精囊鏡技術(shù)治療血精的臨床應(yīng)用進(jìn)展

陳煒康,陳志俠,武志剛,3

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿男科，浙江溫州 325000;2.臺(tái)州恩澤醫(yī)院泌尿外科，浙江臺(tái)州 318000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)健康評(píng)價(jià)中心生殖健康研究中心，浙江溫州 325000)

近年來泌尿外科內(nèi)窺鏡技術(shù)飛速發(fā)展使得精囊鏡技術(shù)在泌尿外科及男科領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越多。史上第1例嚴(yán)格意義上的精囊鏡手術(shù)可追溯到1998年，日本學(xué)者OKUBO等[1]操作F6輸尿管鏡進(jìn)入1例直腸切除術(shù)后皮膚精囊瘺患者的精囊，第1次利用內(nèi)窺鏡觀察到了精囊呈多房樣結(jié)構(gòu)。2002年韓國(guó)學(xué)者YANG等[2]首次報(bào)道應(yīng)用經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)對(duì)血精癥患者進(jìn)行診治，并取得了一定的效果。此后隨著器械及微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)完善，人們發(fā)現(xiàn)精囊鏡對(duì)治療頑固性血精癥有較好的療效，精囊鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)外相繼開展[3-7]，但因其存在一些并發(fā)癥，故在臨床應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，操作上也仍需謹(jǐn)慎細(xì)致。本文擬就精囊鏡技術(shù)診治血精癥的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法和技巧以及其應(yīng)用前景等作一概述。

1 血精癥概述

血精好發(fā)于青壯年男性，目前研究統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率占所有泌尿系統(tǒng)疾病的1%左右[8]，但國(guó)內(nèi)外尚缺少準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。由于平時(shí)大多數(shù)男性不會(huì)主動(dòng)去觀察精液的性狀，若無癥狀及生育要求，也不會(huì)作精液檢查，因此許多血精患者未被發(fā)現(xiàn)或就診，故血精癥的自然發(fā)生率應(yīng)高于上述數(shù)據(jù)。

血精癥常被視為長(zhǎng)期禁欲或過度性活動(dòng)的結(jié)果，很多情況下沒有確切的病因。近年來，隨著影像輔助診斷設(shè)備的改進(jìn)，絕大多數(shù)患者血精的病因都已明確。大多數(shù)血精癥患者均無明顯臨床癥狀，僅在無意中發(fā)現(xiàn)精中帶血，少數(shù)患者可伴有射精痛、陰囊及會(huì)陰部疼痛或射精后肉眼血尿等[4]。極少部分患者則是因?yàn)椴挥皝砭驮\，診斷后發(fā)現(xiàn)不育的原因正是精道及射精管口梗阻或發(fā)育畸形繼而導(dǎo)致少弱精子癥或無精癥[9-15]。血精癥多為良性疾病且有自限性，針對(duì)單次偶發(fā)的血精癥患者，若檢查無異常，可僅予對(duì)癥治療、隨訪觀察。有研究表明，在單純性血精患者(無感染、腫瘤等因素)中，88%以上患者的血精可自行消退，平均病程為1.5個(gè)月[16]。明確感染病因的可根據(jù)病原體和藥敏結(jié)果合理選擇抗生素，療程2～4周。對(duì)反復(fù)血精3個(gè)月以上、正規(guī)抗生素治療4周以上未見好轉(zhuǎn)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等檢查發(fā)現(xiàn)病變(如精囊囊腫、苗勒氏管囊腫、精道結(jié)石或精囊腺擴(kuò)張、積血等)者可以選擇精囊鏡手術(shù)治療。

2 精囊鏡在治療頑固性血精中的應(yīng)用

頑固性血精是精囊鏡手術(shù)最主要的適應(yīng)證，有研究表明精囊鏡手術(shù)治療頑固性血精的有效率達(dá)到了90%以上[6,17]。頑固性血精最常見的原因是精囊長(zhǎng)期的慢性炎癥或射精管阻塞導(dǎo)致的精道頻發(fā)的炎癥，感染病灶可持續(xù)存在并逐漸向外擴(kuò)散至射精管，引起射精管及射精管開口變小甚至狹窄閉鎖，導(dǎo)致射精管梗阻，精液引流不暢，繼而出現(xiàn)精囊炎癥難以徹底治愈和血精反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象。

在精囊鏡技術(shù)出現(xiàn)以前，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為精囊結(jié)石是泌尿男科中少見的疾病，然而隨著精囊鏡技術(shù)的應(yīng)用開展，人們發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石在血精癥患者中的檢出率也越來越高[18-23]。有文獻(xiàn)報(bào)道，16.2%的血精患者并發(fā)有精囊結(jié)石,目前報(bào)道的最大的精囊結(jié)石直徑甚至達(dá)10 cm以上[24]。精囊結(jié)石的病因并不明確，MIAO等[25]在對(duì)20例精囊結(jié)石的患者進(jìn)行結(jié)石成分分析后發(fā)現(xiàn)，大部分患者精囊結(jié)石主要成分為羥磷灰石，這提示結(jié)石的形成可能與感染相關(guān)。劉冠琳等[26]也報(bào)道稱，他們?cè)诒驹?3例接受精囊鏡手術(shù)的患者當(dāng)中發(fā)現(xiàn)合并精囊結(jié)石的患者達(dá)到了33%。隨后他們通過分析其中6例精囊結(jié)石患者的結(jié)石成分，發(fā)現(xiàn)有5例患者精囊結(jié)石中含有感染性結(jié)石成分——六水磷酸鎂銨，提示精囊結(jié)石與感染的相關(guān)性。精囊結(jié)石形成的最主要原因是由于精囊的慢性炎癥，炎癥引起精囊腺腔內(nèi)炎性分泌物的堆積，增加了精囊腔內(nèi)的黏稠度，不利于引流，當(dāng)無機(jī)鹽結(jié)晶沉積在脫落的上皮細(xì)胞上，被具有高度凝聚作用的精囊炎性分泌物所聚集，容易導(dǎo)致精囊結(jié)石形成。炎癥跟結(jié)石都是導(dǎo)致血精的主要病因。炎癥導(dǎo)致結(jié)石的形成，結(jié)石的存在導(dǎo)致分泌物排出受阻，進(jìn)一步加重炎癥，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，這是許多保守治療方法針對(duì)頑固性血精療效不佳的重要原因。

對(duì)于頑固性血精合并精囊結(jié)石的患者，我們?cè)诖蜷_通道進(jìn)入精囊后，可使用注射器抽取適量精囊內(nèi)液做細(xì)菌培養(yǎng)，有利于術(shù)后針對(duì)性用藥。解除梗阻后，務(wù)必要徹底清除結(jié)石。小塊結(jié)石可以通過適當(dāng)加大水壓直接沖出，或者使用套石籃取出，對(duì)于直徑較大的結(jié)石，可在使用鈥激光碎石后隨沖洗液排出[25-27]。結(jié)石排出后，常規(guī)使用抗生素灌洗精囊及前列腺小囊，一般使用喹諾酮類藥物[27]。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，時(shí)間根據(jù)術(shù)中情況而定，如術(shù)中出現(xiàn)損傷，可適當(dāng)延長(zhǎng)。根據(jù)患者術(shù)中發(fā)生精囊炎癥的嚴(yán)重程度，術(shù)后酌情予口服抗生素，并鼓勵(lì)患者定期規(guī)律排精，可有效促進(jìn)排出精道內(nèi)殘存的血凝、避免再次出現(xiàn)粘連梗阻、繼發(fā)炎癥感染或形成新的結(jié)石[28]。

3 精囊鏡技術(shù)的操作方法和技巧[7,28]

目前市場(chǎng)上尚無售賣的專用精囊鏡設(shè)備，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多采用F4.5～F6小兒輸尿管細(xì)鏡進(jìn)行精囊鏡手術(shù)。目前主要有2種進(jìn)鏡途徑：一是經(jīng)自然腔道進(jìn)入，另一種是經(jīng)前列腺小囊內(nèi)側(cè)壁開口進(jìn)入。前者相對(duì)來說安全、損傷小，符合自然腔道無損傷原則，但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。后者相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，比較適合新手或自然腔道尋找困難的情況，但手術(shù)損傷較大。

關(guān)于操作步驟，首先在精囊鏡直視下進(jìn)入尿道，到達(dá)精阜后進(jìn)入前列腺小囊，尋找射精管開口。男性射精管開口多位于前列腺小囊兩側(cè)的5點(diǎn)和7點(diǎn)方位，距離前列腺小囊開口約2～5 mm[29-30]，部分患者射精管開口可能存在變異，少數(shù)開口位于前列腺小囊內(nèi)。適當(dāng)開壓力水泵，利用水壓作用擴(kuò)張射精管開口，在導(dǎo)絲(Straight Tip，stiff shaft guidewire，NGCV0557，BARD，NICORE，U.S.A.)引導(dǎo)下進(jìn)入射精管和精囊后檢查雙側(cè)精囊，并對(duì)其病變進(jìn)行相應(yīng)處理。若難以通過自然腔道進(jìn)鏡，則應(yīng)用鏡體輕輕挑開前列腺小囊開口兩側(cè)的射精管遠(yuǎn)端開口，采用“掀簾法”進(jìn)入射精管，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為該方法對(duì)患者的損傷更小、成功率更高[31]。操作過程中應(yīng)富有耐心、動(dòng)作輕柔，切忌暴力操作，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，絕大多數(shù)患者都可采取該方法順利完成手術(shù)。

若嘗試上述辦法均失敗，應(yīng)避免反復(fù)嘗試而造成不必要的損傷，可考慮更換電切鏡行射精管口切開術(shù)(transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED)以顯露兩側(cè)射精管，射精管切開后多可順利進(jìn)鏡至精囊，但是目前這種電切鏡切開手術(shù)存在很多弊端，如性高潮的下降或缺失、逆行射精可能，因此，對(duì)于年輕患者需謹(jǐn)慎選擇。近年來，WANG等[32]及邵光峰等[33]提出經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)精囊鏡治療頑固性血精癥，有助于提高以往無法找尋手術(shù)入路而失敗的精囊鏡手術(shù)成功率。此外，PANG等[34]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下精囊造影結(jié)合CT三維重建技術(shù)可提高精囊鏡的成功率，而且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，是一項(xiàng)可嘗試的新方法。

4 精囊鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥及其處理方式[35]

①精道損傷：包括射精管開口和射精管受損，相對(duì)少見且嚴(yán)重的有精囊損傷。若術(shù)者操作不當(dāng)或經(jīng)驗(yàn)不足，加之術(shù)中可能存在視野不清，容易導(dǎo)致射精管開口損傷或假道形成。術(shù)者在手術(shù)操作過程中需保持視野清晰，操作手法務(wù)必柔和，杜絕暴力操作，避免對(duì)精道、前列腺及直腸等正常解剖結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷。

②術(shù)后血尿和逆行感染：術(shù)后血尿?qū)僬，F(xiàn)象，大多較輕微且為自限性，應(yīng)充分告知患者，以免引起不必要的恐慌。術(shù)中水泵壓力過高或沖洗不當(dāng)及術(shù)后留置尿管時(shí)間過長(zhǎng)均可能導(dǎo)致泌尿生殖道的逆行感染，包括附睪炎、睪丸炎等。在確保術(shù)野清晰的情況下，建議適當(dāng)調(diào)低水泵壓力，減少灌洗液的外滲及逆流，可以有效預(yù)防逆行性感染。

③術(shù)后射精管狹窄或梗阻：術(shù)中若不慎損傷射精管開口或射精管，或既往行TURED術(shù)的患者，術(shù)后遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)射精管狹窄甚至射精管口閉鎖等情況。術(shù)中進(jìn)鏡應(yīng)盡可能采用經(jīng)自然通道進(jìn)入，減少醫(yī)源性損傷，術(shù)后應(yīng)囑患者早期規(guī)律排精，可顯著降低術(shù)后射精管開口狹窄梗阻的發(fā)生率。

5 精囊鏡技術(shù)應(yīng)用前景的展望

精囊鏡經(jīng)過10余年的應(yīng)用和發(fā)展，在治療精道遠(yuǎn)端疾病特別是各種原因引起的頑固性血精癥方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。通過精囊鏡，我們不僅能直視下觀察尿道、射精管、精囊等結(jié)構(gòu)，找尋血精癥的病因，還能“對(duì)癥下藥”，對(duì)其直接進(jìn)行干預(yù)治療，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。精囊鏡的臨床應(yīng)用前景十分廣闊[36-37]，不僅限于治療頑固性血精，還包括：①長(zhǎng)期治療無效的、病因不明的少精或無精癥患者，此類患者往往合并精道解剖結(jié)構(gòu)異常，如合并精囊囊腫或射精管以及苗勒管囊腫、繼發(fā)于生殖系統(tǒng)感染的射精管梗阻等。對(duì)于此類患者，通過精囊鏡技術(shù)可以明確病因，并予以解除梗阻，從而達(dá)到治愈疾病的目的。②持續(xù)或頑固性會(huì)陰部脹痛或不適，病因不明、經(jīng)常規(guī)藥物保守治療及物理治療無效的患者，檢查結(jié)果提示慢性精囊炎的患者可以嘗試使用精囊鏡來治療。③對(duì)可疑精囊腫瘤的患者，或其他檢查均不能確診者，可考慮在精囊鏡下取活組織病理檢查以明確診斷，協(xié)助治療。

精囊鏡作為一項(xiàng)新興的技術(shù)在泌尿男科領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的進(jìn)步，將來有可能會(huì)有專用的精囊鏡甚至精囊軟鏡[38]，可以更好、更安全的實(shí)施手術(shù)。目前由于男性射精管開口本身較細(xì)小且存在較多變異的可能，需要操作者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)和一定的操作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)初學(xué)者來說可能需要較長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)，且術(shù)中存在進(jìn)鏡困難、精道損傷而導(dǎo)致精囊鏡檢失敗的可能，因此精囊鏡技術(shù)還尚未在基層醫(yī)院大面積開展。但我們有理由相信，隨著手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步、手術(shù)技巧的不斷提高及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，精囊鏡技術(shù)的發(fā)展必然會(huì)越來越快，其應(yīng)用前景也必定會(huì)更加廣闊。