朱涵菁，袁秀群，楊 艷

（1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127； 2. 上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

近年來，前列腺癌發(fā)病率上升迅速。美國2020年癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，前列腺癌發(fā)病率為21%，居男性腫瘤發(fā)病率首位，其死亡率居惡性腫瘤第二位[1]。國內(nèi)前列腺癌發(fā)病率雖低于歐美發(fā)達(dá)國家，但其預(yù)后和發(fā)達(dá)國家相比仍有較為明顯的差距[2]?，F(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步延長了前列腺癌患者生存期，局限性前列腺癌5年生存率接近100%[3]。但多項(xiàng)研究表明，前列腺癌患者與疾病長期共存過程中，往往存在生理、心理、社會等多方面的障礙和不適，尤其是心理社會方面問題顯著，亟需科學(xué)、便捷、經(jīng)濟(jì)、有效、個(gè)體化的照護(hù)來滿足患者全面的需求。現(xiàn)將生理-心理-社會模式下前列腺癌患者現(xiàn)有護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 前列腺癌患者面臨的生理、心理及社會層面挑戰(zhàn)

1.1 生理層面前列腺癌患者生理改變既包括癌癥共有癥狀，比如疼痛、疲乏等，也有前列腺癌特異性癥狀。雖然不同研究癥狀發(fā)生率差異較大，但是其特異性癥狀主要包括尿失禁、尿路刺激征、性功能障礙、激素紊亂和腸道功能紊亂等[4-5]。尤其是性功能障礙發(fā)生率可以高達(dá)89%，是男性所面臨的最重要的醫(yī)學(xué)難題之一，嚴(yán)重影響前列腺癌患者的生活質(zhì)量和整體健康狀況[6]。

1.2 心理層面前列腺癌生存率的提高、生存期的延長使該疾病逐漸發(fā)展成為可治療、可控制的慢性疾病。通過分析前列腺癌患者生理-心理-社會問題的護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，各模式根據(jù)不同理念解決患者帶癌生存過程中整個(gè)生命周期面臨的問題，而其中最為突出的共性問題就是心理問題。研究顯示，超過60% 的前列腺癌患者心理需求尚未得到滿足，負(fù)性心理對患者造成嚴(yán)重困擾，其中最常見的心理問題包括焦慮、抑郁、疾病不確定感等[7-8]。相對而言，抑郁通常是與由于治療前列腺癌而導(dǎo)致的形象改變，使得男性氣質(zhì)缺失和自尊受損有關(guān)[9-10]。接受雄激素剝奪治療的患者的這一系列改變更為明顯，其抑郁甚至自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[11]。焦慮和疾病不確定感貫穿在疾病整個(gè)篩查及診療過程，包括擔(dān)心篩查結(jié)果、治療方案的選擇和術(shù)后康復(fù)等[12-15]。當(dāng)患者疾病不確定感過于強(qiáng)烈時(shí)，會反過來加重患者的焦慮、抑郁程度[16]。

1.3 社會層面社會支持主要分為兩類，一類是客觀物質(zhì)上的支持，包括來自家庭、社會團(tuán)體的支持等；另一類是情感上的支持，包括被理解、尊重的體驗(yàn)[17]。無論是物質(zhì)還是情感上的支持，社會支持對前列腺癌患者起到十分重要的作用。不同個(gè)體對社會支持的利用度存在差異，較多的社會支持能夠幫助患者緩解癌癥壓力源對積極情緒的影響，促進(jìn)自我效能的重建，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量[18]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，低水平的社會支持和未滿足的照護(hù)需求問題在前列腺癌人群中較顯著。前列腺癌術(shù)后延續(xù)性護(hù)理中患者所需的社會、心理方面的需求往往有欠缺，來自家庭及社區(qū)方面的支持力度不夠，這使得前列腺癌患者自我應(yīng)對、自我效能、心理彈性等水平較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，尤其影響患者的遠(yuǎn)期健康結(jié)局。反之，較高的社會支持可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，增加其應(yīng)對癌癥的信心和勇氣[19-20]。因此，在前列腺癌患者的照護(hù)過程中，需要加強(qiáng)對其社會層面問題的關(guān)注，從而進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量，改善患者遠(yuǎn)期健康結(jié)局。

2 針對前列腺癌患者生理-心理-社會問題的護(hù)理模式

2.1 前列腺癌患者生存期照護(hù)模式美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society,ACS）于2014年發(fā)布了首版前列腺癌生存照護(hù)指南[21]，從營養(yǎng)、活動、癥狀管理、多學(xué)科協(xié)作等多方面對前列腺癌患者生存期所面對問題提出了詳細(xì)的建議，幫助患者充分利用社會支持資源、更好帶癌生存。美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology,ASCO）在ACS 指南基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)實(shí)踐在2015年對指南進(jìn)行了增補(bǔ)，主要針對不同治療方式引起的心血管、尿失禁、腸道功能紊亂、性功能障礙等癥狀的評估和治療，以及前列腺癌隨訪的管理，包括定期復(fù)查PSA、核磁共振、骨掃描等，以幫助促進(jìn)患者健康并改善其生活質(zhì)量[22]。近年來，越來越多循證證據(jù)指出在前列腺癌幸存者照護(hù)的過程中，亟需構(gòu)建多學(xué)科、多方位的照護(hù)模式，充分考慮患者生理、心理、社會等多維度需求，以促進(jìn)患者康復(fù)。

2.2 支持性照護(hù)模式支持性照護(hù)是一種以人為本、以患者為中心的護(hù)理模式，目的在于為前列腺癌患者提供必要的干預(yù)措施，以滿足其在疾病診斷、治療及康復(fù)階段的信息、心理、情感、社會等多方面的需求[23]。研究表明，針對一例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者給予支持性的照護(hù)，通過成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，給予針對性的支持性照護(hù)（如恢復(fù)期床上、輪椅及站立活動，定期疼痛評估及藥物管理，定期翻身和皮膚按摩，積極的正性心理引導(dǎo)，出院后基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)性隨訪等），不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，也可提高護(hù)理質(zhì)量[24]。由此提示臨床護(hù)理人員可動態(tài)跟蹤患者不同方面、不同階段的支持性照護(hù)需求，通過制訂個(gè)性化照護(hù)方案以促進(jìn)患者康復(fù)。

2.3 認(rèn)知行為干預(yù)模式Chambers 等[25]的研究結(jié)果顯示，對患者的心理社會方面和性心理進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，可以顯著改善前列腺癌患者心理健康和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。Penedo 等[26]實(shí)施了為期10 周的認(rèn)知行為壓力管理干預(yù)，內(nèi)容主要包括提供疾病相關(guān)知識、副作用應(yīng)對技能教學(xué)、放松技巧訓(xùn)練及壓力管理技巧指導(dǎo)，結(jié)果顯示，此干預(yù)可顯著緩解前列腺癌患者的心理壓力，降低焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)積極的心理調(diào)整，但其尚未考慮個(gè)體的年齡、個(gè)人特質(zhì)等個(gè)人因素，疾病分期、治療方式、癥狀負(fù)擔(dān)等疾病因素及基線生活質(zhì)量對結(jié)局的影響，干預(yù)方案的有效性值得進(jìn)一步探究。隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為干預(yù)在前列腺癌患者中也取得了較好的成果[27]。

2.4 基于夫妻的心理社會干預(yù)癌癥的應(yīng)對過程不僅僅涉及患者個(gè)體層面，家庭因素尤其是配偶在其中也起到了非常重要的作用。一方面，配偶在陪伴患者一同抗癌的過程中，也會經(jīng)歷許多諸如焦慮、抑郁、否認(rèn)等負(fù)面情緒，存在許多心理壓力；另一方面，配偶在患者面對癌癥身心調(diào)適的過程中也有著非常重要的作用[28]。研究表明，對罹患癌癥的患者及其配偶同時(shí)進(jìn)行心理社會干預(yù)，能降低患者的心理困擾，提升生活質(zhì)量，并顯著改善夫妻雙方關(guān)系，其效果優(yōu)于對患者或配偶單獨(dú)進(jìn)行干預(yù)[29-30]。但基于夫妻的前列腺癌干預(yù)研究中，國外對前列腺癌患者性功能影響的研究較多，而國內(nèi)由于文化差異等，對性功能對患者影響仍處于起步階段，且前列腺癌患者主要是老年群體，對性功能需求和國外患者是否類似需要進(jìn)一步探討。

2.5 延續(xù)性護(hù)理國內(nèi)不少學(xué)者開展了在經(jīng)典護(hù)理理論指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，將前列腺癌患者的照護(hù)延伸到患者出院后，以改善患者結(jié)局[31]。吳燕萍等[32]在馬斯洛需要層次理論的指導(dǎo)下對根治性前列腺癌切除術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，以患者為中心，關(guān)注生理癥狀的同時(shí)注重患者安全、社交、尊嚴(yán)、自我實(shí)現(xiàn)等多因素需求，降低了患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量。對于前列腺癌患者的延續(xù)性護(hù)理雖然取得了一定的效果，但尚處于起步階段，且各項(xiàng)研究的干預(yù)內(nèi)容及手段不一，其可推廣性及可應(yīng)用性仍有待進(jìn)一步考究。

2.6 敘事護(hù)理臨床護(hù)理人員感知癌癥患者的痛苦，通過傾聽、理解、尊重、共情為患者提供有人情、有溫度的照護(hù)是敘事護(hù)理成為解決此問題的新方法。江平等[33]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受敘事護(hù)理后的前列腺癌患者心態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。由于敘事護(hù)理在前列腺癌患者中的應(yīng)用不多，需更多的實(shí)證研究對其作用效果進(jìn)行驗(yàn)證。

2.7 運(yùn)用積極心理學(xué)的中介效應(yīng)積極心理學(xué)主要強(qiáng)調(diào)個(gè)體內(nèi)在的積極力量及面對問題所做的積極解釋，突出正能量的積極影響及心理品質(zhì)在健康中起到的作用[34]。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者的早期創(chuàng)傷后成長、心理彈性、反芻性沉思、希望水平等積極心理學(xué)水平較低[35-36]，通過和個(gè)體、環(huán)境等交互作用可提升患者的積極心理學(xué)指標(biāo)，發(fā)揮其作為社會支持或生活質(zhì)量的中介調(diào)節(jié)機(jī)制[18,21]，為后續(xù)干預(yù)措施制訂提供過依據(jù)。

3 小結(jié)

本文綜述了前列腺癌患者面臨的生理-心理-社會問題及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。前列腺癌患者在診斷、治療、康復(fù)等整個(gè)疾病周期中，會面臨生理、心理、社會等多方面的挑戰(zhàn)，其心理、社會需求等都會隨著治療的進(jìn)展發(fā)生動態(tài)變化。而現(xiàn)有針對前列腺癌患者的特異性照護(hù)指南及模式較少，且存在一定的局限性，尤其是很少考慮到男性這一特殊群體患病后由于治療等導(dǎo)致的男性氣質(zhì)缺失和性功能障礙等引發(fā)的一系列心理社會問題，但這對于前列腺癌患者的康復(fù)和整體健康而言意義重大。綜上所述，如何借鑒非特異的照護(hù)管理模式，在生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下更好構(gòu)建易于患者接受且有較好針對性、可行性、推廣性的管理方案十分必要，相關(guān)研究有待加強(qiáng)。