湯雅楠 王恩龍

腦卒中在我國發(fā)生率較高，其患病率為1 114.8/10萬，包括出血性卒中、缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作，這其中發(fā)生腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）約占1/3，PSCI是指在腦卒中后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[1]。主要表現(xiàn)為定向力、感知覺、記憶力、注意力和執(zhí)行力等的損傷。認知障礙不僅影響患者生活質(zhì)量，降低幸福指數(shù)，不利于患者病情康復，更加重了家庭及經(jīng)濟負擔[2]。針刺治療是一種以中醫(yī)理論為指導，利用中醫(yī)理論體系辨證論治后通過針刺工具直接作用于人體穴位治療疾病，這種治療手段經(jīng)濟實惠，操作簡單，患者接受度較高[3]。因此了解當前針刺治療腦卒中后認知障礙的現(xiàn)狀意義深遠。文章從古代醫(yī)家探索、現(xiàn)代醫(yī)學研究方面對針刺治療PSCI進行綜合闡述與分析。

1 古代醫(yī)家對PSCI的探索

中醫(yī)古籍并無腦卒中后認知障礙這一病名的記載，與之相關病名記載多稱之為“癡呆”“呆病”“文癡”[4]。最早可見《左轉》：“不慧，蓋世所謂白癡”[5]。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中記載了癡呆的專論并論述了郁、思、驚恐等致病因素[6]。郁、思久則傷脾，脾虛清陽不升清，頭目失養(yǎng)，久則成呆。驚則氣亂，心無所倚，神無所歸而成呆病?！夺t(yī)方集解》論述了善忘的病因病機，人的情志， 皆藏于腎，腎精不足，不能上通于心，故迷惑善忘也。《石室秘錄》云：“痰勢最盛，呆氣最深”，《辨證錄》曰：“大約起始……起于肝……肝郁則木克土……使神明不清而成呆病矣”?！短绞セ莘健穭t記載了：“神聰四穴，理頭風目眩，狂亂瘋癇，針入三分”，針刺四神聰可醒腦開竅。《普濟方》記載：“神門去心性之呆癡”。孫巖[7]整理古代醫(yī)家關于呆病相關疾病的醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，針灸治療呆病的記載在各個朝代均有涉及?？v觀歷史各個時期，醫(yī)家對于呆病的病名、病因病機、針灸治療的探索源遠流長。卒中后認知障礙是一種以呆傻愚笨為主要表現(xiàn)的疾病。病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關，多發(fā)于老年人，病因不外乎虛實兩端，實者多為痰濁淤血等實邪痹阻腦絡，虛者多見臟腑虛弱不能濡養(yǎng)清竅而致髓海不足，神機失用發(fā)為癡呆。

2 針刺治療PSCI的研究進展

2.1 單純針刺治療PSCI

2.1.1 頭針治療PSCI 《靈樞》有云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，氣血皆上于面，而走空竅”[8]。李飛等[9]通過針刺井穴與顳三針配合治療PSCI療效顯著。張小英等[10]基于中醫(yī)理論與西醫(yī)大腦皮質(zhì)功能分區(qū)應用方氏頭針刺激頭部腧穴聯(lián)合艾地苯醌治療PSCI 2個月后患者日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）與簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination， MMSE）評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。頭針所針刺區(qū)域主要為頭部穴位，多主管精神、記憶等高級活動，能夠有效改善患者生活質(zhì)量，且頭部穴位針刺相對安全，但頭部穴位針刺痛感較其余部位強烈，但刺激與傳導卻不與痛感成正比，今后臨床研究中如何提高頭針刺激程度加強療效有待研究。

2.1.2 眼針治療PSCI 眼針療法是彭靜山教授結合《證治準繩》等中醫(yī)名著，以長期臨床經(jīng)驗總結所創(chuàng)立的針法[11]。王鶴伊等[12]將眼針結合經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）治療PSCI效果顯著。高晨等[13]對雙側心區(qū)、雙側腎區(qū)、雙側肝區(qū)、雙側脾區(qū)進行針刺并協(xié)同認知訓練治療PSCI 8周后總有效率為90.70%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。眼針治療是依據(jù)眼周穴區(qū)與體內(nèi)臟腑之間的內(nèi)外聯(lián)系，達到治療認知障礙的目的。有關于眼針治療PSCI的相關文獻研究相對較少，眼針治療方面亟待更多的臨床試驗與研究。

2.1.3 特殊針法治療PSCI 調(diào)神益智針法針刺選穴主要為百會、四神聰、神門等穴治療PSCI[14]。韓學醫(yī)等[15]應用針刺懸鐘、涌泉、大鐘、百會、四神聰?shù)妊ㄎ坏淖棠I益髓針法聯(lián)合眼針進行治療PSCI療效顯著。通督調(diào)神針法以水溝、百會為主穴可開竅醒腦提神，試驗表明通督提神針法可提高超氧化物歧化酶活性，減少血清一氧化氮生成以保護神經(jīng)元[16]。王凌飛等[17]應用醒腦開竅法治療PSCI，主穴為人中、雙側內(nèi)關、雙側三陰交，在治療10周后治療組蒙特利爾量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。百會在特殊針法里均會出現(xiàn)，百會穴作為百脈之匯，屬陽寓陰，通達全身經(jīng)穴，對于醒腦開竅治療有明顯優(yōu)勢，不論何種針法均不可或缺。

2.2 針刺聯(lián)合其他療法治療PSCI

2.2.1 針刺聯(lián)合藥物治療PSCI 馬光興等[18]發(fā)現(xiàn)智三針聯(lián)合黃連溫膽湯可通過降低血脂及同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞，清腦開竅化痰，改善高凝狀態(tài)治療PSCI。張野等[19]認為大鼠缺血性腦卒中認知障礙的發(fā)生與血清內(nèi)P38MAPK濃度升高有關，應用頭針聯(lián)合中藥方法可以修復大鼠受損的空間記憶能力。通過臨床實踐證實通竅活血湯、加味滌痰湯、益智活血湯等中藥湯劑聯(lián)合針刺治療卒中后認知障礙均有良好效果[20-22]。另外針灸和尼莫地平、阿托伐他汀等西藥結合治療PSCI的有效率均高于單純西藥治療[23-24]。總體來說針刺聯(lián)合中藥與西藥治療PSCI可優(yōu)勢互補，取長補短，協(xié)同增效。

2.2.2 針刺聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控技術治療PSCI 神經(jīng)調(diào)控技術是一種以調(diào)節(jié)神經(jīng)活性來改善卒中患者后遺癥癥狀[25]。別懷璽等[26]將針灸與tDCS聯(lián)合應用治療PSCI療效顯著。陽極經(jīng)顱直流電刺激可激發(fā)神經(jīng)元放電速度與頻率，進而興奮大腦皮層，增強患者學習與記憶等多方面的能力，增加腦功能區(qū)與大腦前額葉的聯(lián)系從而提高各方面的綜合能力。神經(jīng)調(diào)控技術不僅可以改善患者癥狀且高效安全無創(chuàng)傷，與針灸聯(lián)合應用更能提高療效，值得深入研究。

2.2.3 針刺聯(lián)合認知康復訓練治療PSCI 認知康復訓練可促進患者神經(jīng)功能再修復，根據(jù)患者不同病情制定訓練方案，是PSCI患者最必要的治療手段[27]。王振垚等[28]應用針刺聯(lián)合康復訓練治療PSCI 1個月后，血清同型半胱氨酸、胱抑素C明顯下降。靳三針聯(lián)合康復訓練30 d后MMSE評分、MBI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[29]。人的大腦具有可塑性，經(jīng)過不斷的康復認知訓練，受損的神經(jīng)細胞自我修復，重建通路以改善認知功能，幫助患者逐漸適應與建立新的有益的生活方式[30]。

3 針灸治療PSCI的機制探討

研究發(fā)現(xiàn)患者年齡（為獨立發(fā)病因素）、腦卒中發(fā)病部位與PSCI發(fā)病有明顯關聯(lián)性[31]。認知水平可能與神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達能力下降、神經(jīng)元細胞凋亡、海馬和皮層的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激相關[32]。腦卒中后認知障礙患者的Aβ1-42、游離甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平較低，Aβ1-42和T3越低，文盲患者與老年女性發(fā)生PSCI的風險越高[33]。針刺治療可通經(jīng)脈、理氣血，活血化瘀[34]。研究表明針刺可抑制海馬反應性星形膠質(zhì)細胞增生，改善腦血流供應，糾正腦細胞缺氧，提高腦部血氧水平，緩解腦水腫[35-37]，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[38]，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子，保護神經(jīng)元[39]。另外葡萄糖作為腦內(nèi)能量來源，可以反映腦的功能狀態(tài)，通過針刺可增加額葉、丘腦等腦內(nèi)葡萄糖代謝水平，但其具體有效機制還有待進一步研究[40]。由此可見針灸治療腦卒中后認知障礙的機制與改善腦部血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，增加腦部營養(yǎng)供應，免疫與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關。

4 討論

PSCI強調(diào)與腦卒中之間的關系，為發(fā)生卒中事件后6個月內(nèi)發(fā)生的認知損害[41]。這就導致了PSCI在患者中不能引起足夠的認知與重視，在治療過程中依從性差[42]。嚴重影響了PSCI及其他腦卒中后遺癥，以及卒中疾病本身的治療與預后。西醫(yī)在PSCI的治療多參考血管性癡呆的治療用藥如：多奈哌齊、加蘭他敏等[1]。而針灸植根于中醫(yī)理論，有豐富理論基礎，經(jīng)絡是人體氣血運行的重要通路，針刺可以有效地活血通絡，補益氣血，調(diào)節(jié)陰陽，緩解肌肉痙攣，以達到治療PSCI目的。針灸作為中醫(yī)特色療法治療PSCI，臨床療效顯著，相對于其他療法副作用少，值得臨床更廣泛的應用與推廣。

針灸治療PSCI目前治療效果明確，但也存在一些問題，如針灸選穴并無確切方案，無對針刺手法與針刺頻率的具體研究、缺乏大規(guī)模臨床樣本研究、療效評價多依靠MoCA、MMSE等過于單一且主觀。在之后的臨床研究中，需進一步優(yōu)化選穴，制定統(tǒng)一且客觀的療效標準，優(yōu)化臨床科研設計方案。同時筆者發(fā)現(xiàn)大量臨床研究中，并未提及針灸治療時患者會隨著臨床癥狀的日益好轉而自覺針刺治療疼痛逐漸加重而出現(xiàn)抵觸心理，所以臨床工作中要多與患者溝通交流，消除其抵觸心理，使得針灸作為中醫(yī)特色療法更加充分地治療PSCI。

認知功能對于患者的疾病預后、身心健康與工作生活來說極為重要，并且PSCI是少數(shù)具有可逆性的認知損害，針灸治療PSCI有明確理論機制支撐，加之操作簡便，比起其他治療手段更具安全性，副作用少，應用范圍較廣，是治療PSCI必要的治療手段。因而急需相關臨床工作者們投入研究、設計，進行更加科學、嚴密的大規(guī)模臨床實踐與動物實驗，在更加科學和較高的學術水平基礎上，完善臨床治療與療效評價標準。