黃 翻，白大應，劉 杰，嚴映敏，李柱仕，張忠軍，趙 虎

(資陽市人民醫(yī)院泌尿外科，四川資陽 641300)

對外科系統(tǒng)而言，手術(shù)逐漸微創(chuàng)化與器械的更新?lián)Q代密不可分，而泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)也已成熟，就輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)術(shù)而言，具備經(jīng)自然腔道、視野廣、完全微創(chuàng)、快速康復等優(yōu)勢。特別是對2 cm內(nèi)腎結(jié)石，F(xiàn)URL常為首選手術(shù)方式，且已有不少通過FURL處理>2 cm輸尿管上段或腎臟結(jié)石的案例報道[1-2]，但在大體積輸尿管上段及腎結(jié)石的處理上，F(xiàn)URL也有其局限性，手術(shù)時間長，不能完全將其粉末化，且術(shù)中不能取盡碎石，術(shù)后大量殘石排入輸尿管可形成輸尿管石街[3]，對于FURL術(shù)后石街的治療目前尚無統(tǒng)一標準。本文收集了資陽市人民醫(yī)院泌尿外科自2018年1月-2020年12月、經(jīng)FURL處理的直徑> 2 cm的輸尿管上段及腎結(jié)石共423例患者資料，其中術(shù)后形成輸尿管石街者46例，現(xiàn)將46例患者的資料分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料回顧性分析資陽市人民醫(yī)院泌尿外科自2018年1月-2020年12月經(jīng)FURL處理的直徑>2 cm的輸尿管上段及腎結(jié)石患者423例，其中直徑>3.5 cm的不納入研究。術(shù)后1 d～2周內(nèi)行腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)發(fā)現(xiàn)有輸尿管石街形成者46例，石街長1.0～7.5 cm，平均長徑3.2 cm。所有石街按照Coptcoat法進行分型[4]，Ⅰ型(石街由直徑小于2 mm的小碎片組成)，Ⅱ型(石街頭部由4～5 mm結(jié)石碎片組成)，Ⅲ型(由直徑>5 mm的結(jié)石碎片組成)。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型石街分別有16、10、20例。行藥物排石至術(shù)后4周，若石街仍不能成功排出者(通過KUB檢查提示輸尿管仍存在結(jié)石梗阻者)，于4～8周內(nèi)采取手術(shù)治療。

1.2 治療時機與方法經(jīng)藥物排石至術(shù)后4、6、8周，輸尿管石街仍未完全排出者，在取得其同意后，再次行鈥激光碎石術(shù)取石(ureteroscopic lithotripsy，URL)。術(shù)者均為我院高年資的手術(shù)醫(yī)師。石街清除后需再次放置雙J管1根。術(shù)后密切觀察患者生命體征。

2 結(jié) 果

46例輸尿管石街患者術(shù)后4周內(nèi)僅16例排石成功(Ⅰ型14例、Ⅱ型2例、Ⅲ型0例)，其余30例(Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅲ型20例)術(shù)后4～8周行URL，其中18例(Ⅰ型0例、Ⅱ型4例、Ⅲ型14例)術(shù)后4周行URL，8例(Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例)術(shù)后6周行URL，4例(Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型2例)術(shù)后8周行URL。30例石街患者一期行URL均順利清石，手術(shù)耗時25～95 min，平均45 min。2例Ⅰ型石街因輸尿管下段結(jié)石，手術(shù)時間短，術(shù)后未放置輸尿管雙J管，4例術(shù)后感染加重，予以積極治療后完全恢復，所有患者術(shù)中均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后治療3～7 d出院，平均4.5 d。

3 討 論

在工作中，經(jīng)常會遇到輸尿管石街的患者，其能否采取保守治療，以及何時采取手術(shù)干預清除石街，一直未有統(tǒng)一的標準。PHUKAN等[5]分析得出，2 436例體外碎石的患者，有89例在碎石后出現(xiàn)輸尿管石街，且47例(53%)的患者需要采取手術(shù)處理，提示輸尿管石街多數(shù)需要經(jīng)過手術(shù)干預。而近些年，隨著泌尿外科醫(yī)師對結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷微創(chuàng)程度的追求，以及FURL手術(shù)經(jīng)驗的不斷累積，越來越多的學者通過行FURL向直徑>2 cm的腎結(jié)石發(fā)起挑戰(zhàn)。但FURL手術(shù)后會產(chǎn)生大量碎石多數(shù)需術(shù)后緩慢排出，這也導致了輸尿管石街的形成。我院通過分析行FURL術(shù)后形成輸尿管石街的46例患者，發(fā)現(xiàn)石街形成的概率極大(46/423，10.9%)，作者認為這與結(jié)石大小存在必然關(guān)系。

原發(fā)結(jié)石較大：泌尿外科指南指出，F(xiàn)URL最適宜治療直徑2 cm以內(nèi)的腎及輸尿管上段結(jié)石[6]，而隨著對FURL技術(shù)研究的深入，不少學者已開始嘗試將軟鏡運用于直徑>2 cm的結(jié)石中。TAKAZAWA等[1]認為FURL對累積最大徑線(cumulative maximum diameter，CSD)為20～40 mm的腎結(jié)石能夠達到完全清石的效果，且對CSD>40 mm的腎結(jié)石清石成功率亦高達67%。另一項研究顯示[7]，將CSD按照10 mm差距進行分組，并行FURL，術(shù)后發(fā)現(xiàn)CSD<10 mm、10～20 mm、20～30 mm、>30 mm的患者石街形成率分別為0%、4.9%、17.4%、20.0%。明確指出，CSD值與輸尿管石街發(fā)生率呈正相關(guān)性。

殘留結(jié)石較大無法取出：不同于經(jīng)皮腎鏡處理腎結(jié)石，F(xiàn)URL術(shù)后結(jié)石的取出仍是一個難題，部分學者認為如果能取盡殘石就不會形成輸尿管石街，但常因結(jié)石角度及位置問題不能完全粉碎結(jié)石，特別是部分腎下盞結(jié)石。也有人認為只要結(jié)石足夠粉末化，術(shù)中可以不用取石[8-9]。因此，避免石街形成應盡可能在術(shù)中取盡碎石，但如果不取石，為避免術(shù)后形成輸尿管石街，術(shù)中對結(jié)石進行粉末化，是十分必要的。

輸尿管狹窄或損傷：輸尿管狹窄及損傷后水腫均會導致管徑變小，而輸尿管管徑大小直接影響排石效果。臨床上對于FURL術(shù)前是否預留雙J管仍存在分歧，部分學者認為術(shù)前預留雙J管意義不大，其認為絕大多數(shù)的患者術(shù)中直接用輸尿管硬鏡擴張后均能順利置入輸尿管鞘，雖然術(shù)中對輸尿管壁有短暫的壓迫，但目前仍無研究得出輸尿管壁有缺血性損害的結(jié)論。但作者認為輸尿管雙J管的提前預留，能直接擴張輸尿管管徑，利于術(shù)后殘留碎石的排出，故針對大體積腎及輸尿管上段結(jié)石者，預留雙J管擴張輸尿管管徑，可減小術(shù)中輸尿管損傷及水腫，避免管腔狹窄。

術(shù)后雙J管留置時間：對于FURL術(shù)后常規(guī)留置雙J管，多數(shù)為4周后取出，但對于形成輸尿管石街的患者，取出雙J管的最佳時間尚未明確。研究顯示，兩組輸尿管石街患者，術(shù)后2周拔管組較長期帶管組石街清除率高[10-11]。而作者認為，針對Ⅱ型、Ⅲ型石街，拔出雙J管自行排石的風險較大，可能出現(xiàn)再次梗阻。穩(wěn)妥起見，本組分析得出，術(shù)后4周若輸尿管石街未排的患者，后期留置雙J管排石的幾率極低，建議需盡快拔出雙J管，并及時通過手術(shù)處理石街。

保守藥物排石、體外沖擊破碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、URL、FURL、經(jīng)皮腎鏡等均是輸尿管石街的處理方式，其治療方式的多樣性取決于石街的性質(zhì)。本研究中，30例石街患者通過URL處理，全部順利取石。作者認為，就Ⅰ型石街而言，因其短小，可選擇保守藥物排石或體外沖擊波碎石，而對于Ⅱ、Ⅲ型石街因其碎石體積較大、石街較長，往往選擇URL處理，也有學者嘗試將輸尿管軟鏡鞘運用于石街的處理上，可明顯縮短手術(shù)時間，減少輸尿管損傷。至于腎盂輸尿管連接處石街，也可選擇經(jīng)皮腎鏡，但對患者的創(chuàng)傷較大。

既往研究顯示，URL對ESWL后輸尿管石街的清石效果明確，不過就處理石街時間的選擇，目前仍未統(tǒng)一[5,12]。李堯等[13]納入388例>2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石患者，經(jīng)FURL治療后有56例在術(shù)后1 d～2周內(nèi)形成石街，經(jīng)藥物排石治療4～8周后只有18例患者(32%)Ⅰ～Ⅱ型石街清石成功，有38例(95%)保守藥物排石無效，最后通過URL清除石街。而本研究數(shù)據(jù)顯示，423例結(jié)石行FURL，有46例(10.9%)形成輸尿管石街，而經(jīng)藥物排石4周后，僅16例(34.8%)Ⅰ、Ⅱ型石街成功排石，無1例Ⅲ型石街排石成功，其余30例(65.2%)分別在4～8周后行URL清除石街。故作者認為對于Ⅰ型石街，盡可能選擇藥物排石處理，而針對Ⅱ、Ⅲ型石街，藥物排石4周后仍未排石者，應該積極予以手術(shù)干預。

隨著對微創(chuàng)術(shù)式要求越來越高，針對較大腎及輸尿管上段結(jié)石，患者寧愿多次行微創(chuàng)手術(shù)也不接受開放及腹腔鏡術(shù)式，這極大的促使了FURL技術(shù)快速發(fā)展，而大量的臨床研究也證實了直徑>2 cm的腎及輸尿管上段結(jié)石采用FURL是完全可行的，但輸尿管石街是其常見并發(fā)癥，只有在術(shù)中盡量粉碎取盡殘石，避免產(chǎn)生腎內(nèi)血塊滲出物及防止輸尿管狹窄才能降低石街的發(fā)生率。而已經(jīng)形成的石街，特別是Ⅱ型、Ⅲ型石街若4周內(nèi)未排出者，需積極釆取手術(shù)清除石街。