方：大柴胡湯加減。柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏12 g，黃連6 g，麩炒枳實(shí)15 g，大黃6 g，升麻6 g，瓜蔞30 g，麩炒白芍12 g，甘草6 g，生白術(shù)30 g，焦六神曲15 g，共7劑，水煎服，日一劑，飯后1 h服用。二診日期2020年5月18日，病情變化：排便困難情況較前有所減輕，刻下見(jiàn)口苦咽干，原方基礎(chǔ)上加葛根10 g，牛蒡子15 g，養(yǎng)陰生津、潤(rùn)燥止渴，共7劑，煎服方法同上。三診日期2020年5月25日，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但情志刺激后出現(xiàn)脅肋脹痛尤甚，二診處方基礎(chǔ)上加香附12 g，郁金10 g，川楝子10 g，疏肝解郁，行氣止痛，共7劑，煎服方法同上。

按語(yǔ)：《金匱要略》指出：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！盵4]《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》亦謂之：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯?！笨梢?jiàn)實(shí)秘以通為要，處以和下兩法之經(jīng)典合方大柴胡湯，調(diào)和肝脾，內(nèi)瀉腑實(shí)。方中柴胡、黃芩解少陽(yáng)郁熱之邪；枳實(shí)、大黃行氣導(dǎo)滯，瀉熱通腑；白芍緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，合枳實(shí)能調(diào)氣血，消滿痛；升麻引陽(yáng)明清氣上行，為脾胃引經(jīng)之要藥；瓜蔞甘緩潤(rùn)下，白術(shù)、神曲健脾氣、消食積，配伍甘草調(diào)和諸藥，相關(guān)研究也表明，生白術(shù)配伍枳實(shí)可調(diào)節(jié)相關(guān)水通道蛋白(AQP3/AQP4)，加快胃腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而可用于功能性便秘的治療[5-6]。因此，全方可使秘結(jié)消，滯氣順，諸證向愈，正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“此方雖云下之，乃下中之和劑也?！?/p>

2.3脾胃虛寒型 患者周某，男，52歲，首診日期2020年11月13日，主訴：飲食生冷刺激后則大便秘結(jié)不通1年余，主要臨床表現(xiàn)為：大便排出困難，周期延長(zhǎng)但糞質(zhì)不硬，伴手足不溫，臍周疼痛，遇寒冷刺激后加重，舌苔白膩、脈弦緊，治宜溫里散寒，通便止痛，處方：溫脾湯加減。干姜10 g，淡附片6 g(先煎)，肉蓯蓉20 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，芒硝(烊化)10 g，大黃10 g，甘草6 g，共7劑，水煎服，日一劑，飯后1 h服用。二診日期2020年11月20日，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，刻下見(jiàn)腰膝冷痛，原方基礎(chǔ)上加桂枝10 g，淫羊藿15 g，補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫通經(jīng)脈，共7劑，煎服方法同上。三診日期2020年11月27日，患者病情基本痊愈，偶伴神疲乏力，加白術(shù)15 g，健脾益氣、和暢中焦，共7劑，煎服方法同上，并囑其避風(fēng)寒，暢情志。

按語(yǔ)：脾陽(yáng)虛衰，冷積內(nèi)阻胃腸，腑氣不通則便秘腹痛，寒得溫而運(yùn)，得辛助而散發(fā)，故方中選用辛溫大熱之附子，溫脾陽(yáng)以散寒凝，大黃性趨沉降，推陳出新以消積滯，咸寒之芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，干姜溫陽(yáng)助運(yùn)，配伍黨參、甘草健脾益氣，顧護(hù)根本，取“陽(yáng)虛先益氣”之意，肉蓯蓉甘溫助腎暖脾，質(zhì)潤(rùn)滋養(yǎng)通便，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，既潤(rùn)腸以瀉下，又可使驅(qū)邪而不傷正，諸藥合用，寓溫補(bǔ)于攻下之中，方簡(jiǎn)力專，為治脾胃虛寒之便秘的有效方劑。

2.4氣陰兩虛型 患者蔣某，女，71歲，首診日期2021年3月2日，主訴：間斷性大便干燥難行2年余，主要臨床表現(xiàn)為：大便干結(jié)如羊糞狀，且排出不暢，用力努掙后汗出氣短，面色少華，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，汪老師認(rèn)為此類便秘，乃氣陰內(nèi)傷，津液不足造成，大便雖硬，但不可盲投竣攻之味，治宜益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便，處方：滋腸五仁丸加減。桃仁10 g，火麻仁30 g，柏子仁10 g，郁李仁30 g，苦杏仁10 g，瓜蔞30 g，萊菔子15 g，陳皮12 g，牛膝12 g，生地15 g，玄參10 g，麥冬12 g，生黃芪30 g，白芍12 g，炙甘草6 g，共7劑，水煎服，日一劑，飯后1小時(shí)服用。二診日期2021年3月9日，服藥后病情好轉(zhuǎn)，大便2日一行，伴汗出異常，原方基礎(chǔ)上加浮小麥30 g，防風(fēng)10 g，固表止汗、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，共7劑，煎服方法同上。三診日期2021年3月16日，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶伴眩暈頭痛，二診處方基礎(chǔ)上加川芎10 g，天麻10 g，疏風(fēng)散邪，定眩止痛，共7劑，煎服方法同上。

按語(yǔ)：宋代楊倓所著的《楊氏家藏方》最先記載該方，強(qiáng)調(diào)其為治“老人及氣血不足之人，大腸閉滯，傳導(dǎo)艱難”的有效經(jīng)驗(yàn)方劑[7]。本方以質(zhì)潤(rùn)緩下且富含油脂的五仁合方，主治年老體虛、惡性腫瘤放化療后、外傷術(shù)后及婦人產(chǎn)后等所致便秘，療效確切，毒副作用小[8-10]。牛膝引藥下行，直達(dá)病所；肺與大腸相表里，陳皮、苦杏仁理氣行滯，寓提壺揭蓋之意，以升清降濁，宣肺通便。瓜蔞潤(rùn)燥滑腸，汪師臨床辨證論治功能性便秘常用該味中藥，起始劑量多為30 g，而后根據(jù)病情差異進(jìn)行適當(dāng)加減化裁，萊菔子下氣除滿消積，如古人所云：“其有推墻破壁之效力?！笨芍^便秘之良藥，生地、玄參、麥冬佐之可增液行舟，相當(dāng)于借助外源性力量增加腸道水分，芍藥、炙甘草寓酸甘化陰之芍藥甘草湯之意，來(lái)啟動(dòng)機(jī)體自身津液調(diào)節(jié)通道來(lái)濡潤(rùn)胃腸，黃芪善補(bǔ)一身之氣，氣行則人體升降有序，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芪具有通便的機(jī)制可能與其能加強(qiáng)胃排空速率，促進(jìn)小腸推進(jìn)有關(guān)[11-12]，火麻仁油可通過(guò)潤(rùn)滑腸黏膜，并減輕腸道的炎癥來(lái)緩解患者便秘癥狀[13-15]。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)，發(fā)揮“治未病”思想

3.1劑型選擇，湯劑為先 《千金要方》曾曰：“凡古方治疾，全用湯法，百十之中未有一用散者……卒病賊邪，須湯以蕩滌?！笨梢?jiàn)湯劑作為中醫(yī)藥常用劑型，在疾病診療過(guò)程中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于功能性便秘患者，汪老師臨床一貫建議服用湯劑，一因其價(jià)格低廉，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；又因湯劑以水為溶劑，借鑒中醫(yī)學(xué)取象比類思維方式，水性流動(dòng)趨下，既能載藥下行至腸腑患病之處，又可外源性補(bǔ)充津液起到潤(rùn)燥滑腸的功效。此外可配合手法按摩，具體操作為：掌根貼腹，下壓深度1～2 cm，順時(shí)針?lè)较虬慈?，時(shí)間每次5～10 min，注意動(dòng)作和緩、節(jié)律整齊。李幸林等[16-18]研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腸道氣滯型慢性功能性便秘患者，給予振腹調(diào)氣法推拿治療可取得確切療效。

3.2藥食同源，食治為要 仲景曰：“人體平和，惟須好將養(yǎng)，勿妄服藥。藥勢(shì)偏有所助，令人臟氣不平，易受外患?！敝赋鏊幬镔囈灾尾〉母咎匦栽谟谄渚哂衅珓僦?，若正常人在體質(zhì)平和之時(shí)，不加辨證亂服藥物，會(huì)造成人體的臟腑陰陽(yáng)失衡，進(jìn)一步在某些特定情況下感邪而生病。汪老師臨床遣方用藥常提醒病人疾病向愈三分治療，七分休養(yǎng)，盡量少吃藥，一方面避免藥物種類多、劑量大、時(shí)間長(zhǎng)的作用于機(jī)體而引發(fā)一系列毒副作用，另一方面長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療給病人造成一定的心理負(fù)擔(dān)。因此，汪老師常建議患者均衡飲食搭配，攝入芹菜、紅薯等粗纖維食物及雜糧，并配合調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物[19]，可對(duì)便秘的治療起到一定效果。

3.3調(diào)攝精神，心寧病安 人的情緒變化會(huì)影響到機(jī)體的氣機(jī)、臟腑、氣血津液及經(jīng)脈，而情志的過(guò)度異常則會(huì)引起氣機(jī)紊亂、臟腑損傷、氣血津液的耗傷及損及經(jīng)脈。如《內(nèi)經(jīng)·湯液醪醴論篇》所謂：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！标U明了情志致病的重要性[20]。汪老師臨證多囑咐病人要盡量調(diào)理情志、保持心態(tài)平和，否則既不利于疾病的治療還易于變生他病。此外他在遣方用藥方面也多有考究，若情志不暢、肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛，進(jìn)一步肝病傳脾，營(yíng)衛(wèi)不和，多用逍遙散加減；心主血而藏神，脾主思而藏意，若思慮過(guò)度，勞傷心脾，可致心脾氣血兩虛，治宜健脾養(yǎng)心與益氣補(bǔ)血兼施，常用歸脾湯加減；肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，其經(jīng)脈又布脅肋，循少腹，若情志抑郁，久而不解，則肝失柔順舒暢之性，或可進(jìn)一步橫逆犯胃出現(xiàn)痞滿、噯氣等癥狀，遵“木郁達(dá)之”之旨，治宜疏肝解郁、行氣止痛，以柴胡疏肝散加減。故汪老師強(qiáng)調(diào)診病用藥一定要重視情志因素，給予病人合理的指導(dǎo)、貼心的安慰及細(xì)致的解釋，做到肝膽疏泄如常，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)乃至痊愈。

4 結(jié)語(yǔ)

功能性便秘作為消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)，給患者帶來(lái)以一定的生活困擾。汪老師臨床多年，對(duì)本病的辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)豐富獨(dú)到，追根溯源不離氣血陰陽(yáng)之綱，氣主升降出入運(yùn)動(dòng)，氣行則糟粕傳化有司，氣滯則腑氣不通，大便難下；血主濡養(yǎng)萬(wàn)物之本，血虛則津枯腸燥，大便秘結(jié)，氣血以并，陰陽(yáng)相傾，難患病矣。