基于肝腎論治慢性筋骨病的敦煌醫(yī)學理論探析*

曹林忠，王多賢，蔣 瑋，張 琪，馬學強，劉孟初

(甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000)

慢性筋骨病作為骨科臨床常見骨退行性疾病，主要包括脊柱、骨與關(guān)節(jié)退變或繼發(fā)性損傷疾病，其病情多遷延反復、纏綿難愈。中醫(yī)學雖無慢性筋骨病對應(yīng)的病名，但根據(jù)疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀，認為其可歸為“骨痹”“骨痿”“骨枯”“筋傷”范疇[1]。當今社會人口老齡化嚴重，且不良生活習慣、慢性勞損會加快筋骨的退變，導致慢性筋骨病的發(fā)病率居高不下。慢性筋骨病發(fā)病機制復雜，退行性病變、慢性勞損、創(chuàng)傷、感受外邪等破壞性因素均與其密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為全身或局部筋骨動、靜力和骨代謝失衡，本質(zhì)是內(nèi)外因素導致肝腎功能相關(guān)的多基因相關(guān)通路調(diào)控筋骨代謝紊亂。慢性筋骨病與肝、腎密切相關(guān)，主要為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致，治宜疏肝益腎、理氣活血。施杞教授認為，肝腎虧虛導致氣血虛弱、筋骨失養(yǎng)是慢性筋骨病發(fā)病的內(nèi)因，風、寒、濕氣侵襲是發(fā)病的外因，治療應(yīng)以補益肝腎、扶正祛邪為主[2]。西醫(yī)治療該病多治標不治本，中醫(yī)防治慢性疾病具有良好的療效，因此，探究中醫(yī)學古籍關(guān)于慢性筋骨病的治療方法具有重要意義。

敦煌醫(yī)學是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的瑰寶，記載著極其珍貴的中醫(yī)藥文獻史料。其中醫(yī)術(shù)類是由醫(yī)論和醫(yī)方組成的以臨床為主的醫(yī)籍，主要有《明堂五臟論》《輔行訣臟腑用藥法要》《不知名醫(yī)方》等，以臟腑學說為基礎(chǔ)，醫(yī)方和本草為主，論述疾病診治方法，對中醫(yī)藥的發(fā)展和傳承至關(guān)重要[3]。敦煌醫(yī)學并未直接記載“慢性筋骨病”，但文獻中多有“腰痛”“轉(zhuǎn)筋”“骨假筋力”“肩背項強痛”等記載?！遁o行訣臟腑用藥法要》基于五行學說和臟腑學說而辨證論治、選方用藥，是敦煌醫(yī)學之精華，凝聚著歷代敦煌醫(yī)學家們的經(jīng)驗[4-5]。筆者在前人研究的基礎(chǔ)上深入閱讀該書并進行整理研究，其間不斷挖掘、歸納分析敦煌醫(yī)學卷中以肝、腎為理論基礎(chǔ)論治慢性筋骨病的特色方藥、療法和技術(shù)，以期補充臨床治療慢性筋骨病的方法和技術(shù)，從而促進敦煌醫(yī)學的傳承和發(fā)展。

1 肝腎功能失常與慢性筋骨病

《素問·上古天真論篇》論述了肝腎在生理功能衰退及病理狀態(tài)發(fā)生中的關(guān)鍵作用，指出女子五七、男子五八之后肝腎虧虛，氣血化源不足，出現(xiàn)肝血虧耗、腎精不足而致“水不涵木”“上熱下寒”等病理狀態(tài)，最終導致天癸耗竭、形體虛衰?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！闭撌隽烁文I精血同源、藏泄互用、陰陽互根互制等內(nèi)容。肝腎虧虛則出現(xiàn)頭昏目眩、腰膝酸軟等癥狀，甚則表現(xiàn)為人體局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、活動受限等，多伴隨炎性病變、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)變形等體征[6]，符合現(xiàn)代頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨性關(guān)節(jié)炎等慢性筋骨病的臨床表現(xiàn)。因此，筋骨功能的減退是由“肝腎氣衰”開始，即肝不藏血、腎不藏精是筋骨失養(yǎng)的根本原因。慢性筋骨病患者以中老年居多，但近年來青壯年的患病率也在逐漸升高。青壯年本應(yīng)腎精盛、氣血足、筋骨功能健旺，之所以提前出現(xiàn)肝腎精氣不足，主要是長期過度勞累、飲酒、熬夜等不良生活習慣導致肝腎生理功能失調(diào)和氣血陰陽失和，從而引起慢性筋骨病的發(fā)生。然而，肝腎功能失常與慢性筋骨病的明確關(guān)系還需進一步研究。目前，慢性筋骨病的病因主要為肝木失司、氣血不和，腎失封藏、精血乏源，以及肝腎虧虛、五臟失養(yǎng)等；肝郁氣滯證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證為其主要證型；調(diào)理肝腎、滋養(yǎng)精血為慢性筋骨病的重要治法。

1.1 肝木失司，氣血不和

朱震亨言：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也?！备沃魇栊埂⒉匮?，調(diào)暢精、氣、血的運行?！睹魈梦迮K論》曰：“肝者，藏魂，東方甲乙木……上通于目，內(nèi)主筋……肝不足，轉(zhuǎn)筋、爪干。肝實，左脅下痛。肝積氣，如覆杯在左脅下。肝勞，四肢無力。肝病，背明閉目?！痹敿氄撌隽烁卧凇敖睢辈≈械纳砗筒±碜饔?；指出若“肝不足”即肝失調(diào)暢，則導致氣血循行異常，甚則停滯為瘀，故肝木失司導致的慢性筋骨病以頭暈?zāi)垦?、容易疲勞、運動能力減退為特點，臨證表現(xiàn)為肢體麻木、筋脈拘攣、肌肉顫動、手足瘛疭等。肝木可通行全身之氣，是氣機升降運行、調(diào)和氣血陰陽的關(guān)鍵，氣血運行有度方能濡養(yǎng)筋脈及骨骼，因此，肝之疏泄對于氣血和合起關(guān)鍵作用。肝氣條達，則周身氣血通暢；肝氣不暢，氣機升降失常，血液運行不暢，氣滯血瘀，則筋骨失于濡養(yǎng)。此外，腎精、天癸的疏泄以及筋骨的強健都依賴于肝的調(diào)控，肝氣疏泄失司可致腎精及天癸疏泄失常、精氣不行、陰血不暢，進而導致筋骨失養(yǎng)。筋骨失養(yǎng)則容易誘發(fā)局部炎癥變性，導致慢性筋骨病，因此肝失疏泄、氣血不和對于慢性筋骨病的發(fā)生有重要作用。

肝可調(diào)控氣血的儲存與輸布，為全身筋骨提供營養(yǎng)。若肝中陰血不足，則骨骼失去物質(zhì)基礎(chǔ)，筋、骨細胞無以濡養(yǎng)化生，可見骨質(zhì)疏松、椎間盤突出、骨性關(guān)節(jié)炎等病理變化[7]。慢性筋骨病患者多為中老年人群，長期工作緊張、勞逸失度易耗陰血，多伴有肝血虧虛、陰液受損之象，表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、多夢易醒、口干口苦，易伴有脘腹不適、飲食不佳、大便不調(diào)等肝氣失司的癥狀。JEONG H M等[8]研究慢性肝病(如慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝和酒精性肝病)對骨骼疾病的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性肝病打破骨髓間充質(zhì)干細胞、成骨細胞和破骨細胞的平衡是引發(fā)以骨質(zhì)疏松癥為主的慢性筋骨病的根本原因，證實了肝病與慢性筋骨病的內(nèi)在聯(lián)系。

1.2 腎失封藏，精血乏源

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也。”論述了腎貯存、封藏精以主司人體的生長發(fā)育、生殖和臟腑氣化的生理機能?！睹魈梦迮K論》曰：“腎與膀胱和，名為命門之腑。腎者，引也。為言引水谷，合利精神。故腎實耳聾，腎風耳鳴腫癢……”腎主水、藏精、納氣，為先天之本，調(diào)節(jié)一身臟腑陰陽。若腎陽虧虛，氣血推行無力、失于溫煦，則易寒凝血瘀；若腎陰不足，無以化血、斂血，則成血瘀。此外，腎氣虛導致局部氣血瘀滯會推動慢性筋骨病的進展。研究發(fā)現(xiàn)，慢性筋骨病患者多有“瘀證”，血液流變學表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，基于“久病及腎”理論，腎虛血瘀為慢性筋骨病的基本病機之一[9]。腎虛血瘀與慢性筋骨病的關(guān)系主要表現(xiàn)在虛、瘀互相影響，先腎精虧虛，繼而出現(xiàn)全身陰陽不濟，精血空虛，不能濡養(yǎng)筋骨。腎虛不能生髓養(yǎng)骨為“不榮”，局部氣滯血瘀為“不通”，“不榮則痛”“不通則痛”，故慢性筋骨病多伴有不同程度的疼痛[10]。因此，在治療慢性筋骨病時，應(yīng)當在補腎的同時注重血瘀的調(diào)理。

人體筋骨強度與腎中精氣呈正相關(guān)，若先天稟賦不足，腎精不充，則筋骨不堅，甚則發(fā)育遲緩，正如《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕，則骨枯……骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻……”因此，在慢性傷科疾病的發(fā)病因素中，“腎氣虛”是關(guān)鍵。邵教授指出，隨著工作、生活節(jié)奏的加快，加之過度操勞、飲食不節(jié)，導致腎氣漸虧，正氣不足，外感風、寒、濕邪，易出現(xiàn)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)重著、項背部肌肉痙攣等慢性筋骨病癥狀[11]?！遁o行訣臟腑用藥法要》載：“腎病者，必腹大脛腫，身重，嗜寢；虛則腰中痛，大腹小腹痛，尻陰股膝攣，胻足皆痛?！敝赋瞿I之精血虧虛主要表現(xiàn)為頭暈、頭重如裹、腰膝酸軟、小腿腫痛等。此外，研究[12]表明，腎移植患者經(jīng)常發(fā)生骨和礦物質(zhì)紊亂，包括骨質(zhì)疏松以及持續(xù)的骨代謝失常骨病，原因在于腎性骨營養(yǎng)不良和骨丟失，如免疫抑制、甲狀旁腺激素、維生素D、成纖維細胞生長因子23的改變及相關(guān)礦物質(zhì)代謝的變化，間接證實了腎功能失常與慢性筋骨病發(fā)生的必然性。

1.3 肝腎虧虛，五臟失養(yǎng)

《明堂五臟論》曰：“肝為將軍，腎為列女……肝盛則目赤，腎虛則耳聾……肝主于筋，腎主于骨。骨假筋力……骨患由腎，筋患則出肝?！标U釋了肝腎機能活動的統(tǒng)一性，論述了肝腎與慢性筋骨病的密切關(guān)系，也簡單反映了中醫(yī)診斷“司外揣內(nèi)、見微知著、以常衡變、因發(fā)知受”的基本原理。中醫(yī)學認為，肝主氣機疏泄，能調(diào)控精氣藏瀉，肝又可藏血，精血互生互化，肝中陰血可化為腎中精氣，助天癸滋生。脾胃為后天之本，飲食化物生成氣血精微，使腎精充沛、天癸化生有源。因此，肝脾功能對于腎精及天癸的產(chǎn)生有重要作用。然肝脾之功不僅在于對腎精的充養(yǎng)，還在于通過對臟腑的調(diào)節(jié)而影響筋骨的功能。

腎精封藏與疏泄、君相之火妄動與蟄伏皆與肝氣相關(guān)。腎精的疏泄有賴于肝氣的推動。若肝氣郁滯，氣機不行，則腎精藏瀉失職；若肝氣不暢，氣機不通，脾胃升清降濁的功能失常，則水谷精微無以化生，氣血生化乏源。君相之火各安其位，則水火既濟、陰陽和合，肝氣可調(diào)控相火的妄動與蟄伏；若肝氣郁結(jié)，氣機失常，可導致相火妄動，君火上炎，灼腎水而令其虧耗，真陰虧虛，腎陰虛損，日久累及腎中精氣導致精虧血竭。慢性筋骨病患者有一部分可見心煩易怒、失眠多夢等肝腎陰虧、心火旺盛之象，其本質(zhì)是肝腎氣血功能失常導致的陰陽失和。綜上所述，肝腎虧虛會引發(fā)五臟的連鎖反應(yīng)，形成五臟失養(yǎng)的惡性循環(huán)，故防治肝腎病變尤為關(guān)鍵。

2 肝腎證候為慢性筋骨病的重要證型

2.1 肝郁氣滯證

肝郁證臨床較為常見，肝郁與脾虛并致氣虛血瘀。若脾氣郁于中焦，可導致肝氣不疏，氣血不暢；若肝氣郁滯，可導致中焦水谷精微無以化生布散。故慢性筋骨病患者證屬肝郁氣滯者，以氣機失常并伴陰血虛衰為特點，臨床可表現(xiàn)為麻木、頭暈乏力、肢體困倦、大便干稀不調(diào)、腹痛則瀉，常伴有情志不暢、脅肋脹痛，舌淡胖，苔白滑，脈弦。肝郁除了與脾虛易兼夾外，還常與血瘀伴行。肝氣郁結(jié)不疏，勢必有血行不暢，日久則成瘀，而氣機不利、脈絡(luò)不通亦可致瘀血內(nèi)伏，因此，肝郁血瘀證亦為臨床常見。慢性筋骨病患者長期受疼痛困擾，多情志不舒，部分患者因壓力過大甚至可并發(fā)焦慮癥、抑郁癥等，長期情志不暢亦可加重肝氣郁結(jié)，進一步阻滯氣機，加重瘀阻脈絡(luò)。多數(shù)患者會伴有情緒低落、煩躁易怒、食欲差、夜寐欠安等表現(xiàn)?！睹魈梦迮K論》記載有“腳弱行遲，宜求石斛”“筋轉(zhuǎn)酒煮木瓜……痹轉(zhuǎn)應(yīng)痛，須訪茵芋”“杜仲、萆薢能去腰疼”等治療慢性筋骨疼痛的藥物。敦煌卷子《輔行訣臟腑用藥法要》以五行學說為主，辨五臟病證，論述了肝臟病變相關(guān)疾病的治療藥方，如大補肝湯治療“脅下支滿而痛”，小瀉肝湯治療“頭目暈眩”，與西醫(yī)學因頸椎病引起的眩暈有相關(guān)聯(lián)系，值得進一步考究?！遁o行訣臟腑用藥法要》提出了一種與肝密切關(guān)系的治法“點眼”，原文為“點眼以通肝氣：治跌仆……氣血著滯，作痛一處，不可欠伸、動轉(zhuǎn)方”，此“點眼”技術(shù)有待進一步研究以證實其臨床療效[13]。

2.2 腎虛血瘀證

腎虛血瘀是慢性傷科疾病的核心病機，故補腎活血是關(guān)鍵。在慢性傷科疾病的發(fā)病機制中，“腎虛”分很多種，治療原則也不同，臨證需結(jié)合患者病史，四診合參?！遁o行訣臟腑用藥法要》論述腰痛的病理及治療曰：“邪在腎，是骨痛，陰痹。陰痹者，按之不得。腹脹，腰痛，大便難，肩背項強痛，時眩仆。”提出小瀉腎湯治療“時足脛腫者”，大瀉腎湯治療“少腹迫滿而痛，腰如折，耳鳴者”，小補腎湯治療“虛勞失精，腰痛，骨蒸羸瘦”，大補腎湯治療“精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目?！??！睹魈梦迮K論》提出“腳弱行遲，宜求石斛”，認為石斛滋腎陰，可治生長發(fā)育緩慢。敦煌醫(yī)學詳細論述了腰痛的各種辨證方藥，對臨床治療腰痛有重要指導。

2.3 肝腎虧虛證

近年來，對于慢性筋骨病的體質(zhì)類型及證型分布多有探討。有研究[14-15]通過收集臨床病例分析慢性筋骨病患者的體質(zhì)類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)較為常見。慢性筋骨病的腎本不足證以腎陽虛為主要證型，腎陰虛證相對較少，肝腎陽虛證為慢性筋骨病的臨床常見證型，但肝腎陰血精氣互根互用，肝腎虧虛可加速天癸的耗竭，降低筋骨的功能。臨床上肝腎虧虛的慢性筋骨病患者常有陽虛寒凝或陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，均可見關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘急，陽虛多兼夾風、寒、濕邪易成“痹證”，陰虛多有骨蒸潮熱、心煩的虛熱。《千金翼方》卷二十二有草鐘乳丸方，由鐘乳、菟絲子、石斛、吳茱萸組成，治療“髓虛腰疼腳痹……服之安五臟”，方中諸藥同補肝腎陰陽，使全身陰陽得復，筋骨得以濡養(yǎng)而強健。

3 調(diào)理肝腎、滋養(yǎng)精血為慢性筋骨病的重要治法

隨著國家大力支持中醫(yī)藥的發(fā)展，國內(nèi)涌現(xiàn)了大量關(guān)于中醫(yī)藥防治慢性筋骨病的研究。經(jīng)方獨活寄生湯具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血的作用，對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥等常見慢性筋骨病有顯著療效。有學者[16]進一步研究發(fā)現(xiàn)，該方治療慢性筋骨病的作用機制與其能降低炎癥因子水平、改善微循環(huán)、促進成骨細胞增殖等相關(guān)。施杞教授診治慢性筋骨病具有獨到心得，采用攻補兼施、補虛療疾的膏方益元養(yǎng)身煎治療該病，可顯著改善筋骨疼痛、四肢麻木、腰膝酸軟等癥狀，降低炎癥細胞因子水平[17]。詹紅生教授提出“四以相和”的慢性筋骨病治療理念，認為骨質(zhì)疏松癥責之于肝、脾、腎三臟，治宜肝腎同調(diào)、筋骨同治[18]，以飲食、藥物、針灸、功能鍛煉為主綜合“調(diào)和筋骨”，秉持“筋主骨從”的觀念進行診斷與治療，強調(diào)了“和”在慢性筋骨病治療中的重要作用[19]。

敦煌醫(yī)學以調(diào)理肝腎、滋養(yǎng)精血為治則記載了多種方藥，值得進一步挖掘研究?！短迫诉x方第一種》記載了“四時常服方”和“常服補益方”，藥物組成分別為菟絲子、茯神、人參、遠志、桂心和地黃、肉蓯蓉、牛膝、菟絲子、巴戟天、遠志、桂心、五味子，兩方皆為老年補益之劑，方中主要以菟絲子、五味子、巴戟天、肉蓯蓉補肝腎、益精髓、壯筋骨，對于預防慢性筋骨病具有長期療效?！动熾s病藥方》有方“療人一切百種風病”，方中秦艽祛風通絡(luò)、養(yǎng)血榮筋，牛乳、訶子養(yǎng)血生津、舒筋緩急[20]?！短迫诉x方第二種》載“桑枝煎：療一切風及偏風”，方中桑枝苦平，歸肝經(jīng)，有祛風活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效?！恫恢t(yī)方第一種》記載“療髓虛方。治髓虛痛，總不安，膽腑中寒，羌活補髓方”，方中羌活、川芎、桂心祛風散寒，活血止痛；羊髓、牛髓、酥油補腎滋陰，填髓益精；人參、當歸、棗肉、川芎、麻仁益氣養(yǎng)血，寧膽安神?！恫恢t(yī)方第四種》記載“療諸冷氣男□”，該方以雞與烏頭同煮，曬干，杵羅面糊為丸，治諸冷氣及腰痛。雞肉甘溫，溫中益氣，補益精髓；烏頭辛溫大熱，補火助陽，逐濕止痛。兩藥共收補腎陽、益精血、逐風冷之效?！隘熀龌佳捶健笔怯设F落、防風、透骨草、川芎、當歸、米醋組成的外熨方，臨床療效有待進一步證實?！隘熤T冷疾腰腹□”方中艾葉、大棗、醋酸、酒共奏溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血、化瘀止痛之效?！恫恢t(yī)方第六種》載有“內(nèi)藥方。療一切風冷病”，是由二十八味溫熱性藥物組成的外用黏膜坐藥方，其藥力直入腰，使五臟得以流通，有利于排出瘀血惡物?！隘熣煞蜓ダ涮?，腳氣……堅牙齒，益筋力，四時常服三等丸方”，此為補腎強筋骨之方，方中地骨皮、生干地黃、牛膝、五味子、菟絲子等均是常用補腎藥，對多種疾病具有治療作用?！恫恢t(yī)方第七種》載有“療積年多冷，日久風勞，飲食不佳，陽道微弱，長服益智補髓身輕，積冷自除，風勞日退，用牛膝酒療，大驗”，此方用牛膝酒療治積年風冷所成風勞，人參、黃芪、茯苓、生姜溫中健脾、補益中氣，生地黃、麥冬、牛膝、石斛、桂心、肉蓯蓉、鹿角滋陰助陽、補腎填精、強壯筋骨，枳殼、桃仁行氣活血，獨活、防風、蒺藜散風除痹。諸藥合用，共奏補腎填髓、溫中益氣、通痹止痛之效?！恫恢t(yī)方第九中種》記載：“療腰痛取鹿角末，和酒服。服方寸匕……”《本草經(jīng)集注》記載：“腰痛，杜仲、萆薢、狗脊、梅實、鱉甲、五加皮。”[21]

綜上所述，敦煌醫(yī)學記載了眾多治療慢性筋骨病的方法，還需進一步的研究，以開拓臨床治療方法和視野。

4 小 結(jié)

慢性筋骨病是現(xiàn)代社會常見疾病，其發(fā)病率逐漸增高，并有年輕化的趨勢，嚴重影響患者工作及生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在臨床防治慢性筋骨病方面具有較大優(yōu)勢。敦煌醫(yī)學基于肝腎理論，通過辨證論治、整體調(diào)節(jié)，可改善癥狀，延緩慢性筋骨病的發(fā)展。雖然從腎論治慢性筋骨病較多，但肝腎功能失常在慢性筋骨病的發(fā)生發(fā)展中亦十分關(guān)鍵。肝之疏泄及藏血、腎之生髓及藏精均對筋骨有重要的調(diào)控及濡養(yǎng)作用，影響著筋骨生理功能的實施。肝腎系統(tǒng)證候在慢性筋骨病的辨證中亦較常見，可分為肝郁氣瘀證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證，治療時對于由肝腎失調(diào)引起的慢性筋骨病需以補腎疏肝、理氣和血、補益真精為主，并根據(jù)證型調(diào)肝、填精、活血，用藥以疏肝理氣、滋補精氣、養(yǎng)血活血為主，總以調(diào)和氣血陰陽為要點，使氣血流利、天癸充足、筋骨調(diào)達。對于慢性筋骨病的中醫(yī)辨治，臨證仍需靈活觀察以推斷病因病機，正確辨證以合理用藥，不可拘泥于敦煌醫(yī)學中的補腎或疏肝一法。敦煌醫(yī)學作為祖國的文化瑰寶，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的診療思想，對預防和治療慢性筋骨病意義重大，理應(yīng)在深入研究后取其精華、去其糟粕，從而造福百姓[22]。