張艾霞，楊 潔，張 倩，楊傳華

楊傳華教授系世界中醫(yī)聯(lián)合會高血壓專業(yè)委員會會長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會心血管專業(yè)委員會會長，山東省泰山學(xué)者，山東省中醫(yī)藥大學(xué)高血壓研究所首任所長，山東省中醫(yī)院知名專家，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士、博士研究生導(dǎo)師，師從全國著名中醫(yī)周次清教授，擅長心血管疾病的中西醫(yī)治療。

炙甘草湯最早載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，具有滋陰益氣，溫陽通脈的功效。唐代孫思邈在《千金翼方》記載：“治虛勞不足，汗出而悶。脈結(jié)，心悸，行動如常，不出百日，危機者十一日方死”，將此方用來治療虛勞。王燾在《外臺秘要》中記載：“治肺痿涎唾多，心中慍慍液液者”。清代唐容川在《血證論》中用以治療各種出血性疾患，并指出此為補血大劑，謂之為“真補血第一方”。炙甘草與生地黃二者在方中用量最大，具有滋陰養(yǎng)血、溫陽通脈的功效，為君藥。配伍人參、大棗益心氣，補脾氣，以資氣血生化之源；阿膠、麥冬、麻子仁滋心陰、養(yǎng)心血、充血脈，共為臣藥。佐以桂枝、生姜辛行溫通心陽，使諸滋膩之品得姜桂則滋而不膩。研究表明，炙甘草湯不僅可以治療心律失常類疾病，還可以治療低血壓、冠心病、病毒性心肌炎、消化道出血、過敏等多種疾病[1]。楊傳華教授應(yīng)用炙甘草湯治療氣陰不足所致的低血壓，療效顯著。中醫(yī)學(xué)中無“低血壓”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于 “虛勞”“眩暈”“心悸”等疾病的范疇，臨床以倦怠乏力、頭暈頭痛、失眠健忘、心慌汗出、脈虛弱、苔薄白等為主要臨床表現(xiàn)。目前世界衛(wèi)生組織對低血壓的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但比較公認(rèn)的是成年人上肢動脈血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨著我國人口老齡化程度的進展，低血壓病人逐漸增多，在我國低血壓患病率為1.9%，男性與女性人群患病率分別為1.1%和2.6%[2]。低血壓常繼發(fā)于其他疾病發(fā)展過程中，如心力衰竭合并低血壓，在老年高血壓病人中也常合并低血壓，且血壓等級越高，合并低血壓的發(fā)生率越高[3]。其臨床表現(xiàn)有時不明顯，往往不易受到病人重視，但在老年人中因低血壓出現(xiàn)頭暈、昏厥摔傷等意外事件的病人不在少數(shù)。彭崇俊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，夜間低血壓導(dǎo)致多臟器灌注不足是心腦血管意外的主要原因，故將低血壓的發(fā)生發(fā)展及治療闡述如下。

1 低血壓的西醫(yī)認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血壓是由心臟收縮力、血容量以及外周血管阻力三者共同決定，是指體循環(huán)動脈壓力低于正常的狀態(tài)[5]。其發(fā)生機制尚不確定，主要包括家族遺傳、營養(yǎng)缺乏、心排血量低、周圍血管阻力低[6]。將低血壓分為急性低血壓和慢性低血壓，又將慢性低血壓概括為體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓以及繼發(fā)性低血壓3類。治療時多用葡萄糖、三磷酸腺苷、復(fù)方氨基酸注射液等治療，但維持時間較短，適合緩解急性癥狀，長期使用療效不佳[7]。故臨床多通過增強鍛煉、合理搭配飲食、改變生活方式等干預(yù)手段來調(diào)節(jié)病人血壓。

2 低血壓的中醫(yī)認(rèn)識

2.1 低血壓的病因病機 低血壓多由體虛勞倦，久病傷正，感受外邪等原因所致。病機特點以虛為主，《景岳全書》指出：“眩暈一證，虛者居八九，而兼痰者，不過十中伊爾耳”。王璇[8]統(tǒng)計得出低血壓的證候主要包括：氣虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、心脾陽虛、脾虛氣陷、血虛、腎精虧虛、脾虛痰阻等，多以虛證為主。李洪崢等[9]認(rèn)為虛勞內(nèi)傷為所有眩暈病證的發(fā)病基礎(chǔ)，多見于年老體虛之人，心氣不足，陰血虧虛，脈道無以充盈而發(fā)為本病。其病位主要在心，與脾、腎密切相關(guān)。

2.2 從心、脾、腎論述低血壓的發(fā)生機制 心主血脈，包括心主一身之血和心主一身之脈，血壓的維持依靠血液充盈脈道[10]?！端貑枴っ}要精微論》：“夫脈者，血之府也”，李中梓注解指出：“營行脈中故為血府，然行是血者，是氣為之司也”?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸靶闹魃碇}” 。心氣具有推動血液在脈道中運行的功能，心主血脈是通過心氣的推動作用得以實現(xiàn)，當(dāng)心氣不足不能推動血液運行或當(dāng)心血不足不能充盈于脈道都可出現(xiàn)血液不能循于周身，從而導(dǎo)致血虛諸證。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血的化生有賴于脾運化水谷精微的功能，營氣與津液二者構(gòu)成血液，都需要脾胃所運化的水谷精微。《靈樞·營衛(wèi)生會說》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”，闡明了脾胃化生的水谷精微是為營衛(wèi)氣血化生的物質(zhì)基礎(chǔ)[11]。又《脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”?？梢娎铌秸J(rèn)為脾胃是元氣之源，元氣又是人生之本。故脾氣不足，無力將飲食水谷轉(zhuǎn)變?yōu)榫⑽镔|(zhì)輸送于全身，抑或脾陽不足，濕從中生，運化無力都可致氣血生化無源，氣血虧虛則脈道枯竭，而發(fā)為低血壓?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，靜之處也”，認(rèn)為精是先天之本的起源[12]。腎為先天之本，腎藏精主骨生髓，腦為隋海，故腎精不足導(dǎo)致髓海失養(yǎng)，會出現(xiàn)眩暈乏力等癥狀。腎陽為人體一身之陽氣的根本，腎陽充盛則五臟安，腎陽溫煦周身脈道，保證氣血運行[13]。腎陽不足則脾陽不運，不能運化飲食則精微物質(zhì)化生不足，腎陽不足則心陽無力推動血行，皆可導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

2.3 基于心、脾、腎論治低血壓 對于低血壓的治療，應(yīng)以補益為原則，注重補益心之氣血陰陽，補益中焦脾胃，以及固護腎氣。楊東明等[14]研究認(rèn)為，采用生脈散聯(lián)合西藥治療低血壓較單純使用西藥治療氣陰兩虛療效更佳，補氣得使氣旺血行，補陰則使脈道充盈，血壓得以維持。徐威等[15]對經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后合并低血壓的60例病人進行研究，結(jié)果顯示使用炙甘草湯可以明顯改善病人癥狀，通過陰陽雙補使病人氣血恢復(fù)正常，鼓動于脈中維持正常血壓。候丕華采用自擬升陽舉陷湯治療氣陰兩虛兼有血瘀的低血壓病人收效較好，該方在生脈散的基礎(chǔ)上加用川芎、丹皮等藥物活血化瘀[16]。鄧曉瑋等[17]對90例病人進行研究，證明補中益氣湯治療慢性低血壓療效明顯，通過補益中焦脾胃之氣，升提中氣來達到升高血壓的作用。張曉明等[18]對30例低血壓病人進行研究發(fā)現(xiàn)，通過補益中焦脾胃，使氣血生化有源，可以為正常的血壓值提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。蔡少杭[19]通過調(diào)理中焦脾胃來治療低蛋白血癥，取得了較好的療效。陳新軍[20]給予實驗組健脾補腎升壓湯，與口服高鈉高糖飲食的對照組相比，對低血壓有良好的治療作用。通過脾腎同治，先后天并補的方式來達到升高血壓的目標(biāo)。陳洪干使用左歸丸治療屬于心腎兩虛的低血壓病人，能明顯改善病人癥狀，取得較好的療效[21]。綜上所述，在治療低血壓時應(yīng)當(dāng)注重對心、脾、腎的治療作用。

2.4 基于血脈理論治療低血壓 血是由津液和營氣組成，流動于脈管中，具有濡潤周身的功能。脈最早見于《黃帝內(nèi)金》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的含義為血脈，即血管。并將脈歸分為奇恒之腑，血脈是運行氣血的通道，涵蓋周身氣血經(jīng)絡(luò)的整體系統(tǒng)，與五臟密切相關(guān)，具有濡養(yǎng)臟腑組織、維持人體精神思維的作用[22]。當(dāng)血液生成不足或損傷太過導(dǎo)致血虛，或者血液運行不暢而形成瘀血，都可影響脈道的功能。近代學(xué)者提出血脈病的理論，血脈病包括多種血管疾病在內(nèi)的內(nèi)科雜病。人體生理狀態(tài)下在陽氣的推動作用下形成血壓，是運行于經(jīng)脈中的血液對經(jīng)脈的充盈現(xiàn)象[23]。故能夠影響氣血生成運行的臟腑均可影響血壓的形成，五臟是為一個整體，不可單一來看，治療時當(dāng)辨證論治，心氣不足時血運無力當(dāng)補益心氣；脾之氣血陰陽虧虛，氣血生化無源，則脈道空虛，治療時該當(dāng)注重補益后天之脾胃；“肺者，氣之本”，主司人體上下表里之氣，肺氣不足不僅影響呼吸功能，尚可影響氣血津液的運行，故肺氣不足時當(dāng)通過補益肺氣使人體氣血流通；肝主疏泄人體氣機，且具有藏血的功能，若肝氣失于調(diào)達故使氣血失于疏泄，治療時該當(dāng)疏利肝之氣機，使氣運血行；腎為髓海，腎精不足則會出現(xiàn)一系列低血壓的癥狀，治療當(dāng)注重補腎益精。

3 楊傳華教授應(yīng)用炙甘草湯治療低血壓及辨證論治

楊傳華教授治療低血壓屬氣陰虧虛的病人，擅長用炙甘草湯加減治療，在滋陰補血、溫陽化氣的同時佐以行氣活血之品，方中人參、桂枝、大棗、生姜益氣溫陽，生地黃、麥冬、阿膠、麻子仁養(yǎng)陰生津，可用于心慌汗出、氣短乏力之人，楊傳華教授分析老年病人在氣血虧虛的同時往往伴有血瘀，故加用陳皮、川芎、青皮、丹參、丹皮等理氣活血之品使血行而不留瘀。治療以補虛為主，調(diào)氣、活血為輔。兼有心神虧虛者加用夜交藤、遠志、酸棗仁等養(yǎng)心安神；脾胃虧虛者常加用白術(shù)、云苓、薏苡仁等健脾養(yǎng)胃；腎氣虧虛者加用牛膝、杜仲、桑寄生等溫補腎陽；肺陰不足者常加百合、山藥等藥物滋養(yǎng)肺陰，肝氣郁結(jié)者常加用郁金、柴胡、白芍共奏疏肝理氣之功。

4 典型病例

病人，女，36歲，初診日期：2020年9月20日，病人1個月前因外感，自服發(fā)汗藥物后出現(xiàn)乏力頭暈，心慌氣短，站立時頭暈明顯，無力行走，惡風(fēng)寒，失眠，夜間睡眠不足3 h，病人平素血壓低，維持在80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，刻下血壓75/40 mmHg，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。處方：炙甘草6 g，生地黃12 g，麥冬12 g，五味子6 g，白芍12 g，黨參30 g，升麻6 g，仙鶴草15 g，黃連9 g，炒酸棗仁 30 g，生牡蠣30 g，生姜3片，大棗8枚。7劑，水煎服，每日1劑。

按：此病人服用7劑藥后身體恢復(fù)如常，1周后就醫(yī)自訴癥狀全無，身體康健。楊傳華教授對此病人記憶深刻，病人由家人攙扶就診，面色蒼白，身軟無力，自訴求醫(yī)多地，服用美托洛爾、穩(wěn)心顆粒等多種藥物，病情不見好轉(zhuǎn)，一日卻比一日煎熬。楊傳華教授言此病人平素血壓低，體弱加之外感誤汗，傷及衛(wèi)氣，血汗同源，所致氣血虧虛不能濡養(yǎng)周身，故表現(xiàn)以全身乏力，面色蒼白，氣虛固攝無力而汗出，汗出過多傷及心血，心臟代償做功心率加快故表現(xiàn)為心慌，血不養(yǎng)神則出現(xiàn)夜不能寐。楊傳華教授選用炙甘草湯加五味子、升麻增強滋陰生脈之力，仙鶴草益氣，炒酸棗仁、黃連、生牡蠣寧心安神，全方共奏滋陰益氣，補養(yǎng)心神之功，只有心氣充盛，血脈充盈，才使脈道有力。楊傳華教授認(rèn)為低血壓的發(fā)生與人之氣血陰津不足密切相關(guān)，從血脈理論來看，氣的流通使血液流注。

5 小 結(jié)

許多低血壓病人并無明顯癥狀，未進行臨床干預(yù)治療，這類病人隨著年齡的增長，往往會出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等表現(xiàn)。楊教授認(rèn)為平素體質(zhì)虛弱、勞欲過度、血壓低于正常值的病人應(yīng)該進行治療，從而避免隨著年齡的增長而繼發(fā)的一系列其他心血管疾病，并改善低血壓人群的生活質(zhì)量，治療時應(yīng)以補虛為主，在血脈理論的指導(dǎo)下，通過益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽配合理氣活血的方法使病人氣血充盛、脈道通利，應(yīng)用生脈散加減具有明顯的療效。