肺部超聲在心力衰竭患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀和進(jìn)展

孟 超，林玉潔，賈建峰，王海龍，解立豪，馬小娜

（邢臺(tái)市第九醫(yī)院超聲科 河北 邢臺(tái) 055250）

隨著當(dāng)前人們生活水平及習(xí)慣的改變，引發(fā)或誘發(fā)心血管疾病的因素越來(lái)越多，且極為廣泛，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率也隨之發(fā)生增加。為降低心血管疾病所帶來(lái)的影響，相關(guān)治療技術(shù)水平在不斷提高，力求將心血管疾病致死率降低最低[1]。對(duì)于這些患有心血管疾病的患者而言，其在發(fā)病期間或預(yù)后出現(xiàn)心力衰竭問(wèn)題，也就導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[2]。由此可見(jiàn)對(duì)心力衰竭患者實(shí)施早期預(yù)防、病情管理十分重要[3]。肺部超聲作為一種近幾年臨床應(yīng)用率較高的一種無(wú)創(chuàng)超聲影像技術(shù)，其在心力衰竭中的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越突出，能夠?yàn)樾牧λソ呋颊叩脑\斷和治療提供諸多思路和依據(jù)，以此實(shí)現(xiàn)改變心力衰竭臨床不良結(jié)局的目的。

1 心力衰竭的概念

心力衰竭（heart failure，HF）是心血管內(nèi)科一種較為常見(jiàn)的疾病，在臨床中也被稱之為充血性心力衰竭，或簡(jiǎn)稱為心衰[4]。該疾病的出現(xiàn)主要是各種因素所致心臟泵血功能受損，導(dǎo)致心排血量難以滿足人體周身組織基本代謝需求，據(jù)此而形成的一種綜合征[5]。

據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，引發(fā)心力衰竭的基本因素有心肌病變、心臟負(fù)荷過(guò)重，以及心室前負(fù)荷不足等，同時(shí)還有諸多因素會(huì)誘發(fā)心力衰竭，比如感染、心律失常、治療不當(dāng)、原心臟病變加重或出現(xiàn)其他并發(fā)癥等。對(duì)于患有心力衰竭的患者而言，其在發(fā)病期間的主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)受限、體液潴留等，會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至可能危及患者生命安全[7]。

2 肺部超聲的回顧

在張丹[8]所撰寫(xiě)《肺超聲檢查的應(yīng)用與進(jìn)展》中提及，Lichtenstein等研究人員于1994年發(fā)現(xiàn)彗星尾征（B線）的結(jié)構(gòu)性關(guān)聯(lián)，也就是肺間質(zhì)和肺泡水腫的胸膜F小葉間隔增厚，這一發(fā)現(xiàn)促使超聲在肺間質(zhì)綜合征中的診斷價(jià)值于1997年正式被確定，并開(kāi)始真正被臨床所采納。

Jambrik等[9]研究人員在2004年通過(guò)對(duì)胸部X線評(píng)估血管外肺水與肺部超聲測(cè)得的B線數(shù)目進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)二者之間的相關(guān)性。該項(xiàng)研究成果又一次推動(dòng)了肺部超聲在臨床診斷中的應(yīng)用進(jìn)程，使其肺水B線成為心衰患者肺水腫半定量指標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

在上述研究基礎(chǔ)上，2015年，吳文等[10]人曾對(duì)目前肺部超聲診斷心源性呼吸困難的策略、應(yīng)用情況以及展望進(jìn)行綜述，詳細(xì)講述了肺部超聲的“彗尾征”，得出肺部超聲在床旁使用中能夠快速、準(zhǔn)確地診斷出心源性呼吸困難，以及判斷病情的嚴(yán)重程度，為本次綜述的進(jìn)行提供了諸多參考。

3 肺部超聲的工作原理

在對(duì)正常充滿氣體的肺部組織實(shí)施超聲檢查的過(guò)程中，因?yàn)槁暿膫鞑?huì)受到氣體的全面阻礙，所以會(huì)導(dǎo)致所檢測(cè)物只是胸膜。在把傳感器放置到患者的胸壁位置時(shí)，就會(huì)使得聲波于壁層和臟層胸膜間進(jìn)行反復(fù)運(yùn)動(dòng)，也就會(huì)形成強(qiáng)回聲的水平線，影像學(xué)中將該種偽像命名為A線，屬于正常偽像[11]。同時(shí)，當(dāng)肺部組織發(fā)生病變時(shí)，就會(huì)形成不同的超聲偽象，主要是因?yàn)椴∽儾煌?，?液比例也會(huì)有所差異，進(jìn)而由它們之間的高聲阻抗差所致[12]。

由此得出，在各類肺部疾病診斷和治療中采用肺部超聲，主要是對(duì)偽像原理的充分利用。在出現(xiàn)肺水腫的時(shí)候，患者小葉間隔內(nèi)會(huì)充滿液體，這時(shí)就會(huì)與肺泡內(nèi)的氣體形成高聲阻的氣-液界面，在聲波不斷反復(fù)之間就會(huì)形成一種激光束樣的高回聲帶，并垂直向屏幕底部無(wú)衰減的延伸，這種現(xiàn)象就是彗尾征，其在臨床中也可稱為B線[13-14]。

4 肺部超聲在心力衰竭患者中的應(yīng)用

肺部超聲在心力衰竭中的應(yīng)用較為廣泛，可用于鑒別診斷中、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估中、類型鑒別中，以及臨床治療管理中，可以說(shuō)全面貫穿于心力衰竭的診斷、治療全過(guò)程[15]。

對(duì)于心力衰竭患者而言，其在病發(fā)期間會(huì)出現(xiàn)不同程度、類型的癥狀表現(xiàn)，其中以呼吸困難最為典型。但是，該種癥狀的出現(xiàn)并不是心力衰竭患者的特有，還有很多心肺、腦等相關(guān)疾病會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，因此對(duì)心力衰竭與其他疾病的鑒別十分重要，而肺部超聲就能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)該疾病與其他疾病的有效鑒別。肺部超聲在心力衰竭及其他疾病之間的鑒別上具有無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，能夠及時(shí)診斷出肺水腫狀況，受到眾多臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可，并已被研究證實(shí)其確鑒別心力衰竭疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值[16]。在2012年，針對(duì)肺部超聲在臨床中的應(yīng)用問(wèn)題，國(guó)際肺部超聲研討會(huì)上眾多專家經(jīng)共同研討、協(xié)商后達(dá)成共識(shí)，對(duì)肺部超聲的檢查流程進(jìn)行的明確規(guī)范，并對(duì)該種檢查方式在危重患者管理中的使用意義再度肯定[17]。除了上述業(yè)內(nèi)專業(yè)人士的共同認(rèn)證外，在2015年，歐洲心臟學(xué)會(huì)（The European Society of Cardiology，ESC）在其所發(fā)布的《急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理指南》中也對(duì)心臟超聲的臨床價(jià)值再度肯定[18]，提出針對(duì)一些疑似急性心力衰竭的患者，除了對(duì)其進(jìn)行常規(guī)生命體征評(píng)估等處理外，也可采用床旁胸部超聲檢查技術(shù)，以此判斷患者是否存在肺間質(zhì)水腫的問(wèn)題。經(jīng)由上述分析可以發(fā)現(xiàn)，肺部超聲這項(xiàng)技術(shù)在心力衰竭相關(guān)疾病中的應(yīng)用已經(jīng)得到業(yè)內(nèi)專業(yè)認(rèn)識(shí)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的權(quán)威認(rèn)證，并且已經(jīng)成為臨床上用于診斷心力衰竭相關(guān)疾病與其他疾病的關(guān)鍵方式之一。

在進(jìn)行肺水腫評(píng)估的過(guò)程中，主要是對(duì)血管外肺水量的評(píng)估，以此判斷患者心力衰竭的嚴(yán)重程度。通常情況下，一個(gè)正常成年人血管外的肺水量在3～7 mL/kg之間，一旦其檢測(cè)量超過(guò)10 mL/kg，則需要著重考慮是否為肺水腫癥狀。經(jīng)不懈研究，上文所提及的Jambrik[9]等在上述實(shí)驗(yàn)中首次提出了“肺彗星分?jǐn)?shù)（B線的量化指標(biāo)）”，即采用肺部超聲檢查技術(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、快速的血管外肺水評(píng)估，“肺彗星分?jǐn)?shù)”在5～14之間為輕度，在15～29之間為中度，超過(guò)30為重度。該項(xiàng)研究取得良好成效。

在前人的指導(dǎo)下，后續(xù)越來(lái)越多的業(yè)內(nèi)人士對(duì)肺部超聲與心力衰竭的關(guān)系進(jìn)行了更深入的探索。2018年，徐崢嶸[19]等研究人員曾對(duì)肺部超聲即時(shí)超聲（point-ofcare ultrasound,POCUS）方案監(jiān)測(cè)肺水腫的可行性評(píng)價(jià)展開(kāi)相應(yīng)研究。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心衰患者的N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）出院時(shí)水平明顯低于入院時(shí)，且B線也相應(yīng)降低，相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，COX回歸模型風(fēng)險(xiǎn)分析得出，ULCsT3是充血性心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，Kaplan-Meier分析表明，出院時(shí)ULCsT3≥10條組患者6個(gè)月內(nèi)累積生存率相較超過(guò)10 條更低。由此可見(jiàn)，肺超聲POCUS方案能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)肺水腫的有效監(jiān)測(cè)，并且對(duì)出院時(shí)的心力衰竭患者實(shí)施肺部超聲可通過(guò)B線有效預(yù)測(cè)心衰住院患者短期心衰再住院或全因死亡發(fā)生。

5 肺部超聲的應(yīng)用進(jìn)展

針對(duì)肺部超聲技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，主要以肺水B線為主，而其仍為半定量研究，也就表明其極易受到分區(qū)方法、檢查醫(yī)師、被檢查者自身機(jī)體特征、病情變化等因素影響，上述因素的不同就可能導(dǎo)致檢查結(jié)果準(zhǔn)確性改變，簡(jiǎn)而言之也就是肺部超聲還存在一定的局限性。為此，要想促使肺部超聲能夠更高地應(yīng)用于臨床診斷、治療中，就需要對(duì)其進(jìn)行不但探究，需要將其與其他檢查進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，以此為臨床診斷、治療提供更多、更準(zhǔn)確的依據(jù)。

呂秀章等[20]曾就“心肺聯(lián)合超聲臨床應(yīng)用：回顧與展望”進(jìn)行綜述。通過(guò)對(duì)心肺聯(lián)合超聲的臨床研究回顧、常見(jiàn)征象，以及臨床應(yīng)用等進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，二者的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值十分強(qiáng)大，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)科，是臨床醫(yī)師不可或缺的“眼睛”，在降低致死率方面的優(yōu)勢(shì)極為突出。

6 結(jié)束語(yǔ)

綜上可知，肺部超聲在臨床中具有積極的應(yīng)用價(jià)值，不僅因其可床旁操作、靈活方便，同時(shí)還因其無(wú)輻射性，不會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生影響，尤其是一些重癥、孕婦、嬰幼兒等特殊群體中，具有諸多優(yōu)勢(shì)。將其應(yīng)用于心力衰竭患者診斷、治療中，臨床醫(yī)生可通過(guò)肺水B線動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合“彗尾征”、半定量等指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)該類患者的早期預(yù)警，有效監(jiān)測(cè)該類患者的病情變化，以此為臨床治療提供更加準(zhǔn)確、有力的依據(jù)，進(jìn)而提高診斷、治療有效性。最后，隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，以及相關(guān)工作人員對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷提高，該種超聲技術(shù)結(jié)合心臟超聲等技術(shù)應(yīng)用，將為臨床診斷、治療提供更加全面、細(xì)致的依據(jù)，進(jìn)而使得心力衰竭等疾病的醫(yī)療服務(wù)更加精準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)。