一次性電子輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石的有效性及安全性分析

丁彥才，劉 麗，李飛宇，楊 濤，馬小云，席海峰，邵永祥，王喬峰

(解放軍第942醫(yī)院泌尿外科，寧夏銀川 750003)

近一年來，國內(nèi)陸續(xù)上市了一系列一次性電子輸尿管軟鏡(disposable-flexible ureteroscope，D-FURS)[1-2]。國內(nèi)多中心應(yīng)用結(jié)果顯示D-FURS術(shù)中視野清晰，操作靈活，達(dá)到與可重復(fù)輸尿管軟鏡類似的治療效果[3-5]。本研究回顧性分析我院2020年7月-2021年5月，引進(jìn)“斑馬(Zebra ScopeTM)”“普森”D-FURS治療腎下盞結(jié)石45例，探討其在腎下盞結(jié)石處理過程中的可操控性，并總結(jié)使用經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

回顧性分析2020年7月-2021年5月在解放軍第942醫(yī)院行D-FURS(“斑馬”“普森”)聯(lián)合鈥激光碎石清石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的45例患者的臨床資料，其中男性27例，女性18例，左側(cè)29例，右側(cè)16例；結(jié)石平均直徑1.3(1.0～2.4)cm,平均年齡49(19～71)歲；11例術(shù)前預(yù)置輸尿管內(nèi)支架管，所有患者均經(jīng)泌尿系彩超及泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影(computed tomography urography，CTU)確診。術(shù)前均行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，3例陽性(2例大腸埃希菌，1例真菌感染)，經(jīng)抗感染治療再次培養(yǎng)陰性后行手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲、X線和泌尿系CTU檢查確診最大徑≤2.5 cm的單側(cè)腎下盞結(jié)石；②術(shù)前泌尿系感染已經(jīng)控制；③肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)合并泌尿系畸形，如腎盂輸尿管連接處梗阻、輸尿管明顯狹窄等；②腎盞憩室結(jié)石；③合并腎功能不全、免疫功能低下者；④妊娠或哺乳期；⑤心肺功能嚴(yán)重異?；驘o法耐受全身麻醉的患者。

所有病例均由同一術(shù)者完成，使用D-FURS聯(lián)合鈥激光碎石清石術(shù)，總體手術(shù)成功率91.1%(41/45)，剔除11例術(shù)前置管患者，手術(shù)成功率88.2%(30/34)；4例輸尿管相對(duì)狹窄置管后擇期碎石成功(置管時(shí)間4～12周不等，置管時(shí)間依據(jù)輸尿管硬鏡探查情況及個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)制定)，1例術(shù)中一次性電子軟鏡損壞更換重復(fù)使用軟鏡手術(shù)成功；手術(shù)時(shí)間平均37.6(42.91±11.47)min,術(shù)后住院時(shí)間平均2.8(4.05±1.12)d。術(shù)后4周結(jié)石清除率87.8%(36/41)；術(shù)后所有病例均出現(xiàn)輕度血尿；發(fā)熱患者占比11.1%(5/45)，其中低熱4例(<38.5 ℃)，未處理恢復(fù)，1例高熱(39.7 ℃)，術(shù)后尿培養(yǎng)提示真菌感染，經(jīng)抗真菌后治愈。無輸尿管撕裂、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

逆行輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery，RIRS)聯(lián)合鈥激光及取石網(wǎng)籃等工具處理腎下極≤2.5 cm的結(jié)石，術(shù)后恢復(fù)快、清石率高、并發(fā)癥少，較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)優(yōu)勢(shì)明顯，被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。但RIRS治療腎下盞結(jié)石時(shí)因結(jié)石位置、腎盂輸尿管夾角、腎盞發(fā)育異常等多重因素易造成鏡體損壞[7]?？芍貜?fù)使用的輸尿管軟鏡，因購買價(jià)格昂貴，治療腎下盞結(jié)石時(shí)易損壞，術(shù)后難保養(yǎng)、維修價(jià)格高等缺點(diǎn)，術(shù)者權(quán)衡利弊及出于對(duì)輸尿管軟鏡損壞后維修成本的考慮，可能放棄手術(shù)，導(dǎo)致腎下盞結(jié)石清石率降低或手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)升高。D-FURS因其為一次性使用，無需后續(xù)的維護(hù)、保養(yǎng)，并避免了因可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡消毒不規(guī)范而導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，在處理腎下盞結(jié)石，特別是復(fù)雜性結(jié)石時(shí)可大膽使用，優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于復(fù)雜性腎下盞結(jié)石，術(shù)中巧用取石網(wǎng)籃位移結(jié)石至腎臟中盞或上盞可提高碎石、清石效率。部分腎臟盞頸狹窄者，可行盞頸切開提高手術(shù)成功率。

本組結(jié)果顯示，采用D-FURS治療腎下盞結(jié)石碎石成功率達(dá)到91.1%。4例手術(shù)失敗患者輸尿管狹窄明顯，常規(guī)輸尿管鏡(F8/8.9)探查輸尿管進(jìn)鏡困難，換用Wolf輸尿管鏡(F6.5)進(jìn)鏡仍困難，為避免發(fā)生輸尿管損傷、撕裂、撕脫等，置管后行擇期手術(shù)治療。對(duì)于輸尿管明顯狹窄者或節(jié)段性狹窄伴黏膜蒼白者，建議置管時(shí)間延長至8～12周，可在提高手術(shù)成功率的基礎(chǔ)上明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后排石癥狀，提高術(shù)后清石率。本組術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率(stone free rates，SFR)達(dá)到87.8%。

D-FURS還具備以下優(yōu)點(diǎn)：①D-FURS在集合系統(tǒng)內(nèi)可靠的彎曲能力、良好的操控性，提高了手術(shù)成功率；D-FURS彎曲度損失較小而不考慮損壞風(fēng)險(xiǎn)，增加腎下盞可及性，提高SFR[8]。②纖細(xì)且質(zhì)地較硬的鏡體在不過多占用操作通道大小的情況下，手術(shù)視野清晰，提高手術(shù)成功率；Zebra ScopeTM鏡體較奧林巴斯的URFVTM更細(xì)(F8.7vs.F9.9)，因此在使用相同直徑的輸尿管輸送鞘時(shí)，可使腎盂內(nèi)沖洗液快速流出而保證視野清晰。③D-FURS的使用給了醫(yī)生大膽嘗試的空間，極限彎曲下更易達(dá)到腎下盞從而提高清石率，且不必考慮重復(fù)使用輸尿管鏡損壞而帶來的維修成本。當(dāng)然，一次性輸尿管軟鏡使用目前也存在一定的局限性。①由于使用的D-FURS在我國尚無具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此未能詳細(xì)地分析兩種輸尿管軟鏡在手術(shù)經(jīng)濟(jì)效益上的優(yōu)劣。②由于一次性輸尿管軟鏡屬于耗材，在增加耗占比的同時(shí)也增加了患者及醫(yī)保支出成本。③本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)于手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及術(shù)后效果，暫未追蹤及評(píng)估。兩種D-FURS(“斑馬”“普森”)，均具備視野清晰，操作簡便、可靠等功能。但“斑馬鏡”售價(jià)相對(duì)較高(12 800～13 800元)?！捌丈R”價(jià)格相對(duì)較低(6 000～7 000元)，但電子輸尿管鏡內(nèi)置芯片，使用總時(shí)長限制4 h以內(nèi)，超過時(shí)限自動(dòng)報(bào)廢。當(dāng)然對(duì)于單次使用時(shí)間足夠，除外費(fèi)用兩者在使用過程中無明顯區(qū)別。

綜上所述，D-FURS相比可重復(fù)使用輸尿管軟鏡同樣具備使用安全、可靠、視野清晰和高效碎石等特點(diǎn)。同時(shí)，因其為一次性使用，無需后續(xù)的維護(hù)，在消毒、保存方面可省去大量的人力物力；也減少了因輸尿管軟鏡消毒不規(guī)范而導(dǎo)致的損壞及交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在處理腎下盞結(jié)石及相對(duì)復(fù)雜位置的腎結(jié)石時(shí)可大膽使用，推薦臨床應(yīng)用。