陳佩瑤，金煜峰，石衛(wèi)琳

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral vein sinus thrombo?sis，CVST)是指由各種病因引起的顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成，使血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和局灶腦損害為特征的一類腦血管病，占所有腦血管病的0.5%～1%[1]。其平均發(fā)病年齡為39歲，女性多見，病因較復(fù)雜，與遺傳性和獲得性血栓形成傾向、妊娠、產(chǎn)褥期、感染和惡性腫瘤有關(guān)。CVST起病可呈急性、亞急性或慢性，90% 患者存在急性、漸進(jìn)性頭痛，伴有局灶性神經(jīng)功能障礙、局灶性或全面性癲癇發(fā)作，意識障礙甚至昏迷。治療包括逆轉(zhuǎn)已知的基礎(chǔ)病因、控制癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高以及抗血栓治療。2020年11月，我院收治了一例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成合并梗阻性腦積水的患者。因患者病情較復(fù)雜，先后出現(xiàn)梗阻性腦積水、腦出血、肺部感染、氣管食管瘺等并發(fā)癥，遂予以外科手術(shù)，抗凝、抗感染等治療，經(jīng)過及時治療和悉心護(hù)理，患者原發(fā)病得到基本控制，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療。現(xiàn)將護(hù)理過程報道如下。

1 臨床資料

患者男，24 歲，因“飲酒后惡心、嘔吐，休息2 d 仍覺后枕部伴雙眼脹痛14 d”于2020年11月23日擬“上矢狀竇多發(fā)血栓形成”收治我院。無既往史。入院查體：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）15分，雙上肢肌力4 級，雙下肢肌力5 級，無肢體麻木。2次腦脊液測壓均大于300 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa),全腦血管造影示“上矢狀竇及右側(cè)橫竇可見充盈缺損”,血蛋白S 活性19.9%，蛋白C 活性100%，結(jié)合病史,診斷為易栓癥、腦靜脈竇血栓形成。立即予脫水、抗凝等對癥治療。12月28日，患者GCS 下降，急診頭顱CT 示“腦積水”，暫停抗凝治療，立即在全身麻醉下行Ommaya 儲液囊置入術(shù)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后口腔氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)抗凝治療，持續(xù)監(jiān)測凝血功能。2021年1月10日，患者血二代測序及痰液細(xì)菌培養(yǎng)均顯示“肺炎克雷伯桿菌”，骨髓抑制待排，立即予以單間負(fù)壓房間隔離，予抗感染，輸血、粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射等對癥治療。1月13日，患者拔除氣管插管后出現(xiàn)喉頭水腫，醫(yī)生予以重置氣管插管。1月18日，患者順利拔除口腔氣管插管，次日轉(zhuǎn)回普通病房。1月24日，患者在經(jīng)鼻飼泵進(jìn)食時出現(xiàn)嗆咳，支氣管鏡顯示“主氣道管上段黏膜潰瘍增生、管腔狹窄”，隨后出現(xiàn)呼吸急促，吸氣三凹癥，但患者家屬拒絕氣管插管或切開，遂予孟魯斯特鈉霧化治療，地塞米松改善氣道炎癥，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸改善氣道梗阻。2月8日，患者在經(jīng)鼻飼泵進(jìn)食時突發(fā)劇烈嗆咳，肺部CT 顯示高位氣管食管瘺。2月10日，患者再次突發(fā)劇烈咳嗽，心率130～140 次/min，指脈血氧飽和度90%，予以緊急纖支鏡吸痰后氣管切開，留置空腸管，暫停華法林治療。2月11日，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。2月20日，患者嘔吐咖啡色液體，診斷為血小板低下合并消化道出血，繼續(xù)予以禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，維生素K1中和華法林，血漿輸注糾正凝血功能。2月23日，患者行骨髓穿刺活檢顯示巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染，予以更昔洛韋靜脈滴注。3月12日，患者GCS 評分9分，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力5級，氣管切開接氧氣輔助呼吸，空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，仍予抗凝治療中，轉(zhuǎn)院治療氣管食管瘺及氣管狹窄。

2 對癥護(hù)理

2.1 抗凝藥物的使用以及護(hù)理抗凝是CVST 急性期和亞急性期治療的主要手段。為達(dá)到使閉塞的靜脈竇或靜脈再通、防止血栓擴(kuò)展、防止身體其他部位發(fā)生靜脈血栓形成等目標(biāo)，主要治療方案是使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝，后期使用口服抗凝藥，抗凝時間通常維持（3～12）個月[2]。患者入院后，即予以那屈肝素鈣注射液4 100 IU 皮下注射，1 周后調(diào)整為6 150 IU 皮下注射，再間隔1周改為生理鹽水500 mL+肝素鈉注射液12 500 U按照60 mL/h經(jīng)推注泵靜脈給藥，維持活化部分凝血活酶時間（30～40）s。使用肝素鈉抗凝治療期間，護(hù)士需嚴(yán)格按劑量給藥，密切監(jiān)測患者的生命體征、GCS、瞳孔及肢體活動、言語情況，觀察有無全身皮膚黏膜淤斑、牙齦出血、黑便、血尿等出血表現(xiàn)，了解凝血功能、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體、血小板等檢查結(jié)果，警惕顱內(nèi)出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生，及時通知醫(yī)師調(diào)整抗凝藥物。入院第18 天，患者主訴間斷頭痛，急診頭顱CT 顯示“靜脈竇血栓繼梗死出血”，醫(yī)囑調(diào)整肝素鈉為40 mL/h 靜脈泵注維持。Ommaya 囊置入術(shù)后第11天，呼吸機(jī)管道里有滲血，提示呼吸道滲血，肝素鈉調(diào)整為4.5 mL/h 維持。術(shù)后第30 天，橋接階段按醫(yī)囑定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（in?ternational normalized ratio，INR），保 持INR 在2.0～3.0[3]。如有任何出血（如黏膜出血、貧血、尿血、便血等）情況，立即暫停華法林。患者期間未發(fā)生任何出血狀況。術(shù)后第54 天，患者嘔吐咖啡色液體，急查隱血2+，血小板計數(shù)25×109/L，改抗凝藥物為那屈肝素鈣注射液4 100 IU 皮下注射，密切關(guān)注患者有無血尿、便血等出血情況的發(fā)生，關(guān)注患者有無再次嘔吐發(fā)生。

2.2 顱內(nèi)壓增高綜合征的預(yù)防與急救90% 的CVST患者存在漸進(jìn)性、急性或霹靂性發(fā)作的頭痛，可能是單純性顱內(nèi)壓增高綜合征的表現(xiàn)之一。本例患者頭痛數(shù)天，入院后2 次腦脊液測壓均大于300 mmH2O。入院后立即給予患者脫水治療降低顱內(nèi)壓，加強(qiáng)意識、瞳孔及生命體征的評估，警惕腦疝的可能。保持環(huán)境安靜，告知患者頭痛的原因及可以減輕頭痛的措施，如床頭抬高30°、分開實施各項操作、低流量吸氧、保持大便通暢、避免情緒激動及劇烈咳嗽等。12月28日，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者言語混亂，瞳孔向左凝視，立即通知醫(yī)師，遵囑予以甘露醇250 mL 暢滴，安全轉(zhuǎn)運(yùn)行緊急頭顱CT，做好急診Ommaya 儲液囊置入術(shù)的準(zhǔn)備。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)脫水治療，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測，保持腦室外引流引流通暢，控制每日引流量150～200 mL。夾管期間及拔管后，注意觀察有無導(dǎo)管堵塞，感染及腦積液漏、滲血等現(xiàn)象的發(fā)生?；颊哂谛g(shù)后第20天拔除Ommaya的外接引流管，復(fù)查頭顱CT顯示腦室塑形良好，出血吸收。

2.3 氣道護(hù)理患者在住院期間，先后存在氣管插管及重置、經(jīng)鼻高流量吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等輔助通氣狀況。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的呼吸狀態(tài)、咳嗽咳痰能力、指脈血氧飽和度及氧濃度等，確保插管固定良好、通暢，定期測量插管置入深度及氣囊壓力，按醫(yī)囑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，給予地佐辛20 mg+丙泊酚0.6 g+生理鹽水100 mL 經(jīng)微量泵靜脈注射，每小時用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估患者鎮(zhèn)靜，每4h 評估患者疼痛?；颊邘Ч芷陂g呼吸平穩(wěn)。拔管時，床旁備氣管插管箱，密切關(guān)注患者呼吸狀況，警惕氣管狹窄、窒息等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，立即予簡易呼吸皮囊保持呼吸道通暢，配合醫(yī)師重置插管或緊急氣管切開。再插管后，護(hù)士要警惕肺管食管瘺、氣管破裂和氣道狹窄等并發(fā)癥的產(chǎn)生?；颊甙l(fā)生氣道黏膜糜爛、潰瘍伴狹窄后，家屬仍然拒絕氣管切開，護(hù)理上護(hù)士需嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸頻率、形態(tài)、指脈氧飽和度及飲食狀況。床旁備氣管插管箱及快速氣管切開包。合理安排各項護(hù)理操作，包括吸痰前、吸痰后、翻身拍背前均需停止飲食半小時，霧化吸入后半小時再實施叩背、吸痰操作。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時，需選擇頭帶松緊適宜、避免過度漏氣、適合患者的面罩，關(guān)注患者呼吸及氧飽和度指標(biāo)。氣管切開后，實施預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理措施?；颊哂谛g(shù)后第44 天脫呼吸機(jī)，呼吸形態(tài)和頻率正常，血氧氧飽和度100%。

2.4 氣管食管瘺護(hù)理獲得性氣管、支氣管食管瘺是氣管、支氣管與食管之間因后天獲得性因素形成瘺管交通，造成呼吸道和消化道相通，消化道內(nèi)容物進(jìn)入呼吸道的一種疾病，病死率極高[4-5]。據(jù)報道，氣管切開前氣管插管時間超過12d的患者易出現(xiàn)氣管狹窄[6]，該患者因長期氣管插管導(dǎo)致氣道黏膜糜爛、潰瘍伴狹窄，繼而引發(fā)繼發(fā)性氣管食管瘺。對此，護(hù)士要警惕反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥、持續(xù)呼吸窘迫等氣管食管瘺的癥狀；鼻飼速率調(diào)節(jié)從（10～30）mL/h 開始，隨后逐漸增加至目標(biāo)速率（80～100）mL/h；抬高床頭，以防止胃液返流；注意觀察患者有無惡心嘔吐、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象的發(fā)生；做好患者家屬健康宣教，請患者家屬共同參與護(hù)理氣管食管瘺，讓其重視氣管食管瘺所導(dǎo)致的后果并積極配合治療和護(hù)理。2021年2月10日，患者在經(jīng)鼻飼泵進(jìn)食時再次突發(fā)劇烈嗆咳，心率（130～140）次/min，遂停止飲食、負(fù)壓吸引清理呼吸道，胃腸減壓，配合醫(yī)師實施緊急氣管切開術(shù)。術(shù)后留置空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，患者未再發(fā)生嗆咳等氣管食管瘺癥狀。

2.5 膿毒血癥導(dǎo)致骨髓抑制的護(hù)理膿毒血癥是由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙等參與膿毒血癥的病理進(jìn)展，可加重病情惡化[7]。該患者的抗凝治療及肺部感染增加了膿毒癥發(fā)生的可能?；颊哌B續(xù)發(fā)生高熱時，按醫(yī)囑正確留取痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)?；颊叽_診膿毒血癥后，將其更換至負(fù)壓（-15 Pa）單人房間予以保護(hù)性隔離，并配合醫(yī)師實施液體復(fù)蘇及抗生素的使用，如在（15～30）min 內(nèi)完成美羅培南給藥；觀察患者有無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，密切關(guān)注患者血常規(guī)及肝腎功能。本例患者未發(fā)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.6 CMV 感染的護(hù)理治療過程中應(yīng)用各種免疫抑制劑和激素類藥物，會導(dǎo)致貧血、白細(xì)胞減少、免疫力降低，發(fā)生胃腸道CMV 活動性感染[8]。患者確診CMV感染后，予以床旁保護(hù)性隔離，密切關(guān)注有無發(fā)熱、呼吸異常、脾大等癥狀。加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。更昔洛韋靜脈滴注期間，監(jiān)測凝血功能及血常規(guī)，密切關(guān)注患者有無肌肉酸痛、食欲不振、發(fā)熱頭痛等不良反應(yīng)，注意觀察藥物有無外滲，做好相應(yīng)護(hù)理[9]。出院時，本例患者CMV感染已治愈，且無藥物外滲。

3 小結(jié)

CVST 發(fā)病率低、預(yù)后差，可伴發(fā)單純性顱內(nèi)壓增高綜合征、局灶性神經(jīng)功能障礙、局灶性或全面性癲癇發(fā)作，意識障礙等癥狀[10]?？鼓幬锏氖褂眉白o(hù)理是CVST急性期、亞急性期的主要治療手段。護(hù)士應(yīng)提高自身?？颇芰λ?，做好各項急救準(zhǔn)備。因為患者病情復(fù)雜且家屬拒絕氣管切開，使得患者治療時間延長，出現(xiàn)感染、氣道食管瘺、骨髓抑制等并發(fā)癥，在實施精準(zhǔn)化對癥護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與家屬之間的溝通，增加護(hù)患信任是患者康復(fù)的重要舉措。