苗 旺，王 睿，張 楠

現(xiàn)階段植入起搏器是治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導阻滯的有效方法，傳統(tǒng)的右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)會加速心室重構(gòu)、損傷心功能，導致心房顫動及心力衰竭發(fā)生比例增加[1-2]。右心室中位間隔部起搏效果稍好，但仍屬非生理性起搏[3]。面對上述問題，適應(yīng)性更好的、更符合生理性的起搏模式一直是心臟電生理工作者追求的方向。2000年，Deshmukh等[4]首次在臨床開展希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)，起搏器輸出的電刺激通過奪獲希氏束或希氏束旁心室組織，經(jīng)生理性傳導途徑下傳，保證心室正常的電激動順序和機械同步性，是最符合生理性的心臟起搏模式。

1 希浦系統(tǒng)起搏解剖基礎(chǔ)

希氏束是生理性起搏的最理想部位[5]，其主干纖維縱向分離[6]，是希氏束遠端起搏可以恢復正常傳導的解剖學基礎(chǔ)。希氏束分支分出左束支，向下直接延續(xù)為右束支，左束支向下分叉成前束和后束，它們在整個心室腔內(nèi)形成一個復雜的心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò)，即浦肯野纖維網(wǎng)[6-7]。

2 希氏束起搏

2.1 希氏束起搏的臨床效果 希氏束起搏適用于以下病人：①雙心室起搏(BVP)左心室導線植入失敗病人；②心臟再同步化治療(CRT)后無應(yīng)答病人；③房室結(jié)消融術(shù)加起搏器治療病人；④慢性心房顫動伴心力衰竭，需要高比例心室起搏(>40%)的病人[8-9]。希氏束起搏對于改善心功能及預后有重要意義，尤其是起搏比例較高、射血分數(shù)減低的病人，然而，希氏束起搏存在起搏閾值較高等問題。Vijayaraman等[10]報道了75例希氏束起搏與98例右心室起搏的臨床效果，經(jīng)過5年隨訪顯示，與右心室起搏組相比，希氏束起搏組左心室射血分數(shù)顯著提升，QRS時限顯著縮短，死亡或心力衰竭再住院的風險及起搏致心肌病的發(fā)生率顯著降低；起搏參數(shù)方面，與希氏束起搏組相比，右心室起搏組閾值較高，二者間的長期穩(wěn)定性無明顯區(qū)別。Abdelrahman等[11]的研究納入765例病人，將其分為希氏束起搏組(332例)和右心室起搏組(433例)。植入時希氏束起搏組較右心室起搏組QRS時限較短，提示更好的心室同步性，但希氏束起搏組較右心室起搏組閾值較高，感知和導線阻抗較低；在心室起搏比例>20%的病人中，希氏束起搏組死亡率、心力衰竭發(fā)生率或升級到雙心室起搏的比例明顯低于右心室起搏組，而在心室起搏比例<20%的病人中，兩組差異無統(tǒng)計學意義。Sharma等[12]的研究納入了75例希氏束起搏病人和98例右心室起搏，兩組植入時間相似，希氏束起搏組起搏閾值高于右心室起搏組，阻抗低于右心室起搏組，隨訪2年起搏參數(shù)保持穩(wěn)定，在心室起搏比例>40%的病人中，希氏束起搏組的心力衰竭住院率比右心室起搏組顯著降低。Vernooy等[13]的研究納入45例希氏束消融加右心室起搏的病人，經(jīng)過7年隨訪顯示，長期右心室起搏增加左心房、左心室內(nèi)徑，增加二尖瓣反流，降低左心室射血分數(shù)，尤其是對于左心室舒張末期內(nèi)徑<50 mm病人。Huang等[14]進行了42例房室結(jié)消融加希氏束起搏，隨訪時間20個月，左心室舒張末期內(nèi)徑從(55.8±8.1)mm下降至(51.0±5.1)mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，左室射血分數(shù)從(44.9±14.6)%上升至(60.0±8.1)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，使用利尿劑治療心力衰竭的病人較治療前顯著減少，起搏閾值升高，但差異無統(tǒng)計學意義，提示希氏束起搏在高比例起搏應(yīng)用中更具優(yōu)勢。在另1項試驗中，Huang等[15]證實了希氏束起搏對左束支傳導阻滯病人的有效性，納入的74例病人中，72例糾正了左束支傳導阻滯(97.3%)，56例(75.7%)閾值可接受植入永久性希氏束起搏，經(jīng)過37個月的隨訪，結(jié)果顯示，病人左心室射血分數(shù)及心功能明顯改善，起搏閾值基本保持穩(wěn)定。

2.2 希氏束起搏的優(yōu)勢及局限性 希氏束起搏能夠產(chǎn)生正常時限的QRS波，而QRS波的時限是心力衰竭、死亡的獨立預測因子[16]，希氏束起搏可以防止傳統(tǒng)起搏引起的心室收縮不同步，降低死亡風險及心力衰竭再住院率[17-18]。但希氏束起搏仍存在以下局限性：①由于解剖特點，希氏束電位不易標測，起搏操作困難。②起搏閾值較高，脈沖發(fā)生器電量消耗增加，起搏器壽命縮短，感知偏低，易出現(xiàn)心房交叉感知；隨著植入時間延長，局部組織的纖維化會導致閾值升高，甚至失奪獲，這對于起搏依賴的病人十分危險。③對于非希氏束近端阻滯、心肌病變造成的室內(nèi)彌漫性傳導障礙或隨著病變進展，阻滯位點超過電極導線植入位點的病人，希氏束起搏不能保證完全充分的起搏，是否植入右心室備用電極仍存在爭議[17-21]。

3 左束支起搏

3.1 左束支起搏的臨床效果 2017年，Huang等[22]首次報道了左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，起搏奪獲位于希氏束下方的左束支區(qū)域，電刺激經(jīng)過左心室心內(nèi)膜下浦肯野纖維網(wǎng)傳導，保證較好的心室電-機械同步性。此外，這項新技術(shù)較希氏束起搏植入成功率更高，起搏參數(shù)更穩(wěn)定，對雙心室起搏或希氏束起搏植入失敗或心臟再同步化治療無反應(yīng)病人，也是一個合理的選擇[23-24]。蔡彬妮等[25]探討了36例因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行左束支起搏病人的電學參數(shù)，隨訪1年，結(jié)果顯示導線閾值、感知以及阻抗參數(shù)均穩(wěn)定，并且心肌收縮電-機械同步性良好。Hou等[26]比較了不同起搏模式，評價其起搏參數(shù)的差異，其中，希氏束起搏組29例、左束支起搏組59例、右心室起搏組19例，結(jié)果顯示，左束支起搏組較希氏束起搏組起搏閾值更低，感知更高。Li等[19]的研究納入了87例病人，其中59例行左束支起搏，另28例行右心室起搏，植入3個月隨訪顯示，左束支起搏組QRS波較右心室起搏組縮窄，起搏閾值較低，未觀察到閾值升高或失奪獲。Vijayaraman等[27]對100例滿足起搏器植入適應(yīng)證病人行左束支起搏，93例(93%)成功，植入時起搏QRS時限為(136±17)ms，左心室激活峰值時間為(75±16)ms，起搏閾值為(0.6±0.4)V/0.5 ms，R波振幅為(10±6)mV，隨訪3個月仍保持穩(wěn)定。Li等[28]在一項小樣本量的研究中證實了左束支起搏在房室傳導阻滯病人中的有效性。

3.2 左束支起搏的優(yōu)勢及局限性 左束支起搏的臨床獲益與希氏束起搏相似，而可行性與安全性則類似于右心室起搏，這是近年來左束支起搏在臨床工作中迅速開展的重要原因。相比于希氏束起搏，左束支起搏有如下優(yōu)勢：①左束支區(qū)域范圍大、易定位、易操作；②左束支區(qū)域纖維包裹少，電極導線周圍包繞豐富的心肌組織，保證了較低的閾值和較高的感知，遠期電極導線及電學參數(shù)穩(wěn)定性好，不易脫位；③對于阻滯部位位于希氏束以下的病人，左束支起搏可以越過阻滯部位，保證有效起搏[23-24]。作為一項新技術(shù)，左束支起搏同樣存在問題：①左束支起搏目前還沒有統(tǒng)一的定義，而且在左束支起搏期間完全性右束支傳導阻滯的形態(tài)許多是不典型的；②過深的電極導線植入可能損傷右束支、冠狀動脈等，增加室間隔血腫、穿孔的風險，并且遠期電極導線拔除將面臨更大挑戰(zhàn)；③左束支起搏心肌收縮導致的電極導線磨損、斷裂等長期安全性和有效性都有待進一步研究[24，27，29-30]。

4 小 結(jié)

希浦系統(tǒng)起搏沿生理傳導系統(tǒng)下傳，保持了正常的電-機械同步性，在改善病人心功能、提升生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用?；诋斍暗闹踩爰夹g(shù)與工具，左束支起搏相對希氏束起搏不僅增加了手術(shù)成功率、而且避免了希氏束起搏的相關(guān)局限性。未來，隨著研究結(jié)果不斷報道，左束支起搏的臨床安全及有效性有望進一步證實，迎來更加廣泛的應(yīng)用前景。當然，隨著植入技術(shù)的不斷完善和植入工具的不斷改進，逐步克服當前希氏束起搏的局限性之后，因其解剖優(yōu)勢，希氏束起搏仍是生理性起搏的最佳方案，這都需要器械的改進與前瞻性、多中心的長期臨床研究來進一步驗證。