陳發(fā)章 楊如意

(1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000)

腫瘤在中醫(yī)上屬于“積聚”“癥瘕”“巖”“失榮”“石疽”等范疇[1]，其發(fā)病病機多為“本虛標實”。本虛指腫瘤患者年老氣虛，臟腑精氣衰弱，機體氣機失調(diào)，衛(wèi)外不足；標實為患者臟腑功能失調(diào)導致機體內(nèi)生痰飲血瘀或癌毒邪氣侵犯機體[2]。當前西醫(yī)常采用手術(shù)、放化療等手段來治療腫瘤患者，在破壞腫瘤細胞的同時對患者機體免疫功能也產(chǎn)生了抑制，使得患者治療后出現(xiàn)免疫功能降低[3-4]，不利于腫瘤患者的恢復，甚至有可能使腫瘤更易復發(fā)[5]。中醫(yī)在治療腫瘤患者多采用為扶正解毒治法，既可以限制腫瘤細胞的增殖也可以提高患者免疫水平，改善癥狀與預后。

1 消化道腫瘤與免疫關(guān)系

消化道腫瘤患者免疫水平的高低與腫瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。機體免疫具有自穩(wěn)、監(jiān)視及清除功能，可以識別并破壞體內(nèi)非己和衰老的細胞[6]。免疫系統(tǒng)可以識別腫瘤細胞表面的特定抗原并產(chǎn)生免疫效應(yīng)，進而抑制腫瘤細胞的生長，但僅依靠機體免疫功能往往無法將腫瘤細胞清除干凈。近年來許多研究證實腫瘤細胞與機體免疫之間存在“免疫編輯”作用[7]。即腫瘤細胞通過改變腫瘤抗原形態(tài)或降低腫瘤抗原數(shù)量來減低機體的抗腫瘤免疫。這一過程有三個階段：第一階段為“清除”階段。免疫系統(tǒng)殺傷抑制腫瘤的速度大于腫瘤的生長速度，腫瘤呈抑制狀態(tài)；第二階段為“平衡”階段。免疫系統(tǒng)破壞腫瘤細胞速度與腫瘤生長速度大致相同，腫瘤無法進一步發(fā)展，同時免疫功能也無法清除腫瘤細胞；第三階段為“逃逸”階段。腫瘤細胞通過改變細胞表面的抗原從而逃避免疫細胞的識別。腫瘤的免疫逃逸除了與腫瘤表面抗原表達下調(diào)及抗原結(jié)構(gòu)改變外還與免疫抑制細胞及腫瘤自身的免疫抑制作用有關(guān)。目前許多研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者體內(nèi)出現(xiàn)免疫抑制細胞的聚集與活化，如髓源性抑制細胞、調(diào)節(jié)性T細胞等。

1.1髓源性抑制細胞(MDSC) 髓源性抑制細胞(MDSC)是機體內(nèi)一不完全發(fā)育的異質(zhì)性細胞群體[8]。研究發(fā)現(xiàn)MDSC可以降低機體的免疫功能，在腫瘤患者體內(nèi)可以減輕免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的破壞[9]。MDSC免疫抑制的機制主要有[10-12]：①影響T細胞的功能及增殖；②降低NK細胞的數(shù)量與活性；③抑制B細胞的免疫功能并誘導活化的B細胞關(guān)鍵表面標志物的下調(diào)；④抑制巨噬細胞非特異性免疫的功能和分化；⑤誘導免疫抑制細胞調(diào)節(jié)T細胞(Treg)的合成。近年來許多研究證實消化道腫瘤患者體內(nèi)存在高于正常數(shù)量的MDSC。近期研究發(fā)現(xiàn)在食管癌患者中觀察到MDSCs水平升高，并與晚期疾病、不良預后和治療抵抗有關(guān)[13-14]；李曉寧[15]在胃癌患者中發(fā)現(xiàn)其血MDSC數(shù)量明顯高于正常人；Karakasheva等[16]對比41例結(jié)腸癌患者及8例正常人的外周血，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者外周的MDSC數(shù)量明顯高于正常人組。Karakasheva等[16]認為MODS除了具有功能性免疫抑制作用以外，還是結(jié)腸癌發(fā)病機理之一。消化道腫瘤誘導MDSC大量分化與聚集。這一特性可能與消化道腫瘤患者免疫低下及發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)。

1.2調(diào)節(jié)性T細胞(Treg) Treg是T細胞的一類亞群，有調(diào)節(jié)機體免疫的作用。根據(jù)其來源的不同，Treg可以分為自然性Treg和誘導性Treg。Treg對免疫的調(diào)節(jié)主要體現(xiàn)在抑制機體過亢的免疫上，它不僅可以抑制T細胞同時還可以通過體液-接觸等方式抑制B細胞、NK細胞、巨噬細胞[17]。目前認為Treg免疫抑制的機制有：①釋放具有免疫抑制的細胞因子抑制免疫效應(yīng)細胞功能[18]；②釋放溶酶素與穿孔素直接破壞效應(yīng)細胞；③干擾細胞代謝從而影響免疫細胞功能；④影響巨噬細胞功能。正常分化的Treg可以抑制機體過亢的免疫，防止免疫系統(tǒng)對正常細胞的攻擊。許多研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞與腫瘤浸潤淋巴細胞可以誘導Treg的活化并聚集在腫瘤周圍組織中[20]。腫瘤患者體內(nèi)大量誘導性Treg可以降低腫瘤免疫，促進腫瘤的發(fā)展[19]。Sun等[21]發(fā)現(xiàn)表達顆粒酶b的Treg在結(jié)直腸癌患者的腫瘤中大量聚集于活化。Sun等認為這種表達顆粒酶b的Treg有可能會消除機體T淋巴細胞。大腸癌患者循環(huán)中的Treg豐富，其中LAG3TIM3亞群表現(xiàn)出更強的抑制分子的表達更能有效地抑制巨噬細胞的促炎活性[22]；陸威等[23]在胃癌患者外周血和組織中發(fā)現(xiàn)明顯高于正常人的CD4+CD25+Foxp3+Tregs和Foxp3+Tregs，同時發(fā)現(xiàn)Treg與胃癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切；Zhou等[24]在對晚期胃癌患者Treg與胃癌生存率及轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)Treg數(shù)量增加可以降低胃癌患者生存率并與胃癌淋巴轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，說明Treg除了抑制腫瘤患者抗腫瘤免疫外也與患者預后相關(guān)[25]。

1.3其他免疫抑制 隨著對腫瘤免疫抑制功能研究的不斷深入，許多研究發(fā)現(xiàn)影響腫瘤患者免疫功能的因素不僅是MDSC與Treg。毛爭強[26]發(fā)現(xiàn)胃癌患者腫瘤組織內(nèi)存在大量CD11b+CD15+粒細胞，并且CD11b+CD15+粒細胞分泌的精氨酸酶可以抑制T細胞的功能，促進腫瘤免疫逃逸。腫瘤細胞對機體免疫功能的抑制不僅依靠免疫抑制細胞，其自身也可以影響機體正常的免疫功能。Wang等[27]分析105例胃癌患者血液樣本發(fā)現(xiàn)胃癌患者腫瘤中的中性粒細胞明顯高于正常人。這些腫瘤誘導的中性粒細胞激活了具有高抑制水平的免疫抑制分子程序性死亡配體1(PD-L1)，并促進了機體免疫抑制和胃癌疾病進展[27]。鄭雨佳[28]發(fā)現(xiàn)食管癌患者外周血中NK細胞數(shù)量較正常人低，其中表達TIM3的NK細胞占比增加。TIM3可以誘導NK細胞凋亡并使NK細胞功能下降。

2 中醫(yī)治療對消化道腫瘤患者免疫功能的調(diào)節(jié)

2.1免疫細胞 免疫細胞是指參與機體免疫應(yīng)答活動或與之相關(guān)的細胞，包括T、B淋巴細胞、單核/巨噬細胞、自然殺傷細胞等。其中T細胞屬于細胞免疫，是機體破壞腫瘤細胞的主要免疫應(yīng)答方式。T細胞可以與腫瘤細胞表面特定受體結(jié)合直接破壞腫瘤細胞，也可以釋放細胞因子限制腫瘤細胞的生長；自然殺傷細胞的免疫應(yīng)答為非特異性免疫，無須抗原的識別就可以直接破壞腫瘤細胞。因此體內(nèi)T細胞與NK細胞的水平可以反映腫瘤患者大部分的免疫情況。

2.1.1T細胞 T細胞由骨髓多能造血干細胞中分化而來，并在胸腺中發(fā)育成熟。在胸腺經(jīng)過陽性選擇后，T細胞分為CD4+T淋巴細胞與CD8+T淋巴細胞；根據(jù)T細胞在免疫應(yīng)答中所起的作用不同，將其分為輔助性T細胞、細胞毒性T細胞和調(diào)節(jié)性T細胞。CD8+T細胞具有細胞毒作用可以直接破壞腫瘤細胞，通過識別腫瘤細胞表面抗原直接破壞腫瘤細胞或釋放多種細胞因子抑制腫瘤生長。CD4+T細胞作為輔助性T細胞，在免疫活動中可以激活NK細胞與CD8+T細胞，同時還可以增加其抗腫瘤細胞的殺傷能力。腫瘤細胞通過免疫編輯“逃脫”機體免疫細胞的監(jiān)視和清除，同時還可以抑制免疫細胞的生成和活性，降低機體免疫水平。目前許多研究證明運用具有扶正解毒的中藥方可以提高晚期消化道患者的細胞免疫功能[29]。陳舲等[30]臨床上運用自擬扶正抑瘤方劑聯(lián)合化療治療晚期結(jié)直腸癌患者，發(fā)現(xiàn)扶正抑瘤方聯(lián)合化療治療后的患者血CD3+、CD8+數(shù)值較治療前增加。王冰[31]發(fā)現(xiàn)君子扶正湯可以提高晚期結(jié)直腸癌患者化療后的外周血中CD3+、CD4+、CD8+T細胞百分率。王振東等[32]在對比清胰化積方聯(lián)合化療治療胰腺癌與單純化療治療胰腺癌后患者的免疫功能，發(fā)現(xiàn)清胰化積方聯(lián)合化療患者血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于單純化療組。黃攀等[33]發(fā)現(xiàn)健脾活血方聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌患者體內(nèi)CD3+T細胞數(shù)量及CD4+T細胞與CD8+T細胞的比值。中藥可以調(diào)節(jié)輔助T細胞Th1/Th2的偏移，提高Th1輔助細胞的數(shù)量，黃斯陽等[34]發(fā)現(xiàn)經(jīng)黃芪多糖聯(lián)合化療治療后體內(nèi)的晚期食管癌患者Th1、Th1/Th2顯著高于單純化療患者，而Th2顯著低于單純化療患者(P<0.01)。Th1主要發(fā)揮細胞免疫功能，可以刺激細胞毒性細胞活化，從而提高對異常細胞的殺傷作用；Th2可以激活體液免疫，活化B細胞。過高的Th2細胞可以抑制Th1細胞的生成。正常人體內(nèi)Th1細胞與Th2細胞數(shù)量可以在一定的范圍內(nèi)浮動。Th1/Th2偏移指Th1細胞與Th2細胞其中一方過于偏高，提示機體細胞免疫與體液免疫的不平衡。近年來有研究表明Th1/Th2偏移與腫瘤有關(guān)，許多腫瘤患者體內(nèi)可出現(xiàn)Th2數(shù)值較Th1高[35]。這一現(xiàn)象與腫瘤的免疫抑制有關(guān)[36]。中醫(yī)運用扶正解毒法明顯提高了晚期消化道腫瘤患者T細胞數(shù)量，增強機體細胞免疫同時維持細胞免疫與體液免疫之間的平衡。

2.1.2自然殺傷細胞(NK) NK細胞為大淋巴細胞，由骨髓干細胞分化發(fā)育而來，廣泛分布于機體血液與骨髓中。NK細胞表面沒有識別特性抗原的受體，其對異己細胞的破壞是通過細胞表面的殺傷細胞抑制受體與殺傷細胞激活受體來調(diào)節(jié)的。正常細胞表面表達的組織相容性復合物(MHC)I類蛋白可以與NK細胞表面的殺傷抑制受體結(jié)合從而避免NK細胞對正常細胞產(chǎn)生攻擊[37]，而腫瘤細胞表面的MHC I往往表達下降或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，無法與NK細胞的抑制受體結(jié)合。NK細胞破壞腫瘤的機制主要為[38]：①抗體介導的細胞毒效應(yīng)。抗體與靶細胞結(jié)合后與NK細胞上的相應(yīng)受體結(jié)合引起NK細胞活化并破壞靶細胞；②釋放溶酶素與穿孔素使靶細胞裂解;③通過FasL/Fas途徑誘導細胞凋亡；④通過釋放細胞因子破壞腫瘤細胞。一些益氣扶正的中藥可以提高晚期消化道癌癥患者治療后NK細胞的數(shù)量，提高機體免疫功能。李豪俠[39]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者經(jīng)黃芪多糖注射液治療后體內(nèi)NK細胞、CD3+T細胞和CD4+T細胞數(shù)量與CD4+/CD8+T細胞比值升高。李琳發(fā)現(xiàn)參一膠囊(主要成分為人參皂苷)聯(lián)合化療可以提高胰腺癌患者外周血CD3+、CD4+T細胞和NK細胞的數(shù)量。目前許多研究也發(fā)現(xiàn)人參皂苷在一定程度可以提高機體免疫功能[40]。周青等[41]發(fā)現(xiàn)啟膈化痰合劑可以提高大鼠淋巴細胞數(shù)量及NK細胞活性，從而提高大鼠抗腫瘤的能力。

2.2免疫分子 免疫分子的種類較多含括較廣。免疫分子可以反應(yīng)機體體液免疫情況同時也可以調(diào)節(jié)細胞免疫。一些免疫分子可以破壞腫瘤細胞，如補體系統(tǒng)激活后可以在腫瘤細胞上形成攻膜分子導致細胞膜的破裂。邵扣鳳等[42]發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散聯(lián)合化療治療可以提高晚期胃癌患者血中淋巴細胞轉(zhuǎn)化率、補體C3、IgG、IgA、IgM。補體C3為補體3條激活途徑的共同激活途徑，中藥治療可以提高患者體內(nèi)的C3的數(shù)量，從而提高患者補體系統(tǒng)免疫作用；免疫球蛋白反應(yīng)患者體內(nèi)抗體功能。抗體對腫瘤細胞的抑制作用機制為：①抗體通過補體激活途徑激活補體，補體在腫瘤細胞膜上形成攻膜分子導致腫瘤細胞的裂解。②誘導巨噬細胞、NK細胞攻擊靶細胞；③封閉腫瘤細胞表面的因子，從而抑制腫瘤細胞的增長[43]。路平等[44]對食道癌患者采用自擬軟堅散結(jié)加活血化瘀法組方結(jié)合辨證加減治療，治療療程結(jié)束后患者外周血IgG，IgA、IgM較前提高。滕曉晶[45]試驗研究發(fā)現(xiàn)順鉑聯(lián)合扶正康復合劑可以提高裸鼠血清中TNF-α、INF-γ、IL-2和IL-6含量。除了中藥湯劑有提高免疫分子數(shù)量增強患者體液免疫作用外，中藥提取物治療也可以提高晚期消化道患者的體液免疫。王國良[46]發(fā)現(xiàn)晚期消化道腫瘤患者經(jīng)復方苦參注射液治療后的外周血中IL-2均數(shù)增加。在晚期胰腺癌患者治療上，胡永明[47]發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)參麥注射液聯(lián)合化療治療后，其血清中IL-10，TNF-α、IFN表達水平與單用化療的患者相比改善明顯。

3 展望與思考

機體免疫功能的正常與否與腫瘤發(fā)生發(fā)展及腫瘤的治療密切相關(guān)。目前西醫(yī)治療消化道腫瘤患者多采用手術(shù)及放化療等手段。這種治療方案可以很快的殺傷腫瘤細胞，減輕患者腫瘤負荷，但同時也不可避免的帶來許多不良反應(yīng)。手術(shù)及放化療對于患者免疫功能有一定的要求，在患者免疫過低情況下就不能進行上述治療。而中醫(yī)的扶正解毒法著眼于消化道腫瘤患者的“本虛標實”的病機，通過補益類的中藥提高患者機體的免疫功能，并利用自身免疫對腫瘤細胞產(chǎn)生限制與殺傷的作用。中醫(yī)運用活血、祛痰、解毒等中藥去除體內(nèi)的邪毒，恢復機體的平衡。因此臨床上我們要結(jié)合患者自身情況，選擇合適的治療方案，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腫瘤上的優(yōu)勢，運用中西結(jié)合的方法去治療腫瘤患者。

目前中醫(yī)在治療腫瘤上仍存在一些未解決的問題：①未形成規(guī)范化的治療方。中醫(yī)辨證論治的思維決定了每一個患者治療方案不大相同，而目前中醫(yī)醫(yī)師個人水平參差不齊，因此不同醫(yī)師對同一患者的用方用藥都不同。這使中醫(yī)中藥的推廣受阻，同時療效不好把握；②許多中藥對機體免疫調(diào)節(jié)的機理尚未明確。我們需要更多的數(shù)據(jù)來確定中醫(yī)治療的療效及腫瘤患者的證型分布。通過大數(shù)據(jù)分析實現(xiàn)腫瘤專病專方，使得治療方案規(guī)范化。