胡 濤，汪唯一，周平平

（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 浙江 杭州 310002）

唾液腺核素顯像能很好地顯示唾液腺的位置、形態(tài)、大小和功能，是一種直觀而簡便的檢查方法，并具有無創(chuàng)傷、無痛苦等特點(diǎn)，隨著核素顯像技術(shù)的不斷改進(jìn)，唾液腺顯像的應(yīng)用越來越廣。在進(jìn)行唾液腺顯像的過程中患者體位移動(dòng)或者技術(shù)人員在操作過程中失誤都會(huì)對圖像質(zhì)量造成影響[1]。因此對影響唾液腺顯像的主要因素再分析有利于我們更有針對性地采取精準(zhǔn)措施來保證檢查質(zhì)量，更好地服務(wù)于患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年7月于浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院行唾液腺顯像檢查的789例患者的圖像，設(shè)為對照組，針對圖像不合格的影響因素提出改進(jìn)措施；對此后2019年8月—2021年7月行唾液腺檢查的493例患者的圖像不合格的影響因素再分析，設(shè)為觀察組。對照組中男140例，女649例，年齡15～86歲，平均（53.4±14.2） 歲；經(jīng)臨床首診癥狀表現(xiàn)口干眼干340例，發(fā)熱134例，肝功能異常102例，肺間質(zhì)性病變110例，關(guān)節(jié)疼痛55例，其他48例。觀察組中男108例，女385例，年齡19～89歲，平均（52.6±15.6）歲；經(jīng)臨床首診癥狀表現(xiàn)口干眼干213例，發(fā)熱80例，肝功能異常68例，肺間質(zhì)性病變70例，關(guān)節(jié)疼痛36例，其他26例。所有患者性別比、年齡范圍等一般資料相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均完成唾液腺核素檢查，且具有完整的臨床資料數(shù)據(jù)；②所有患者精神正常、智力清晰且能配合檢查；③本次研究所有患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法堅(jiān)持檢查，自行要求終止檢查或臨床資料數(shù)據(jù)不完善者；②精神異常無自主行為能力者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用GE Infinia GP3單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)掃描儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器。顯像劑99mTcO4-由中國原子能科學(xué)研究院原子高科股份有限公司提供。采集時(shí)患者取仰臥于檢查床，肘靜脈“彈丸式”注射（5x37MBq），前位采集15 s/幀，時(shí)間30 min，采集矩陣64×64，放大倍數(shù)為1.6，能峰140 keV，注射藥物前測量注射器內(nèi)99mTcO4-放射性計(jì)數(shù)率，檢查完成后測量注射點(diǎn)及空注射器放射性殘留計(jì)數(shù)率。

1.2.2 質(zhì)量評判標(biāo)準(zhǔn) 顯像劑具有規(guī)定的放化純、體積和合適的放射性計(jì)數(shù)。檢查結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者頭部移動(dòng)、注射部位放射性藥物殘留、設(shè)備故障、口服維生素C的時(shí)間提前或延后、技術(shù)操作失誤等因素存在，計(jì)入不合格圖像，反之則為合格圖像。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過對雙側(cè)腮腺和頜下腺的感興趣區(qū)的勾畫進(jìn)行數(shù)值分析，結(jié)合患者臨床診斷及血液生化指標(biāo)，對圖像后處理存在質(zhì)量問題同樣計(jì)入不合格圖像，反之則為合格圖像。

1.2.3 分組方法與統(tǒng)計(jì) 觀察組：根據(jù)對照組統(tǒng)計(jì)出的主要影響因素進(jìn)一步完善流程，進(jìn)行全方面的質(zhì)量控制，改進(jìn)方案如下：①患者體位因素方面，檢查時(shí)增加頭托，將患者頭部置于頭托之中，防止患者檢查中頭部移動(dòng)；②口服維生素C的時(shí)間，操作臺配備計(jì)時(shí)器來提醒當(dāng)班技師，以防止錯(cuò)過酸刺激最佳時(shí)間；③藥物注射方面，在血管較差的病人身上放置留置針，防止皮下滲漏；④圖像后處理時(shí)雙人核對，避免圖像感興趣區(qū)勾畫錯(cuò)誤；⑤機(jī)器定期檢測，做好應(yīng)急預(yù)案。對觀察組患者按照新的規(guī)范要求檢查，重新統(tǒng)計(jì)圖像不合格病例數(shù)及各個(gè)因素導(dǎo)致圖像不合格病例數(shù)占總病人數(shù)的比例。對照組：按照以往無頭托、無留置針、無計(jì)時(shí)器提醒等常規(guī)方式進(jìn)行采集，統(tǒng)計(jì)圖像不合格病例數(shù)及各個(gè)因素導(dǎo)致圖像不合格病例數(shù)占總病人數(shù)的比例。

1.3 觀察指標(biāo)

患者在檢查過程中是否體位移動(dòng)，注射顯像劑時(shí)是否皮下滲漏，口服維生素C的時(shí)間是否準(zhǔn)時(shí)，圖像后處理是否準(zhǔn)確，設(shè)備是否正常運(yùn)行等因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像不合格數(shù)分布比較

對照組789例唾液腺顯像檢查中，不符合圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)65例，不合格比率為8.24%（65/789）；觀察組493例檢查中，不符合圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)16例，不合格比率為3.25%（16/493），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圖像不合格圖像數(shù)分布比較[n（%）]

2.2 引起圖像不合格的主要影響因素對照組與觀察組比較

導(dǎo)致兩組圖像不合格的主要影響因素見表2。觀察組患者體位因素占比1.01%顯著低于對照組的4.94%（P＜0.05）；兩組注射技術(shù)、酸刺激時(shí)間、采集處理、設(shè)備因素占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 導(dǎo)致兩組圖像不合格的主要影響因素比較[n（%）]

3 討論

唾液腺核素顯像已經(jīng)用于協(xié)助診斷干燥綜合征和觀察頭頸部腫瘤放化療后腮腺功能的變化[2]。干燥綜合征在臨床上主要表現(xiàn)為口干、眼干，是一種自身免疫性疾病，該病在唾液腺顯像的主要特點(diǎn)是腮腺和頜下腺顯影欠清晰或不顯影。唾液腺顯像還可顯示唾液腺的輪廓圖像，對腺體區(qū)域的腫塊具有定位作用，可以確定腫塊是位于腺體內(nèi)還是腺體外。同時(shí)還可以用于唾液腺的炎性診斷，急性唾液腺炎攝取99mTcO4-增高，排泌速度減慢，病變區(qū)顯像劑濃集；而慢性炎癥區(qū)表現(xiàn)顯像劑稀疏，動(dòng)態(tài)顯像時(shí)顯示唾液腺功能減低，攝取高峰時(shí)間延緩。唾液腺核素顯像在評估鼻咽癌及口咽癌放療后唾液腺的損傷或恢復(fù)程度也有一定的價(jià)值，隨著放療劑量的增加，唾液腺功能明顯下降，以唾液腺攝锝率和泌锝率下降明顯為表現(xiàn)?；熍c放療聯(lián)合應(yīng)用能加重輻射對唾液腺的損害，唾液腺顯像能預(yù)測放化療后特征性口干癥的程度。動(dòng)態(tài)顯像定量分析法可以準(zhǔn)確地評價(jià)唾液腺形態(tài)和功能，是鼻咽癌患者放療后檢測唾液腺功能受損程度的一種無創(chuàng)、敏感和實(shí)用的方法[3]。

唾液腺顯像是經(jīng)肘靜脈“彈丸”式注射放射性99mTcO4-顯像劑即刻用SPECT設(shè)備連續(xù)采集系列影像，動(dòng)態(tài)觀察顯像劑在腮腺和頜下腺攝取、濃集、排泄的動(dòng)態(tài)過程，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件處理后可得到唾液腺和頜下腺的濃聚功能、泌锝功能和泌锝時(shí)間。但是唾液腺顯像時(shí)間較長，整個(gè)檢查過程醫(yī)生、技術(shù)和護(hù)理都要參與其中，影響檢查結(jié)果的因素繁雜，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)圖像質(zhì)量問題，影響臨床診斷。因此對整個(gè)檢查過程進(jìn)行影響因素分析和改進(jìn)，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。本次研究首先回顧性全面分析對照組唾液腺顯像圖像不合格的影響因素，對此后觀察組患者采取針對性措施，并不斷改進(jìn)和完善檢查的流程，再次對唾液腺圖像不合格的原因進(jìn)行分析，觀察這些影響因素的變化。

患者在檢查過程中體位移動(dòng)已成為影響檢查質(zhì)量的主要因素，通過工作總結(jié)得出患者移動(dòng)的主要原因是唾液腺核素顯像時(shí)間長，患者病情較重或本身疾病的原因難以堅(jiān)持；有些患者年齡較大或者較小，不能有效控制自己的行為；再者頭部本身不是規(guī)則的形狀，沒有合適的頭托支撐，長時(shí)間保持頭部姿勢不變，需要較強(qiáng)的自控力，難免會(huì)有不自主的輕微移動(dòng)；部分患者對各種檢查的恐懼心理、空間幽閉癥等原因，在檢查過程中受環(huán)境影響體位發(fā)生移動(dòng)。在改進(jìn)措施中增加了頭托，將病人頭部放入頭托中，借助外力能有效地避免了多數(shù)患者頭部各種原因引起的體位移動(dòng)[4]，使用頭托后患者體位移動(dòng)因素導(dǎo)致的圖像質(zhì)量不合格占比已明顯下降，從改進(jìn)前的4.94%降為了1.01%。有研究發(fā)現(xiàn)20 min唾液腺動(dòng)態(tài)顯像同樣可反映唾液腺受損情況，對于不能長時(shí)保持同一體位的年齡偏大患者來說20 min顯像法省時(shí)可行，定性與定量相結(jié)合的診斷價(jià)值同樣較高，符合臨床和患者需要，與30 min顯像法有良好的互補(bǔ)性，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[5]，但是此研究針對的是干燥綜合征的患者，對用于唾液腺的炎性診斷以及受損的情況檢測是否可行尚未明確。

唾液腺顯像檢查前要全面評估患者的臨床基本信息,并制定出一套針對性強(qiáng)、時(shí)效性高的護(hù)理配合方案。因患者對核醫(yī)學(xué)科的環(huán)境、核素藥物的不了解，極易產(chǎn)生焦慮、恐慌的心理狀態(tài)，所以在檢查過程中要認(rèn)真觀察患者的心理變化，臨床工作人員應(yīng)及時(shí)給予對應(yīng)的心理疏導(dǎo)及相關(guān)疾病知識的宣教及檢查注意事項(xiàng)。檢查過程中對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和護(hù)理，可以有效減少患者的焦慮[6]，從而讓患者更有效地配合檢查。唾液腺檢查顯像劑的注射滲漏和“彈丸”質(zhì)量對檢查質(zhì)量的影響也較為常見，科室配備基本素質(zhì)好、熟練程度高的專業(yè)人員，盡可能采用直接注射法，直接注射法形成的“彈丸”質(zhì)量最好[7]，萬一顯像劑注射滲漏對圖像質(zhì)量造成影響，嚴(yán)重時(shí)必須改日重新進(jìn)行檢查，不但影響了工作效率，同時(shí)增加了患者的輻射劑量，因此針對靜脈條件較差的患者必要時(shí)采用留置針來提高注射成功率。

勾畫感興趣區(qū)的范圍對時(shí)間-放射性曲線、濃聚功能、泌锝功能及泌锝時(shí)間結(jié)果影響較大，勾畫過大或過小均會(huì)影響上述結(jié)果。處理圖像時(shí)由雙人共同判定，避免主觀誤差造成影響。腺體圖像清晰時(shí)緊貼腺體外側(cè)緣勾畫，腺體圖像欠清或模糊時(shí)調(diào)整對比度后再進(jìn)行勾畫，必要時(shí)可以增加唾液腺斷層融合顯像來提高診斷率[8]。對唾液腺圖像進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)隱藏在圖像中的額外信息，讓疾病的診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]，從而支持個(gè)性化的臨床決策,使病人的治療有更多的選擇[10]。

唾液腺檢查方法一般都是沿用傳統(tǒng)的規(guī)范流程，采集時(shí)間一般都是30 min甚至更長，而且采集效率低增加了患者的等候時(shí)間，不利于提高設(shè)備利用率，這無形中也降低了患者的就診滿意度。有研究探討過唾液腺檢查時(shí)間從原來傳統(tǒng)的30 min改進(jìn)優(yōu)化為15 min[11]。30 min法和15 min法在特異度以及準(zhǔn)確率上是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，15 min法能顯著減少患者圖像采集時(shí)間，提高檢查準(zhǔn)確率，圖像質(zhì)量也有了提高，但是這個(gè)研究存在不足無法令同一患者進(jìn)行兩次兩種方法的檢測，也無法進(jìn)行大量的正常人樣本采集，這也給我們提高圖像質(zhì)量留下了進(jìn)一步探索的空間。

SPECT/CT顯像系統(tǒng)性能質(zhì)量控制是核醫(yī)學(xué)影像工作的重要組成部分，也是保障唾液腺顯像圖像質(zhì)量的一部分[12]。設(shè)備系統(tǒng)性能下降將使圖像質(zhì)量變差，直接影響診斷結(jié)果。對于儀器的正常使用必須要進(jìn)行日常的維護(hù)，每天檢查前全面打掃房間衛(wèi)生，保持室內(nèi)環(huán)境的清潔。在對設(shè)備進(jìn)行擦拭時(shí)，要觀察螺絲是否有松動(dòng)，準(zhǔn)直器是否有劃傷或污染，是否有水、油等滲漏。機(jī)器探頭內(nèi)的光電倍增管和碘化鈉晶體對溫度和濕度要求都是比較嚴(yán)格的，機(jī)房要配備溫度計(jì)和濕度計(jì)不間斷地監(jiān)測室內(nèi)溫度和濕度的變化，注意機(jī)房的溫度和濕度避免其突然變化引起晶體潮解。安裝斷電保護(hù)器，使設(shè)備長期處于開機(jī)狀態(tài)，避免突然斷電或通電對儀器的沖擊，也可降低突然斷電導(dǎo)致患者重做的概率。

綜上，唾液腺顯像靈敏度高，整個(gè)檢查過程涉及的環(huán)節(jié)和影響因素較多，建立嚴(yán)格的操作規(guī)范和正確的工作流程是我們確保圖像質(zhì)量的前提。