李 琳 周 偉

1.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦，北京 100021；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院績效與運營管理辦公室，北京 100730

隨著醫(yī)藥體制改革的逐步推進，藥品加成全面取消，這對公立醫(yī)院的資金獲取和內(nèi)部管理工作產(chǎn)生了巨大的影響。由于公立醫(yī)院數(shù)量多、資金缺口大，難以單純依靠增加財政補助來彌補藥品加成收入，醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)隨著物價的上漲而做出相應(yīng)的調(diào)整。本文從公立醫(yī)院取消藥品加成的影響分析入手，結(jié)合國家對醫(yī)療服務(wù)價格管理的有關(guān)政策要求，通過具體項目為例，分析總結(jié)項目成本核算方法在醫(yī)療服務(wù)項目價格申報中的運用，完善醫(yī)療服務(wù)項目收費作價辦法，從而不斷完善醫(yī)療服務(wù)價格體系，促進新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用，使醫(yī)療服務(wù)項目價格既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值又能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系，推動醫(yī)藥體制改革順利實施。

1 申報醫(yī)療服務(wù)價格項目的意義和政策依據(jù)

1.1 申報醫(yī)療服務(wù)價格項目的意義

醫(yī)藥體制改革方案下取消藥品和耗材加成，對公立醫(yī)院實行醫(yī)藥收支分開管理，這使醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化[1]。另一方面，隨著分級診療制度的逐步實施，公立醫(yī)院尤其是三級甲等醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以疑難雜癥研究治療、重點學科發(fā)展為主要方向[2-3]。因此，技術(shù)創(chuàng)新將成為醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的主要動力，公立醫(yī)院需要足夠的資金用于引進新的治療技術(shù)和診療設(shè)備，政府應(yīng)出臺配套政策保證新技術(shù)及時應(yīng)用于臨床[4-5]。而現(xiàn)階段，北京、上海等地居于行業(yè)領(lǐng)先地位的大型醫(yī)療機構(gòu)因其收費標準與周邊省市并無太大差異，優(yōu)越的技術(shù)水平和相差不大醫(yī)療服務(wù)收費，吸引了大量的外地患者就診，使其醫(yī)療設(shè)備及人員常年超負荷運轉(zhuǎn)，給科室運作帶來了沉重的負擔。同時，外地患者排隊就醫(yī)的不便帶來種種醫(yī)患糾紛和隱患，不利于分級診療制度的實施，對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展也造成負面影響[6-7]。因此，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格，對患者迫切需要的、臨床治療效果好的先進技術(shù)進行區(qū)別定價，使價格杠桿發(fā)揮市場調(diào)節(jié)的作用，體現(xiàn)各級各類醫(yī)療機構(gòu)間不同的技術(shù)水平和風險程度，賦予不同級別醫(yī)療機構(gòu)間同類技術(shù)合理的比價關(guān)系，在一定程度上可有效分流患者，促使各級各類醫(yī)療機構(gòu)各司其職、協(xié)同發(fā)展，促進分級診療的實施，有效解決“看病難”“看病貴”的問題[8]。同時，在市場經(jīng)濟大環(huán)境中，在國家財政資金補助不足的情況下，醫(yī)療機構(gòu)通過申報醫(yī)療服務(wù)項目價格可及時解決先進醫(yī)療技術(shù)的收費問題，彌補技術(shù)開展耗費的資源成本，同時有效調(diào)整內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，提高勞務(wù)技術(shù)型服務(wù)項目在收入結(jié)構(gòu)中的比例，從而提升醫(yī)療機構(gòu)運營管理能力和經(jīng)濟效益[9]。

1.2 申報醫(yī)療服務(wù)項目價格的政策依據(jù)

如前所述，建立科學合理的醫(yī)療服務(wù)項目價格體系是提高醫(yī)療機構(gòu)競爭力、促進分級診療制度逐步實施、完善公立醫(yī)院收入補償機制的首要和必備條件[10]。隨著醫(yī)藥體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)項目價格改革逐步向縱深發(fā)展。公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外），實行藥品零差率銷售；通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革醫(yī)保支付方式及加強醫(yī)院核算、降低運行成本等途徑，建立科學合理的補償機制[11]。在維護公立醫(yī)院公益性的前提下，公立醫(yī)院開展的部分參與市場競爭的醫(yī)療服務(wù)，其項目價格實行市場調(diào)節(jié)價管理，醫(yī)療機構(gòu)可通過成本核算合理制訂醫(yī)療服務(wù)項目價格。因此，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算可應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格項目申報，核算結(jié)果作為向價格主管部門申報醫(yī)療服務(wù)價格項目的依據(jù)和標準，也為醫(yī)療服務(wù)項目的準確定價提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[12]。

2 項目成本核算與分析

2.1 項目成本核算方法

醫(yī)療服務(wù)項目成本包括為開展此醫(yī)療服務(wù)項目而發(fā)生的各種消耗：人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取醫(yī)療風險基金和其他費用等[13]。國家發(fā)展和改革委員會公布的《政府制定價格成本監(jiān)審辦法》中明確規(guī)定：“定價成本是指全國或一定范圍內(nèi)經(jīng)營者生產(chǎn)經(jīng)營同種商品或者提供同種服務(wù)的社會平均合理費用支出，是政府制定價格的基本依據(jù)?！币蚨?，準確的成本信息是合理制訂價格的基礎(chǔ)，收集和整理各成本要素數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)價格形成的關(guān)鍵步驟[14]。醫(yī)療機構(gòu)可采用全面分攤成本定價法，以直接成本為定價基礎(chǔ)，分攤共同成本[15-16]。

以某省級公立醫(yī)院醫(yī)學檢驗項目“X 甲基化檢測”為例，鎖定進行該項目成本核算的科室。將X 甲基化檢測項目對應(yīng)到具體檢測流程中，通過信息系統(tǒng)追蹤采集該核算項目流程作業(yè)中的成本數(shù)據(jù)，將與其服務(wù)直接有關(guān)的人員費用、材料、設(shè)備設(shè)施使用費進行直接成本歸集[17]。通過項目執(zhí)行人員類型、操作時長、工作量、操作時間、項目消耗材料比例、項目耗用設(shè)備程度計算科室經(jīng)費及其他運行費用和管理費用等開單或協(xié)作而產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)可通過物資軟件系統(tǒng)采集該項目所需使用的內(nèi)涵衛(wèi)生材料的進價和醫(yī)療設(shè)備折舊數(shù)據(jù)，按照該項目消耗的內(nèi)涵材料的比例、工作量統(tǒng)計衛(wèi)生材料費；按照設(shè)備折舊、工作量、操作時間等數(shù)據(jù)計算涉及該項目所有設(shè)備折舊總和；通過財務(wù)軟件系統(tǒng)采集人員支出數(shù)據(jù)，根據(jù)項目占用的人員類型、每類人員操作時間統(tǒng)計人員費用；通過科室成本核算系統(tǒng)采集水、電、氣等成本數(shù)據(jù)，根據(jù)該項目耗水比例、工作量分攤科室房屋、水電、物業(yè)管理費及其他費用。

2.2 合理確定醫(yī)療服務(wù)價格

醫(yī)藥體制改革的目的是提供公平可及的醫(yī)療服務(wù)，惠及患者[18]。基于公立醫(yī)院公益性原則，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目成本情況、患者承受能力等因素合理申報項目價格。價格與成本要有合適的比例關(guān)系，收費價格應(yīng)在成本測算價格基礎(chǔ)上上浮15%以內(nèi)，不能明顯高于成本。

2.3 項目成本核算結(jié)果分析

醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)成本控制的基礎(chǔ)工作[19]。一方面，隨著新技術(shù)、新項目的不斷投入使用，以核算結(jié)果為依據(jù)申請醫(yī)療服務(wù)價格有效補償了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本，滿足了醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)[20]。另一方面，核算的結(jié)果可體現(xiàn)各成本占單位成本的比重，使醫(yī)療機構(gòu)管理者了解各醫(yī)療服務(wù)項目成本結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)可通過醫(yī)療服務(wù)項目在不同科室間的配置和達到盈虧平衡點的業(yè)務(wù)量要求控制投入產(chǎn)出率、增收節(jié)支，有力改善經(jīng)濟管理環(huán)境[21]。

2.3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約資源消耗 成本核算的過程中對醫(yī)療機構(gòu)各項支出、業(yè)務(wù)量等數(shù)據(jù)進行了廣泛、深入的采集、處理，是對HIS 系統(tǒng)、物資管理、薪酬核算等相關(guān)經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)流梳理的過程[22]。在醫(yī)療服務(wù)價格一定和服務(wù)量相對穩(wěn)定的條件下，醫(yī)療機構(gòu)管理者可采取不同的成本管理辦法控制并節(jié)約運行費用，提高資源利用效率[23-24]。同時，項目成本核算對科室的醫(yī)療服務(wù)項目工作量、操作步驟、操作人員、消耗的衛(wèi)生材料、使用的儀器設(shè)備等信息和數(shù)據(jù)進行的采集及規(guī)范，從經(jīng)濟價值的角度科學地反映了臨床路徑，有助于規(guī)范臨床疾病診療、手術(shù)過程等行為，從價格角度促進臨床建立合理、有效、經(jīng)濟和標準的診療管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，最大限度減少資源的浪費[25]。

2.3.2 合理彌補醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中下降項目的損失醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整的原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”，即提高勞務(wù)技術(shù)型項目收費價格，降低檢查檢驗等大型設(shè)備檢查收費價格，從而優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)[26]。2019 年北京市醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革中提高了手術(shù)、病理項目價格，降低了檢驗項目價格，取消了耗材加成，價格調(diào)整后，各醫(yī)療機構(gòu)檢驗項目收入整體下降，除了通過手術(shù)、病理類上調(diào)項目價格產(chǎn)生的收入進行彌補之外，通過積極申報先進檢驗技術(shù)項目價格也可有效補償部分政策性虧損。前文列舉的“X 甲基化檢測項目”隸屬于檢驗項目，主要應(yīng)用于惡性腫瘤篩查，與傳統(tǒng)項目比較，對結(jié)直腸惡性腫瘤預后有顯著效果，療效及安全性更具優(yōu)勢。通過為“X 甲基化檢測”等檢驗技術(shù)申報單獨的收費項目，可合理提高檢驗類項目中人力操作為主、技術(shù)占比較高的項目的價格，彌補醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中檢驗項目下降部分的損失[27]。

2.3.3 支持重點科室發(fā)展 新形勢下公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展需要加強重點學科建設(shè)，而技術(shù)創(chuàng)新是學科發(fā)展的永恒動力與核心。以微創(chuàng)手術(shù)為主的內(nèi)鏡科為例，在消化內(nèi)鏡診療工作基礎(chǔ)上，近年來主要推動呼吸內(nèi)鏡診療新技術(shù)的開展，與其他專業(yè)比較，其核心競爭力較強，具有明顯的學科建設(shè)優(yōu)勢。通過效益、效用、不可替代性代論證篩選出具備創(chuàng)新性、行業(yè)影響力及顯著治療效果的內(nèi)鏡診療技術(shù)，通過申報醫(yī)療服務(wù)價格項目提高此類創(chuàng)新技術(shù)所對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目價格，提高對學科建設(shè)意義重大且經(jīng)濟價值較高的同類醫(yī)療服務(wù)項目比例，使重點學科新業(yè)務(wù)新技術(shù)實現(xiàn)高含金量和附加值，既合理體現(xiàn)先進醫(yī)療技術(shù)的價值，也對內(nèi)鏡技術(shù)普及和發(fā)展、疾病治療方案的優(yōu)化具有積極的推動作用。

2.3.4 體現(xiàn)服務(wù)成本和?？铺厣?在具體的醫(yī)療服務(wù)價格中，在充分考慮其實際成本基礎(chǔ)上，優(yōu)先提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)難度和專業(yè)程度的診療項目的價格。此外，在測算成本基礎(chǔ)上，也要充分考慮各類公立醫(yī)院服務(wù)特點不同和技術(shù)水平的差異。例如，公立?？漆t(yī)療機構(gòu)與公立綜合醫(yī)療機構(gòu)比較，其具有?？茦I(yè)務(wù)單一、服務(wù)人群小等特點，價格主管部門應(yīng)給予反映?？铺厣?wù)項目的收費等政策支持。同時，根據(jù)全國物價指數(shù)變化造成的項目人工、物料成本變化等情況，醫(yī)療機構(gòu)可適時階段性調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格并向價格主管部門報備。

3 結(jié)論

本文以“X 甲基化檢測”項目為例對項目成本核算應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格項目申報進行了分析，闡述了其經(jīng)濟性結(jié)果，可應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理。醫(yī)療機構(gòu)以項目成本核算為管理工具，通過對項目成本數(shù)據(jù)的歸集和整理，為價格主管部門提供政策制訂的依據(jù)，賦予診療技術(shù)科學合理的收費補償。在有效解決新技術(shù)收費問題，帶來良好經(jīng)濟效益的同時，促進醫(yī)療新技術(shù)及時進入臨床使用，提升醫(yī)療水平與質(zhì)量，滿足社會多層次、多樣化的醫(yī)療需求。新技術(shù)的應(yīng)用對重點學科發(fā)展、醫(yī)療機構(gòu)提高自主運營能力也具有非常積極的意義。