李富武 崔 鈺 武 鋒

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

近年來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)憑借其在預(yù)防保健中的獨(dú)特作用而越來越受到世界各國的重視。Gerard Bodeker[1]總結(jié)出發(fā)展中國家管理傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要采取了兩種基本政策模式：一種是綜合模式，即通過醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，代表國家有中國、越南。另一種是平行模式，即在國家衛(wèi)生系統(tǒng)中將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分開，各成體系，代表國家有韓國、印度。針對這兩種不同的管理模式，大部分學(xué)者更加認(rèn)可綜合模式[2-5]。然而韓國實(shí)行的西醫(yī)與韓醫(yī)獨(dú)立共存的二元化醫(yī)學(xué)體制[6]，使得韓醫(yī)醫(yī)療資源與服務(wù)快速增長、可及性顯著增強(qiáng)[7]，表明平行模式仍有可取之處。

在印度，衛(wèi)生系統(tǒng)主要有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)兩種醫(yī)學(xué)體系[8]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在印度被稱為對抗醫(yī)學(xué)（Allo pathic）。印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)也稱AYUSH 系統(tǒng)，包括阿育吠陀（Ayurveda）、瑜 伽（Yoga）和自然療法（Naturopathy）、尤納尼（Unani）、悉達(dá)（Siddha）、順勢療法（Homoeopathy）六大醫(yī)學(xué)。1970 年，印度通過了《印度醫(yī)學(xué)中央委員會醫(yī)學(xué)法》，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在法律上得到保護(hù)，標(biāo)志了印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)管理采用平行性模式（parallel model）[1]。本文的目的是進(jìn)一步了解平行性制度以及其對中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示作用。

1 平行模式下印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要特點(diǎn)

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自成體系

印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的管理是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分開的，自成體系，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間有清晰的界限。絕大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)生都沒有接受過系統(tǒng)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練，因此不具有傳統(tǒng)藥物的處方權(quán)。傳統(tǒng)醫(yī)藥醫(yī)院一般不使用西醫(yī)療法，傳統(tǒng)醫(yī)院醫(yī)生不能開西藥[9]。2014 年，印度中央政府成立國家正部級機(jī)構(gòu)——AYUSH 部，專門負(fù)責(zé)印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的管理，進(jìn)一步加強(qiáng)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨(dú)立性。

1.2 在衛(wèi)生系統(tǒng)整體占比較高

在印度政府承認(rèn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)后，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在衛(wèi)生系統(tǒng)整體占比有了明顯提高，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

基礎(chǔ)設(shè)施方面，截至2020 年12 月30 日，印度所有注冊醫(yī)院共28 445 家[10]，其中AYUSH 系統(tǒng)里醫(yī)院數(shù)量3986 所，占醫(yī)院總數(shù)的13.70%。床位總數(shù)5.88 萬張，另還有藥房數(shù)量27 199 家[11]。

從業(yè)人員方面，目前AYUSH 系統(tǒng)有注冊醫(yī)師79.99 萬名[11]，2016 年數(shù)據(jù)顯示對抗醫(yī)學(xué)系統(tǒng)注冊醫(yī)師有1 005 271 名，牙科醫(yī)師有197 734 名[12]，可見傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)師數(shù)量上差距不是很大。

教育教學(xué)方面，截至2018 年，AYUSH 系統(tǒng)內(nèi)本科大學(xué)393 所，可錄取學(xué)生25 407 名，學(xué)校年增長率為5.7%，錄取能力年增長率為7.3%，其中設(shè)有研究生學(xué)位的學(xué)校有203 所，可錄取學(xué)生5536 名[11]。2016 年數(shù)據(jù)顯示[12]，對抗醫(yī)學(xué)系統(tǒng)內(nèi)有412 所大學(xué)，可錄取人數(shù)為48 855 人。從上述數(shù)據(jù)來看，AYUSH 系統(tǒng)高校數(shù)量和對抗醫(yī)學(xué)系統(tǒng)高校數(shù)量十分接近。

醫(yī)療服務(wù)方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2017—2018 年，AYUSH系統(tǒng)下的服務(wù)人次數(shù)據(jù)為住院總計(jì)197.81 萬人次、門診總計(jì)17 737.5226 萬人次，其中社區(qū)保健中心門診3728.8632 萬人次、藥房門診10 475.5512 萬人次、初級保健中心門診3533.1082 萬人次[11]。

1.3 基層覆蓋面廣

2005 年，印度推出的全國農(nóng)村衛(wèi)生計(jì)劃（The National Rural Health Mission，NRHM）正式在基層推動AYUSH 系統(tǒng)主流化[13]，其目標(biāo)之一振興地方衛(wèi)生傳統(tǒng)，將AYUSH 納入主流[14]，而具體措施是通過在初級保健中心（primary health centres，PHC）和社區(qū)保健中心（community health centres，CHC）中通過合同制來引入AYUSH 系統(tǒng)的從業(yè)者，與對抗療法醫(yī)學(xué)系統(tǒng)醫(yī)生在同一地點(diǎn)辦公，相互配合[15]。按照相關(guān)政策的要求，每個(gè)初級保健中心需引進(jìn)一名AYUSH 醫(yī)師和一名AYUSH 藥師[16]，而在社區(qū)保健中心必須引進(jìn)AYUSH醫(yī)生為患者提供傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)[17]。截至2019 年底[18]，全國共有30 045 個(gè)初級保健中心，其中12 887 所（農(nóng)村有12 554 所，城市有333 所）引入了AYUSH 醫(yī)生，此外還有5685 個(gè)社區(qū)保健中心，覆蓋總?cè)丝诔? 億，基本實(shí)現(xiàn)農(nóng)村全覆蓋。

2 印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的問題

印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然有很大發(fā)展，但仍然存在很多突出的問題。

2.1 教育質(zhì)量偏低

印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教育有學(xué)院派和師帶徒兩種方式，學(xué)院派的學(xué)生必須完成十二年的基礎(chǔ)教育并在此期間修讀完物理、化學(xué)和生物才有資格報(bào)考醫(yī)學(xué)院[19]。然而，印度學(xué)生在填寫志愿時(shí)，更多的人會選擇西醫(yī)，其中一個(gè)重要的原因就是學(xué)生在基礎(chǔ)教育階段缺乏對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致他們對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)了解甚少，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)很低[20]。因此，AYUSH 系統(tǒng)高等教育的生源不如對抗醫(yī)學(xué)系統(tǒng)。針對這個(gè)問題，印度政府建立了示范點(diǎn)，將印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為選修科目在基礎(chǔ)教育階段開設(shè)以加強(qiáng)學(xué)生對于印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的興趣[21]。

更嚴(yán)重的是，AYUSH 高等教育系統(tǒng)的學(xué)術(shù)研究水平比較低。AYUSH 系統(tǒng)高校的學(xué)生和老師認(rèn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)應(yīng)更多進(jìn)行實(shí)踐形成經(jīng)驗(yàn)，而非像研究員那樣進(jìn)行理論研究[20]。這種錯(cuò)誤的認(rèn)識造成學(xué)生缺乏研究素養(yǎng)和科學(xué)追求，加上印度學(xué)術(shù)界充斥著許多虛假期刊對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究也產(chǎn)生負(fù)面影響[22]，導(dǎo)致AYUSH的高等教育在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論研究一直進(jìn)展很慢。然而目前印度卻很難改變這一現(xiàn)狀，因?yàn)槠叫心Ｊ降恼叽嬖?，AYUSH 系統(tǒng)的學(xué)者也排斥利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念來研究經(jīng)典著作，難以建立一套系統(tǒng)理論和標(biāo)準(zhǔn)來使學(xué)生更好地理解和掌握傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論與臨床技能。在阿育吠陀學(xué)院里，畢業(yè)生對于基本臨床技能和阿育吠陀特色治療方法的掌握度均不滿意[23]。因此，印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量低是當(dāng)前AYUSH 部亟待解決的問題。

2.2 從業(yè)人員素質(zhì)整體偏低

雖然AYUSH 系統(tǒng)從業(yè)醫(yī)師將近80 萬，但是據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)約近一半的AYUSH 從業(yè)人員不合格[24]。令人驚奇的是，竟然還有對于AYUSH 系統(tǒng)的概念存在認(rèn)知錯(cuò)誤的從業(yè)者[25]。造成這一現(xiàn)象的主要原因是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量較低，而AYUSH 系統(tǒng)里優(yōu)秀人才流失很嚴(yán)重則是另一個(gè)重要原因。由于對抗醫(yī)學(xué)系統(tǒng)從業(yè)者的工資普遍比AYUSH 從業(yè)者高，并且差距到現(xiàn)在也沒有減少[26]。在這種環(huán)境下，由于擁有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論知識基礎(chǔ)，AYUSH 系統(tǒng)里的優(yōu)秀人才很容易選擇放棄AYUSH 系統(tǒng)，而選擇通過考試獲得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，進(jìn)入并留在對抗醫(yī)學(xué)系統(tǒng)。約80%的阿育吠陀的畢業(yè)生畢業(yè)后選擇從事西醫(yī)[27]。一項(xiàng)地區(qū)調(diào)查研究[28]顯示，67 名AYUSH 從業(yè)人員理論知識較好的僅28 名（41.8%），一定程度反映了AYUSH 從業(yè)人員素質(zhì)偏低的事實(shí)。

2.3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)利用率比較低

從2018 年全國抽樣調(diào)查[29]結(jié)果來看，患者選擇AYUSH 系統(tǒng)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于選擇對抗醫(yī)學(xué)的比例。而根據(jù)另一項(xiàng)調(diào)查顯示[30]，使用AYUSH 的最主要原因?qū)τ贏YUSH 強(qiáng)烈的信仰，不使用AYUSH 的主要原因是對于AYUSH 缺乏認(rèn)識。另外，在基層保健中心工作的AYUSH 的醫(yī)生僅27 547 名[31]，加上將近初級保健中心總數(shù)的一半沒有引進(jìn)AYUSH 醫(yī)生，導(dǎo)致很多地區(qū)無法獲得便捷的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)，這也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)利用率低的重要原因。

3 印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)管理制度對中醫(yī)藥管理的啟示

與印度的平行模式政策不同，自新中國成立以來就采取綜合模式政策，倡導(dǎo)西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)、中醫(yī)在衛(wèi)生系統(tǒng)里共同發(fā)展，但一直以來，如何將中西醫(yī)從理論層面和實(shí)踐層面進(jìn)行融合卻是學(xué)者研究重點(diǎn)，導(dǎo)致傳統(tǒng)的中醫(yī)缺乏關(guān)注，特別是在中醫(yī)藥管理上，仍處在摸索階段。

3.1 明確國家中醫(yī)藥管理局的主體地位

目前中醫(yī)藥管理模式是將中醫(yī)與中藥管理分開的，這是不利于中醫(yī)藥發(fā)展的，雖然中醫(yī)管理由國家中醫(yī)藥管理局主導(dǎo)，分工分級比較明確。但中藥的管理責(zé)任分屬部門涉及發(fā)改委、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、食品藥品監(jiān)督局等部門，從而導(dǎo)致管理主體不明確的問題[32]。然而，印度成立的AYUSH 部很好地解決管理主體不明確的問題，AYUSH 部長屬于獨(dú)立國務(wù)部長，可以獨(dú)立負(fù)責(zé)AYUSH 部，擁有一定自主權(quán)力[33]，其下屬組織涵蓋了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)藥物各個(gè)方面的管理[34]。形成了以AYUSH 為主管，多部門各司其職、相互配合的管理模式，行政效率有了很大的提升。中國在完善中醫(yī)藥管理體制過程中借鑒印度AYUSH 部的經(jīng)驗(yàn)可以避免走很多彎路。

3.2 完善基層管理體制

當(dāng)前中國計(jì)劃實(shí)現(xiàn)全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置中醫(yī)館來提高基層中醫(yī)藥服務(wù)的可及性和優(yōu)質(zhì)度[35]，這與印度通過初級保健中心和社區(qū)保健中心來加強(qiáng)AYUSH 在基層的普及做法相似。不過目前來看，由于缺乏政府的資金支持和有效的監(jiān)管機(jī)制導(dǎo)致保健中心的AYUSH 醫(yī)生缺勤、流失等情況比較嚴(yán)重，這背離了AYUSH 制訂的目標(biāo)。因此，中國應(yīng)該汲取AYUSH 的教訓(xùn)，在設(shè)置中醫(yī)館的同時(shí)一定要加大對中醫(yī)藥的政策扶持、完善基層的管理體制，防止中醫(yī)藥在基層的發(fā)展重蹈AYUSH 的覆轍。

3.3 完善中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護(hù)制度

1999 年，印度提出并建立傳統(tǒng)知識數(shù)字圖書館，至今已形成完善的傳統(tǒng)知識保護(hù)制度。印度的傳播、檢索傳統(tǒng)知識的結(jié)構(gòu)化分類系統(tǒng)具有創(chuàng)新性[36]，成為各國加強(qiáng)傳統(tǒng)醫(yī)藥知識的保護(hù)示范性案例。2015 年，中國開始建立中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護(hù)名錄數(shù)據(jù)庫。由于起步晚，既行制度還不夠完善，主要體現(xiàn)在注重對新成果下游部分的保護(hù)，缺乏對源頭的保護(hù)[37]。在完善中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識保護(hù)制度過程中，中國應(yīng)向印度多學(xué)習(xí)。

4 總結(jié)

印度的平行模式政策在保護(hù)印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的多樣性和獨(dú)立性上起到了重要作用，盡管當(dāng)前在管理上還存在很多問題，但隨著AYUSH 部的成立，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)管理制度會逐漸完善。因此，中印兩國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都受到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊，在很多方面都有相似的經(jīng)歷，因此在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，中印兩國應(yīng)該加強(qiáng)交流合作、取長補(bǔ)短，共同推動兩國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。