陳 超，沈 磊，王 惠，程雯婕，祁泓睿

（1.上海市浦東新區(qū)唐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201210； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203）

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指雙側(cè)腹直肌從腹白線(xiàn)位置分別向兩側(cè)分離，且分離距離＞2 cm。DRA不僅影響美觀，還可導(dǎo)致產(chǎn)婦腰部和骨盆的穩(wěn)定性下降，引起盆底功能障礙、盆腔臟器脫垂甚至腹壁疝等，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[1]。呼吸康復(fù)訓(xùn)練（respiratory rehabilitation training，RRT）主要用于呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)，通過(guò)深呼吸、縮唇呼氣、吹氣球等訓(xùn)練方法，增加氣道阻力，減輕或防止病變部位的支氣管在呼氣時(shí)過(guò)早塌陷，從而改善呼氣過(guò)程，減少肺內(nèi)殘氣量，以達(dá)到利于排痰及控制肺部感染的目的[2]。近年來(lái)，RRT在非呼吸系統(tǒng)疾病治療康復(fù)中的應(yīng)用日益增多[3]，其對(duì)產(chǎn)后康復(fù)、改善產(chǎn)婦盆底肌功能的作用也逐漸得到認(rèn)可[4-5]。其中，強(qiáng)化核心肌群的RRT，通過(guò)呼吸訓(xùn)練結(jié)合有氧訓(xùn)練、肌力與肌耐力訓(xùn)練等，可使腹部核心肌群得到鍛煉，有助于改善產(chǎn)后DRA婦女腹直肌分離問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)DRA患者進(jìn)行RRT的干預(yù)性研究開(kāi)展較少。本文旨在對(duì)DRA的發(fā)生機(jī)制、強(qiáng)化核心肌群RRT的具體實(shí)施方法等進(jìn)行綜述，以期為育齡期婦女防治產(chǎn)后DRA、提升產(chǎn)后生活質(zhì)量提供參考。

1 DRA概述

1.1 DRA的發(fā)生現(xiàn)狀及機(jī)制孕期，隨著胎兒的發(fā)育，孕婦子宮體積及腹圍逐漸增大，腹部肌肉被過(guò)度拉伸，腹部結(jié)締組織受到的機(jī)械壓力增大、彈性發(fā)生改變[6]，加之孕期激素水平的作用，使得兩側(cè)腹直肌在腹白線(xiàn)位置分別向左右兩側(cè)分開(kāi)，最終導(dǎo)致DRA的發(fā)生[7]。國(guó)內(nèi)有研究[8]顯示，陰道分娩者、首次剖宮產(chǎn)者、剖宮產(chǎn)≥2次產(chǎn)婦的DRA發(fā)生率分別為60.3%、70.8%和90.8%。國(guó)外相關(guān)研究顯示，妊娠后婦女的DRA發(fā)病率也高達(dá)53%[9]?？梢?jiàn)，產(chǎn)后婦女腹直肌分離的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外均處于較高水平。

1.2 DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)既往國(guó)外研究用于測(cè)量和定位DRA的量化標(biāo)準(zhǔn)主要有2種。①Beer定量分類(lèi)法[10]：如腹直肌分離距離在劍突處＞1.5 cm，在臍上3 cm處＞2.2 cm，在臍下2 cm處＞1.6 cm，則將其界定為病理性DRA。②Rath界定法：在Beer定量分類(lèi)法的基礎(chǔ)上增加了測(cè)量對(duì)象的年齡分類(lèi)[7]，針對(duì)年齡＞45歲和＜45歲分別進(jìn)行具體數(shù)值的界定。臨床上對(duì)腹直肌分離距離的測(cè)量方法主要有徒手測(cè)量法（包括手測(cè)法與尺測(cè)法）及腹部超聲法。測(cè)量時(shí)，要求患者取仰臥位，雙膝屈曲90°，腳掌完全平放，保持卷腹運(yùn)動(dòng)姿態(tài)，測(cè)量人員分別在腹直肌的上、中、下3處對(duì)腹直肌間距(in?ter recti distance，IRD)進(jìn)行測(cè)量。使用手測(cè)法時(shí)，以腹直肌間距超過(guò)兩橫指距離認(rèn)為有臨床診斷意義。經(jīng)腹部超聲測(cè)量時(shí)選取淺表探頭，并將儀器設(shè)置為肌骨條件。徒手測(cè)量法在臨床中最為常用，其測(cè)量精確性雖不及超聲，但操作更加簡(jiǎn)潔方便。且有研究[11-12]顯示，此兩種測(cè)量方式的測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯差異。

2 強(qiáng)化核心肌群的RRT改善產(chǎn)后DRA的理論機(jī)制

在不采取任何治療及鍛煉的情況下，產(chǎn)后6周DRA的發(fā)生率可達(dá)50%～60%，產(chǎn)后6個(gè)月可達(dá)到39%～45%[13]。DRA發(fā)生后，自行恢復(fù)的可能性很小，需要通過(guò)康復(fù)鍛煉和治療促進(jìn)腹直肌的收縮，使其逐漸回到原來(lái)的位置[14]。若未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，原本暫時(shí)性的肌肉功能衰弱則會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為永久性的功能衰退[15]?？梢?jiàn)，產(chǎn)后及時(shí)改善DRA，一方面可促進(jìn)產(chǎn)婦改善體態(tài)，另一方面也可預(yù)防盆底功能障礙等繼發(fā)疾病[16]。而強(qiáng)化核心肌群的呼吸康復(fù)訓(xùn)練則可從機(jī)制層面解決DRA的問(wèn)題。

2.1 人體核心理論腹部的內(nèi)核心肌群包括上方的膈肌、下方的盆底肌、后方的多裂肌及前側(cè)方的腹橫肌。這些肌肉相互協(xié)作，共同維持腹內(nèi)壓與軀干的穩(wěn)定[17]。膈肌是人體主要的呼吸肌，大部分空氣需靠膈肌的收縮方可進(jìn)入體內(nèi)。但孕期因受到胎兒的擠壓，孕婦的膈肌無(wú)法充分發(fā)揮作用，導(dǎo)致胸鎖乳突肌、斜角肌、上斜方肌等輔助呼吸肌進(jìn)行代償，進(jìn)而使膈肌的功能在一定程度上發(fā)生退化，腹部核心肌群穩(wěn)定性下降。因此，要恢復(fù)腹部核心肌力穩(wěn)定，首先要強(qiáng)化膈肌。

2.2 人體力學(xué)為了維持孕期身體矢狀面姿勢(shì)的穩(wěn)定，孕婦腰椎前凸角度會(huì)適應(yīng)性增加，腹部呈現(xiàn)“剪刀開(kāi)口”姿勢(shì)，腹橫肌被長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度拉長(zhǎng)，導(dǎo)致其肌力下降[18]。且腹直肌過(guò)度代償而致腹直肌肌肉疲勞，加速了腹白線(xiàn)拉伸分離，直接導(dǎo)致了腹直肌的分離。因此DRA只是表現(xiàn)形式，其原因是腹橫肌核心力量減退。故要緩解或改善DRA，首先要強(qiáng)化腹橫肌，而非單純針對(duì)腹直肌進(jìn)行訓(xùn)練。在進(jìn)行RRT時(shí)，膈肌的上下移動(dòng)幅度高達(dá)5～10 cm，膈肌肌力可得到充分鍛煉。而為了維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定，腹橫肌也會(huì)隨之出現(xiàn)舒張與收縮，繼而達(dá)到既強(qiáng)化膈肌又強(qiáng)化腹橫肌的目的，從而全面激活腹部核心肌群，有效恢復(fù)核心肌力穩(wěn)定，從根本上解決DRA問(wèn)題。

2.3 肌纖維鍛煉肌纖維分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型肌纖維需通過(guò)力量訓(xùn)練來(lái)鍛煉，Ⅱ型肌纖維需通過(guò)耐力訓(xùn)練來(lái)鍛煉。針對(duì)核心肌群進(jìn)行RRT可同時(shí)激活Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維[19]，使DRA得到進(jìn)一步有效控制。

3 強(qiáng)化核心肌群的RRT在產(chǎn)后康復(fù)中的應(yīng)用

強(qiáng)化核心肌群的RRT在具體實(shí)施中需明確的運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容包括：訓(xùn)練目標(biāo)、強(qiáng)度、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間及頻率等；同時(shí)應(yīng)按照患者的身體活動(dòng)水平和訓(xùn)練目的來(lái)設(shè)計(jì)，并循序漸進(jìn)地進(jìn)行調(diào)整，逐漸增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

3.1 訓(xùn)練目標(biāo)制訂運(yùn)動(dòng)處方時(shí)應(yīng)將患者年齡對(duì)應(yīng)的靶心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)。靶心率=（220-年齡）×60%～70%。

3.2 運(yùn)動(dòng)方法及器械選擇強(qiáng)化核心肌群的RRT主要包括肢體靜止?fàn)顟B(tài)下的RRT、抗阻RRT及肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的RRT。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn)，在肢體靜態(tài)下核心肌群得到控制后，方可逐步加大訓(xùn)練強(qiáng)度[20]，進(jìn)而開(kāi)展抗阻RRT，并逐漸進(jìn)階到肢體動(dòng)態(tài)下進(jìn)行RRT。

3.2.1 肢體靜止?fàn)顟B(tài)下的RRT在肢體靜止?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，主要包括以下4種方式。①核心肌群向內(nèi)收緊的RRT：經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼出。吸氣時(shí)，胸腔擴(kuò)張，肋骨向兩側(cè)橫向打開(kāi)，避免腹部向外鼓起，肩部保持下沉放松；呼氣時(shí)，肋骨放松還原靠攏，同時(shí)控制盆底、腹部，使之微微向內(nèi)收縮。②強(qiáng)化膈肌的RRT：鼻吸口呼。吸氣時(shí)，保持胸廓穩(wěn)定，使腹部緩緩?fù)仙?；呼氣時(shí)，腹部慢慢下陷。呼吸過(guò)程中，盡量保持胸腔不動(dòng)、肩頸放松。③擴(kuò)張胸腔容積的RRT：同樣采用鼻吸口呼的方式。吸氣時(shí)盡可能感受后背部的打開(kāi)，呼氣時(shí)后肋慢慢下滑還原。④刺激腹直肌及盆底肌群收縮的RRT：當(dāng)吸氣時(shí)胸廓保持穩(wěn)定，感覺(jué)腹部緩緩向上升起。呼氣時(shí)，用鼻子快速短促吐氣，同時(shí)同頻率快速收緊小腹。訓(xùn)練過(guò)程中，控制胸腔盡量不動(dòng)，肩頸始終保持放松。

3.2.2 抗阻RRT傳統(tǒng)的抗阻呼吸訓(xùn)練是將沙袋置于仰臥位患者的腹部，指導(dǎo)患者通過(guò)挺腹練習(xí)強(qiáng)化腹肌。此種方法，訓(xùn)練者因不易操控沙袋及調(diào)整阻力負(fù)荷，易產(chǎn)生疲憊感，且當(dāng)力竭時(shí)常會(huì)以屏氣來(lái)完成動(dòng)作，使腹壓增加，容易加重腹直肌分離[21]。因此借助彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的方法日益流行。彈力帶訓(xùn)練具有便攜、易掌握、不受場(chǎng)所限制等優(yōu)點(diǎn)，訓(xùn)練者可在家中自行鍛煉[22]。彈力帶一方面可完全貼合腹部軀干，另一方面可多角度向腹部肌群施加阻力。由于彈力帶的負(fù)荷是可變的，患者可根據(jù)自身的情況調(diào)整動(dòng)作的難度、幅度、次數(shù)，使抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全、有效。

3.2.3 肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的RRT在肢體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，通過(guò)向內(nèi)收緊及強(qiáng)化膈肌的RRT以強(qiáng)化核心肌群，主要有以下兩種方式。①骨盆擺動(dòng)控制RRT：伴隨呼吸，骨盆有節(jié)律地做后傾、前傾、左右旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。②四肢收展控制RRT：伴隨呼吸，四肢有節(jié)律地做內(nèi)收外展、屈曲、伸直等動(dòng)作。

3.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是肌力增加關(guān)鍵因素，強(qiáng)度過(guò)大會(huì)造成運(yùn)動(dòng)損傷，強(qiáng)度過(guò)低則訓(xùn)練效果不理想。因此在設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方時(shí)確定適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度至關(guān)重要。可采用Brog的主觀體力感等級(jí)量表（rating of perceived exertion，RPE），根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的主觀感受確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。RPE將自我感覺(jué)疲勞程度分為15個(gè)等級(jí)，從“根本不費(fèi)力”遞增到“精疲力竭”，評(píng)分范圍為6～20分。評(píng)分6～8分表示“根本不費(fèi)力”及“極其輕松”；評(píng)分9～11分表示“很輕松”及“輕松”，提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低；12～14分表示“有點(diǎn)吃力”，提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等；15分表明“吃力”，提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到中高等；16～18分表明“非常吃力”，19分表明“極其吃力”，20分表明“精疲力盡”。進(jìn)行強(qiáng)化核心肌群的RRT運(yùn)動(dòng)時(shí)，RPE主觀疲勞程度評(píng)分應(yīng)維持在11～15分，避免達(dá)到＞15分，防止運(yùn)動(dòng)損傷。

3.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先進(jìn)行5～10 min的準(zhǔn)備活動(dòng)，再進(jìn)行正式運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)至少持續(xù)20 min，且在運(yùn)動(dòng)后至少進(jìn)行5 min的放松活動(dòng)。根據(jù)肌力訓(xùn)練原則，訓(xùn)練療程設(shè)定應(yīng)以增強(qiáng)肌力為目的，至少堅(jiān)持6周及以上。章香春等[23]對(duì)產(chǎn)褥期婦女堅(jiān)持產(chǎn)后康復(fù)鍛煉影響因素的研究亦認(rèn)為，為不影響產(chǎn)后婦女的復(fù)產(chǎn)復(fù)工，較理想的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間應(yīng)設(shè)定為6周。

3.5 運(yùn)動(dòng)頻率肌力訓(xùn)練無(wú)需每天進(jìn)行，否則不利于肌肉的恢復(fù)，但肌力訓(xùn)練間歇不宜超過(guò)3 d，以免降低運(yùn)動(dòng)的累積效果。根據(jù)肌力訓(xùn)練的超量恢復(fù)原理[24-25]，肌力訓(xùn)練后肌肉的即時(shí)變化為疲勞和恢復(fù)的過(guò)程。此時(shí)肌肉的收縮力量、速度和耐力均明顯下降，并需通過(guò)休息方能補(bǔ)充消耗的能源物質(zhì)、恢復(fù)生理功能。且肌肉力量在恢復(fù)到訓(xùn)練前水平后，可出現(xiàn)一個(gè)超量恢復(fù)階段，即各項(xiàng)指標(biāo)繼續(xù)上升并超過(guò)訓(xùn)練前水平。如下一次肌力訓(xùn)練在前一次訓(xùn)練后的超量恢復(fù)階段內(nèi)進(jìn)行，則會(huì)將該階段的生理生化水平作為起點(diǎn)，使超量恢復(fù)得到疊加和鞏固，實(shí)現(xiàn)肌肉形態(tài)及功能的逐步發(fā)展。因此，建議每周進(jìn)行2～3次呼吸訓(xùn)練。

3.6 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)及安全性關(guān)于產(chǎn)褥期康復(fù)訓(xùn)練的介入時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)明確規(guī)定。但相關(guān)研究[4-5,26-32]指出，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)是康復(fù)的黃金時(shí)期，最早康復(fù)介入的時(shí)間是順產(chǎn)后12 h，剖宮產(chǎn)后24 h，但更多選擇在產(chǎn)后42 d開(kāi)始康復(fù)運(yùn)動(dòng)。這主要可能受限于“坐月子”及“產(chǎn)褥期惡露未凈前需靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念。且因社區(qū)醫(yī)護(hù)人員一般會(huì)在產(chǎn)婦產(chǎn)后30 d左右提供上門(mén)服務(wù)，故選擇產(chǎn)后42 d作為訓(xùn)練介入時(shí)機(jī)也較為適合。

4 小結(jié)

近年來(lái)，隨著產(chǎn)婦對(duì)分娩后形體恢復(fù)的重視，產(chǎn)后康復(fù)的相關(guān)理念日益滲透[33]。但目前臨床產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目多集中在盆底功能障礙的診治[34]，而對(duì)于妊娠分娩后更常見(jiàn)的DRA和臀腹松弛等問(wèn)題，尚未形成系統(tǒng)、完善的康復(fù)方案[13]。同時(shí)，產(chǎn)后康復(fù)的開(kāi)展也以綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院產(chǎn)科為主，相關(guān)資源未能下沉到社區(qū)，致使很多患者錯(cuò)過(guò)了產(chǎn)后6個(gè)月的“黃金恢復(fù)期”。后續(xù)，隨著國(guó)家“三胎”政策的開(kāi)放，產(chǎn)后DRA問(wèn)題會(huì)愈加顯著?；颊邔?duì)于DRA的臨床治療需求也將明顯增加。RRT無(wú)疑是改善DRA有效、無(wú)創(chuàng)、便捷的方法。且RRT具有實(shí)施不受場(chǎng)所限制、可操作性強(qiáng)、安全性高、無(wú)需額外開(kāi)支、患者接受度高、符合產(chǎn)后女性生理機(jī)能特點(diǎn)，為產(chǎn)后DRA患者提供了科學(xué)康復(fù)的新選擇。同時(shí)，RRT訓(xùn)練處方的規(guī)范制訂與優(yōu)選、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)運(yùn)動(dòng)效果的影響、結(jié)果量化及隨訪等諸多層面的研究均處于起步階段，缺乏客觀臨床數(shù)據(jù)及高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道的支持。這也提示產(chǎn)后DRA的治療干預(yù)研究有著廣闊的發(fā)展及探索空間。