張樂，高艷，李江艷，胡朗

陜西省人民醫(yī)院功能檢查科，西安 710068

卵圓孔未閉（PFO）是一種常見的先天性房間隔異常，是3歲以后原發(fā)房間隔與繼發(fā)房間隔未完全融合而遺留在左右心房之間的異常通道，在成年人中發(fā)病率約25%［1］。靜脈系統(tǒng)的空氣、脂肪等栓子及炎性物質可通過PFO直接進入動脈系統(tǒng)，引起偏頭痛、缺血性卒中、心肌梗死等嚴重事件［2］，因此PFO逐漸被臨床醫(yī)師重視。目前臨床應用最廣泛的PFO篩查手段為對比增強經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影（c-TCD），其靈敏度高、無創(chuàng)且操作簡單［3］。c-TCD通過監(jiān)測患者靜息狀態(tài)及Valsalva動作時大腦動脈血流情況以篩查PFO，其中Valsalva動作標準與否對PFO的檢出率影響較大。因此，優(yōu)化Valsalva動作的執(zhí)行臨床意義重大。本研究團隊對以往的Valsalva吹氣裝置進行簡單改良，用于PFO的c-TCD篩查效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年6月—7月陜西省人民醫(yī)院收治的疑似PFO接受c-TCD檢查的患者300例，男137例、女163例，年齡（44±17）歲。納入標準：符合c-TCD檢查適應證，包括偏頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、眩暈、一過性暈厥、不明原因卒中等。排除顳窗透窗不良者，血管穿刺困難者，不能夠配合完成Valsalva動作者，靜息狀態(tài)下c-TCD檢查為Ⅲ級分流者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查（批號20210103）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法所有患者均先完成靜息狀態(tài)c-TCD，隨機采用傳統(tǒng)Valsalva動作和自制改良Valsalva裝置先后完成c-TCD，兩種方法間隔10 min。每次操作均由兩名固定的TCD操作醫(yī)師完成。傳統(tǒng)Valsalva動作：使用北京悅琦創(chuàng)通科技有限公司超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（TCD-2000S），使用M模式，監(jiān)測一側大腦中動脈（MCA）；患者取仰臥位，穿刺肘靜脈留置靜脈通路，取兩支10 mL注射器，一支抽取9 mL生理鹽水、另一支抽取1 mL空氣和1 mL患者血液，通過三通閥連接，將生理鹽水、空氣、患者血液充分混勻（即激活生理鹽水）后快速推注，監(jiān)測靜息狀態(tài)時20 s內MCA的微氣泡數(shù)量［4］；制備激活生理鹽水，快速推注5 s后，囑患者做Valsalva動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，監(jiān)測并記錄20 s內微氣泡數(shù)量；以收縮期流速先下降（降低30 cm/s）后上升評價Valsalva動作的執(zhí)行效力，Valsalva動作需持續(xù)10 s。應用自制改良簡易Valsalva吹氣裝置：采用“魚躍牌”表式血壓計表頭及橡膠管，連接1 mL注射器前端至空筒1 cm處并拔出針芯桿做為吹嘴（圖1A），將其掛于TCD顯示屏左側，壓力計表頭面向患者（圖1B）；制備激活生理鹽水，快速推注5 s后，囑患者將1 mL針管尾端放入口中并盡力吹氣，要求壓力計控制在40 mmHg且Vs降低30 cm/s持續(xù)10 s，監(jiān)測并記錄20 s內MCA的微氣泡數(shù)量。監(jiān)測到1個及以上微氣泡信號即診斷PFO，并根據(jù)微氣泡數(shù)量進行分級，0為陰性、1～10個為Ⅰ級分流、11～25個為Ⅱ級分流、＞25個為Ⅲ級分流［5］。

圖1 自制改良簡易Valsalva吹氣裝置

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用McNemar檢驗比較兩種方法對PFO的檢出率，采用Bowker檢驗比較兩種方法對PFO分流程度的診斷效能［6］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法c-TCD檢查對PFO的檢出率比較所有患者均完成傳統(tǒng)Valsalva動作與自制改良簡易Valsalva吹氣裝置檢查，檢查過程中未見明顯不良反應。采用傳統(tǒng)Valsalva動作檢出PFO 171例、檢出率為57%，采用自制改良簡易Valsalva吹氣裝置檢出PFO 194例、檢出率為65%。與傳統(tǒng)Valsalva動作相比，使用自制改良簡易Valsalva吹氣裝置對PFO的檢出率增高（P＜0.01）。

2.2 兩種方法c-TCD檢查對PFO分流程度的診斷效能比較傳統(tǒng)Valsalva動作與自制改良簡易Valsalva吹氣裝置c-TCD檢查分別檢出Ⅲ級分流68例（22.6%）、94例（31.3%），Ⅱ級分流分別為77例（25.7%）、75例（25.0%），Ⅰ級分流分別為26例（8.7%）、25例（8.3%），陰性分別為129例（43.0%）、106例（35.3%）。見表1。兩種方法對208例患者診斷結果一致的包括61例Ⅲ級分流、61例Ⅱ級分流、5例Ⅰ級分流和103例陰性；診斷結果不一致主要集中在自制改良簡易Valsalva吹氣裝置檢出為高級分流而傳統(tǒng)Valsalva動作檢出為低級分流，其中自制改良簡易Valsalva吹氣裝置檢出為Ⅲ級分流而傳統(tǒng)Valsalva動作檢出為Ⅰ級分流17例和陰性4例，自制改良簡易Valsalva吹氣裝置檢出為Ⅱ級分流而傳統(tǒng)Valsalva動作檢出為Ⅰ級分流2例和陰性6例。Bowker檢驗結果顯示，自制改良簡易Valsalva吹氣裝置對分流程度尤其是Ⅱ～Ⅲ級分流的診斷效能高于傳統(tǒng)Valsalva動作（P＜0.01）。

3 討論

當左右心房、心室或體肺循環(huán)之間存在潛在異常通道，右心系統(tǒng)壓力大于左心系統(tǒng)時，血流經(jīng)異常通道出現(xiàn)右向左分流。正常人群中約25%存在右向左分流。PFO是引起右向左分流最常見的疾?。?］。PFO包括靜息狀態(tài)下即存在的固有型分流及增加胸腔壓力后出現(xiàn)的潛在型分流［8］。1991年，Teague和Sharma首次提出c-TCD檢查可用于診斷右向左分流［9］。學者們進一步研究認為，c-TCD有望替代經(jīng)食管超聲心動圖成為診斷右向左分流新的“金標準”［10-11］。目前，c-TCD以其高靈敏度、安全易操作、無創(chuàng)等優(yōu)點被廣泛應用于右向左分流的篩查［11-12］。先前研究表明，約40%的右向左分流為潛在型［13］，因此檢查中加用增加胸腔壓力動作是提高檢出率的重要措施。

國內外關于c-TCD操作流程有諸多共識［14-15］，但仍未制訂統(tǒng)一標準。c-TCD中最常用的增加胸腔壓力措施為囑患者做Valsalva動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，以收縮期流速先下降后上升評價此動作的有效力，但此種方法患者難以配合，效力難以量化，難以達到快速評估，且實施困難。因此，有學者對Valsalva動作進行了改良［16-17］。改良Valsalva動作是患者對壓力計吹氣，將壓力控制在40 mmHg并持續(xù)10 s以上。本研究在以往改良Valsalva裝置的基礎上進一步改造，自制了簡易裝置，并對其檢查效能進行分析。在300例臨床表現(xiàn)為偏頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、眩暈、一過性暈厥、不明原因卒中等疑似PFO的患者中，自制簡易裝置篩查出PFO陽性194例（65%），而傳統(tǒng)Valsalva動作篩查出PFO陽性171例（57%），提示使用自制改良簡易Valsalva吹氣裝置可提高PFO的檢出率。在PFO分流程度診斷方面，兩種方法對92例患者的診斷結果不一致，主要集中在自制改良簡易Valsalva吹氣裝置對分流程度尤其是Ⅱ～Ⅲ級分流的檢出率高于傳統(tǒng)Valsalva動作，差異有統(tǒng)計學意義。目前認為，有癥狀的PFO伴有Ⅱ級以上右向左分流臨床意義更大，需介入封堵或藥物治療［18-19］，而本研究中自制改良簡易Valsalva吹氣裝置對PFOⅡ～Ⅲ級分流的檢出率較傳統(tǒng)Valsalva動作提高，故在PFO的篩查中自制改良簡易Valsalva吹氣裝置更值得推廣應用。自制改良簡易Valsalva吹氣裝置能夠提高PFO檢出率且更準確地評估分流程度，分析原因如下：①使用表式壓力計搭配吹氣裝置，表式壓力計安裝時將表盤對向患者，其盤面為數(shù)字刻度，操作者和患者均可直接觀察到壓力，更易完成有效的Valsalva動作，且表式壓力計較彈性式盤狀壓力計取材更方便、價格低廉，較“U”型壓力計和普通水銀壓力計更安全，不會有因力氣過大使水銀柱破裂或未關閉閥門導致水銀回吸至口腔的風險［20］。②1、5、10、20、50 mL等注射器前端乳頭直徑均為2 mm，血壓計橡膠管管徑為5 mm，故注射器前端乳頭均無法與橡膠管完全密閉連接，患者吹氣時難以操作且存在漏氣現(xiàn)象，影響Valsalva動作。改良裝置選用的1 mL注射器空筒管徑為5 mm，經(jīng)乳頭連接至注射器前端空筒處恰與軟橡膠管契合，可緊密連接形成完整吹氣通道，為有效完成Valsalva動作提供保障；此外，1 mL注射器管徑更小，患者吹氣時阻力更大，將壓力控制在40 mmHg時需更加用力，更易引起胸腔壓力增加，更加高效地完成標準Valsalva動作；另1 mL注射器較50 mL注射器價格更低廉，可減少檢查成本。③本研究使用壓力計吹氣裝置配合觀測大腦中動脈血流速度，可避免因“假性Valsalva動作”（咽腭部閉合維持高壓力而非胸腔內壓力升高）導致PFO檢出率降低。

綜上所述，自制改良Valsalva吹氣裝置價格低廉，取材方便，安裝及操作簡單，配合觀測MCA血流速度能顯著提高PFO尤其是高級分流的檢出率。因此，使用自制改良Valsalva吹氣裝置可作為c-TCD篩查PFO操作過程中傳統(tǒng)Valsalva動作的代替方案，尤其適用于無法配合Valsalva動作且高度懷疑右向左分流的患者。