崔 紅，劉海英，李松偉

蟲類藥應(yīng)用的記載可以追溯至先秦時期，《大戴禮記》中言：“禽為羽蟲，獸為毛蟲，魚為鱗蟲，龜為甲蟲，人為倮蟲?！卑垂艜r說法，人們以五大蟲類，囊括所有物種，“蟲”字，可以作為動物的總稱。所以，廣義的“蟲類藥”概念指有藥用價值的動物體及產(chǎn)物、加工品等，而古今臨床中所稱的“蟲類藥”主要取其狹義概念，指昆蟲類、環(huán)節(jié)類動物及小型爬行動物等[1]。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：蟲類藥“靈動迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪?！鼻迥┨迫荽ā侗静輪柎稹分性疲骸耙云鋭游镏拘阅苄?、且具攻性。”蟲類藥為血肉之品、有情之物，以其獨特的生物活性有別于草木金石類中藥；且其中有效成分以蛋白質(zhì)類為主、與人體組成接近，較之易于吸收利用，故效專峻猛、靈動效捷。蟲類藥善走竄通達(dá)、搜風(fēng)通絡(luò)，久病遷延入絡(luò)者，唯蟲類藥可深入病所、以祛痼疾。本研究從藥物分類、臨床應(yīng)用及安全性方面綜述近年來蟲類藥應(yīng)用于腦病的研究進(jìn)展。

1 分 類

自古記述蟲類藥的著作中有多種分類法。最早論述蟲類藥的《五十二病方》與之后的《傷寒論》《金匱要略》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典中主要以成方對癥的形式記載蟲類藥；藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中以性、效分為上、中、下三品；明代李時珍《本草綱目》中收錄蟲類藥461種，以蟲、禽、介、鱗、人五部法分類；別樣分類有王炳新等[2]提出類比道家天、地、水三界，以輕浮、通達(dá)、沉潛藥性分為天部、地部、水部的三分法。目前中醫(yī)臨床中主流的分類法為國醫(yī)大師朱良春以主治功效分類，歸納為14大類[1]。

1.1 破堅攻積類 以穿山甲、斑蝥、守宮、蟾蜍等為代表，性辛能散結(jié)、咸可軟堅，或借燥烈之氣攻毒蝕瘡，清代張志聰《本草崇原》中提及：“蓋稟金水之化而為毒蟲，故主散惡毒，消惡瘡，攻死肌，破石癃，乃以毒而攻毒也?！?/p>

1.2 活血祛瘀類 以水蛭、虻蟲、土鱉蟲、蠐螬、鼠婦、五靈脂等為代表，本類藥功效以破血逐瘀為主，善破瘀結(jié)痼疾。吳鞠通言：“以食血之蟲，走絡(luò)中氣血，無微不至、無堅不破?！鼻宕齑蟠弧渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》中指出：“性遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯?！?/p>

1.3 行氣和血類 本類藥物臨床應(yīng)用較少，國醫(yī)大師何任常以九香蟲、刺猬皮相須為用，攻補(bǔ)兼施，主治肝胃氣痛[3]。《本草用法研究》言：“壯脾腎之元陽，理胸膈之凝滯，氣血雙宣?！蹦壳芭R床中多用于胃潰瘍癌前病變及消化道腫瘤的治療[4-5]。

1.4 宣風(fēng)泄熱類 以蟬蛻、僵蠶為代表，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載：蟲類藥“飛者升、走者降”，如名方升降散中即取僵蠶、蟬蛻輕清之性，辛涼解表、透達(dá)郁邪外出。

1.5 搜風(fēng)解毒類 常用藥物有地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》中稱爬行蟲類為蠕動之物，“性走竄，善行而無處不到，故能引諸風(fēng)藥至病所?！惫视兴扬L(fēng)通絡(luò)之效。

1.6 息風(fēng)定驚類 為蟲類藥被廣泛認(rèn)同及應(yīng)用的功效之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云： “諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！绷缪蚪恰⑾?、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等藥物不僅可以涼肝定驚、祛風(fēng)止痙，更有靈動之性[6]，可以引藥入肝經(jīng)，與其他風(fēng)藥相輔相成，專治痙、癇、驚、顫等癥。另有珍珠、珍珠母、牡蠣、石決明等介類，清代喻嘉言《寓意草》中記載：“畜魚千頭之池，必置介類于下?！本褪侨×x介類藥重鎮(zhèn)潛陽安神之效。

1.7 開竅慧腦類 常見藥物有麝香、龍涎香、蟾酥、羚羊角等，諸藥皆入于心經(jīng)。本類藥物或有芳香之味、或有辛散之力，宋代楊士瀛《仁齋直指方論》中記載：“能化陽通腠理、引藥透達(dá)?！笨捎糜陂]證神昏的急救；現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芳香開竅類藥物除本身可通過血腦屏障外，還可以增加血腦屏障的通透性[7]，這或許是麝香等芳香類藥物引經(jīng)作用的藥理學(xué)依據(jù)，本類藥物常以其通關(guān)開竅之效作為引經(jīng)藥使用。

1.8 清熱解毒類 常用藥物有犀角(水牛角)、羚羊角(山羊角)、熊膽(豬膽汁)、牛黃等，各家對于代用品療效說法不一[8-11]；另外因藥源稀缺、法律保護(hù)等問題限制了其臨床應(yīng)用，并促生了偽劣仿制與非法貿(mào)易，而草木類清熱藥覆蓋衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、五臟，動物類清熱藥不必作為臨床首選。

1.9 消癰散腫類 有蛞蝓、田螺、蝸牛等藥物，因其性寒、滑，多用于火、熱、瘀、毒、痰導(dǎo)致的癰腫瘡瘍等疾病的外治法[1]，也可配合浙貝內(nèi)服清熱化痰平喘，如玉蜒丹。

1.10 收斂生肌類 常用藥物有五倍子、海螵蛸、雞內(nèi)金、血余炭等。明代繆希雍《本草經(jīng)疏》中記載：“氣薄味厚，斂也”；唐代陳藏器《本草拾遺》中記載：“而分治內(nèi)外，內(nèi)以入臟、外以治膚，用各不同”。以其酸、澀之物有收斂特性，內(nèi)科、傷科、外科、男女科皆可辨證使用。

1.11 利水消腫類 螻蛄-蟋蟀藥對常用于慢性腎炎、肝硬化腹水后期，其利尿作用可能是通過其中的堿性銨鹽堿化尿液、以滲透性利尿的作用實現(xiàn)的[12]。

1.12 化痰定喘類 常見藥物為蛤殼、海浮石、瓦楞子等，以其化痰、軟堅功效用于老痰黏稠難咯、頑痰積結(jié)之癥瘕痞塊等。但本類藥物作用機(jī)制尚不明確，有研究提示藥物中鋅(Zn)、硒(Se)、砷(As)及小分子有機(jī)質(zhì)含量較高，可能與化痰、軟堅作用有關(guān)[13]。

1.13 補(bǔ)益培本類與壯陽益腎類 阿膠、龜甲、鱉甲、冬蟲夏草、紫河車、鹿茸、海參等藥物因其“血肉有情”之性，其中營養(yǎng)成分易于人體吸收利用，皆屬《本經(jīng)》中上品之類，其滋補(bǔ)之效在民間廣泛流傳與炒作，臨床中作藥用反而較少；張景岳善補(bǔ)陰陽，言“蛤蚧、桑螵蛸：助陽益精，補(bǔ)陽而不傷陰，為陰陽藥也”。

2 臨床應(yīng)用

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》開始，出現(xiàn)了四烏賊骨一蘆茹丸、抵當(dāng)湯、大黃蟅蟲丸、鱉甲煎丸、牽正散、玉蜒丹、龍馬自來丹、五虎追風(fēng)散等大量蟲類藥為基礎(chǔ)的名方，更多醫(yī)家借其攻竄之性，將蟲類作為佐使藥廣泛應(yīng)用在內(nèi)外科、傷科、婦科方中；另有斑蝥灸、全蝎膏、蜈蚣雄黃酒等外治法。近年來各醫(yī)家借用蟲類藥“息風(fēng)止痙，開竅慧腦，逐惡血、散惡毒”等方面的功效，廣泛應(yīng)用于腦血管病、癲癇、頭痛等腦病科疾病。

2.1 腦血管病 缺血性腦卒中或腦出血多有動脈粥樣硬化、糖尿病、血脂異常、血流動力學(xué)異常等病理基礎(chǔ)[14]。近年來病理實驗提示，蟲類藥及其復(fù)方制劑可在降低血脂、抗血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)方面預(yù)防動脈粥樣硬化[15-16]；消渴痼疾傷津耗氣以致瘀阻脈絡(luò)，柴可夫教授以蟲類藥攻補(bǔ)兼施治療糖尿病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[17]；而水蛭、地龍等藥品本身具有的抗凝效果已被廣泛認(rèn)可[18]。對于中風(fēng)病人肝脾腎虧虛、水不涵木的體質(zhì)基礎(chǔ)，臨床常用龍骨、甲類、介類藥物平肝滋陰潛陽。中風(fēng)后遺癥期久病入絡(luò)，須用蟲類搜剔，使血無凝著、氣可宣通[19]，如地龍膠囊(國藥準(zhǔn)字Z19991007)等藥物在臨床中已取得良好療效。所謂“死血痹著，新血不生”，腦出血恢復(fù)期可借蟲類藥通關(guān)開竅之力上通腦絡(luò)、去瘀生新[20]，促進(jìn)血流及腦功能恢復(fù)。

2.2 癲癇 《內(nèi)經(jīng)》中云：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，癇之為病，多因痰盛為本，由風(fēng)、火觸動，神亂為病[21]。定癇丸為癇病風(fēng)痰證的代表方，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床[22]，方中全蝎、僵蠶合天麻引藥入肝經(jīng)而息風(fēng)止痙的作用無可取代；馬融教授[23]認(rèn)為癲癇病機(jī)可簡述為風(fēng)致抽搐、痰致神昏，治療癲癇應(yīng)息風(fēng)與豁痰并舉，在辨證選方的基礎(chǔ)上配合使用全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)；黃燕教授[24]在臨證中針對有痰瘀阻絡(luò)基礎(chǔ)的病人，常運用僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣四味以通達(dá)經(jīng)絡(luò)；現(xiàn)代藥理研究也證實此四味蟲類藥本身具有抗驚厥的作用[25]。劉海英教授在臨床辨證選方中添加開竅類蟲藥與常規(guī)抗癲癇藥物配合，在不增加抗癲癇藥用量的條件下增加藥物在腦組織內(nèi)灌注與通透。

2.3 周圍神經(jīng)病 一項用藥規(guī)律分析的研究顯示，在中醫(yī)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的醫(yī)案中，使用頻次前10位的中藥依次為：川芎、全蝎、白芷、蜈蚣、甘草、白芍、細(xì)辛、僵蠶、當(dāng)歸、天麻[26]?？梢姵Ｓ玫念^面引經(jīng)藥外，蟲類藥占半壁江山。面神經(jīng)麻痹是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一，楊氏牽正散及其現(xiàn)代的變方面癱1號方、面癱2號方[27]均以全蝎、僵蠶為基礎(chǔ)。有專家認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病、重癥肌無力等疾病的運動不靈、麻木疼痛等癥狀多因血絡(luò)瘀阻、絡(luò)氣不通導(dǎo)致，久病則敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，需借蟲類藥搜剔之性方可通達(dá)脈絡(luò)[17，28]。

2.4 癡呆 癡呆病機(jī)有虛實兩端[22]，或有精、氣、血虧損不足，髓海失養(yǎng)；或有氣、火、痰、瘀等實邪內(nèi)阻清竅，腦絡(luò)不榮所致。虛者可用龜板、鹿角、阿膠等藥物填精益髓，如龜鹿二仙膠、七福飲等方；實者需用攻逐之品去瘀生新，尤以水蛭、全蝎、蜈蚣最佳，已有取得良效的報道[29]。

2.5 帕金森病 明代孫一奎《赤水玄珠》中記載：“顫振者，人病手足搖動……風(fēng)之象也。夫老年陰血不足，少水不能制盛火?！笨芍澴C為本虛標(biāo)實之證，肝腎陰虛為本，水不涵木、肝風(fēng)內(nèi)動為標(biāo)。名醫(yī)裘昌林自創(chuàng)名方滋陰息風(fēng)湯[30]中以龜甲滋陰與僵蠶、全蝎熄風(fēng)相配合，標(biāo)本兼治、增效減副。

2.6 腦炎 有研究顯示，犀角地黃湯草藥組與羚角鉤藤湯顆粒組對病毒性腦炎高熱、皮疹、肌張力等癥狀改善優(yōu)于對照組(P<0.05)[31]。名醫(yī)高利[32]認(rèn)為清熱法應(yīng)貫穿病毒性腦炎治療的始終，可用羚羊角配合連翹、竹葉透熱轉(zhuǎn)氣；而在急性期可用安宮牛黃丸開竅醒神。

3 安全性

中醫(yī)臨證重在辨證論治、藥貴中病，如清代徐靈胎所言：“故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也?！蓖瑯樱诒孀C準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上應(yīng)用蟲類藥可以最大限度地利用其“攻性”，并根據(jù)病人的體質(zhì)、病情確定用藥劑量和療程，有效避免毒副作用。這是國醫(yī)大師朱良春臨證七十余載的經(jīng)驗之談[33]。同時國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為通過合理配伍，可以防止蟲藥峻性為害，如用水蛭等破血祛瘀藥時，可配伍黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等補(bǔ)益藥使避免過伐正氣；用蜈蚣等溫燥搜風(fēng)藥時，可配伍生地、麥冬、石斛等滋陰養(yǎng)血藥預(yù)先顧護(hù)陰液；用咸寒之攻堅破積藥時，可配伍桂枝、當(dāng)歸等辛溫養(yǎng)血藥預(yù)先實脾胃；用介殼鱗片藥時，可配伍刺猬皮、木蝴蝶保護(hù)胃黏膜。

因蟲類藥成分主要為異體蛋白，某些特殊體質(zhì)類型的病人可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，或頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、心律失常、發(fā)熱甚至過敏性休克等。首先預(yù)防過敏反應(yīng)，對于未服過蟲類藥的病人，可以用量從小漸增，或?qū)⑺幤费屑?xì)粉裝入膠囊吞服、避免使用提取物針劑；也可以同時在方中配伍徐長卿，起抗過敏的作用[34]。發(fā)生過敏反應(yīng)后應(yīng)立即停藥，按中西醫(yī)結(jié)合的方法治療[35]，給予補(bǔ)液、解痙平喘、抗組胺、激素等對癥處理，并監(jiān)測血壓、血糖等生命體征。

應(yīng)用蟲類藥中毒的主要原因有[36]：①劑量過大，②誤服偽品，③炮制不當(dāng)，④制劑服法不當(dāng)，⑤配伍不當(dāng)。常見癥狀有心血管系統(tǒng)癥狀，如心律失常、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯或異位節(jié)律等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如復(fù)視、構(gòu)音障礙、口唇及肢端麻木感、雙下肢癱瘓及二便困難等；消化道癥狀，如腹部絞痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血等。常用蟲類藥的其他特征表現(xiàn)有[37]：蝎毒有呼吸抑制作用，中毒量約為20 g(散劑)；蜈蚣毒主要為溶血作用，大劑量時有心肌麻痹及呼吸抑制作用，中毒劑量約為15 g；地龍毒性較小，主要為溶血作用，中毒量約為60 g；水蛭素易導(dǎo)致凝血功能障礙，中毒量約為15 g；斑蝥素對人體黏膜、消化道刺激性極強(qiáng)，易引發(fā)黏膜炎癥反應(yīng)、壞死及腎毒性，中毒量約為0.6 g[38]。對于此類刺激性較大的藥物，古人制作丸散劑型，或用米面糊丸服用，現(xiàn)代人多將藥品研細(xì)作散劑或裝入膠囊中吞服方便嚴(yán)控用量及減輕消化道反應(yīng)。

向愈病程中出現(xiàn)的排病反應(yīng)需與藥物中毒相鑒別：排病反應(yīng)指藥物中毒后，病人正氣來復(fù)、與邪氣抗?fàn)帲w內(nèi)蓄積的病邪松解、或通過諸竅排出的反應(yīng)。張仲景《傷寒論》中云：“服藥已，微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解。”如抵擋丸服后“晬時當(dāng)下血”。排病反應(yīng)[34]可表現(xiàn)為流涕、咳痰、嘔吐、嘔血、發(fā)熱、戰(zhàn)汗、腹瀉、便血等癥狀，但排病反應(yīng)過后病人病情減輕，自覺身輕體泰，可以與典型的中毒表現(xiàn)相鑒別。曾有專家提及長期大量服用蟲類藥易導(dǎo)致低鉀[39]。

重視炮制：嚴(yán)格的炮制處理可起到減毒增效的作用，如斑蝥處理時需剪除頭、足、翅，并用糯米拔毒[40]；而某些藥物的有效成分需炮制后才能生效，如穿山甲中有效成分以環(huán)二肽(二酮哌嗪類)在210～250 ℃環(huán)境下縮合、環(huán)化[41]；而水蛭、地龍等藥物“生者尤良”，因高溫煎煮會破壞其中酶類，需研粉沖服等。

4 小 結(jié)

蟲類藥以其特有的生物活性獨樹一幟，功效覆蓋攻伐、疏解、滋補(bǔ)等各個方面；并有再生周期短、藥源豐富等優(yōu)勢，農(nóng)林業(yè)生產(chǎn)人員對僵蠶、金蟬、水蛭、全蝎、土元等昆蟲有成熟的養(yǎng)殖經(jīng)驗，可以穩(wěn)定生產(chǎn)供給；但也有品質(zhì)良莠不齊等缺點，目前品控問題不僅存在于蟲類藥之間，在常規(guī)種植株草藥、化石類藥物之間同樣不容忽視。也存在某些物種珍稀、受保護(hù)等情況，近年來穿山甲、犀角、羚羊角等藥品因入藥問題備受爭議。蟲類藥因其異體蛋白易出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)，但經(jīng)過特殊煎服法、合理配伍等操作可以減毒增效。神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)血腫吸收是目前技術(shù)難題之一，已有多位專家嘗試用酒大黃、麝香、桃仁、紅花等活血藥物促進(jìn)術(shù)后顱內(nèi)血腫吸收，但僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥的使用案例較少，此外，蟲類藥對于其他的常見病、疑難病、罕見病的臨床治療應(yīng)用有待開發(fā)和探索。