任 冉，李 琦，魏宏宇，李宗濤，馮 忖，王洪月，劉 欣，魏曉娜

(1. 河北中醫(yī)學院研究生學院，河北 石家莊 050091；2. 河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 黃驊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 黃驊 061110；4. 河北女子職業(yè)技術(shù)學院，河北 石家莊 050073)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是慢性腎臟病經(jīng)久不愈的結(jié)果，以代謝產(chǎn)物蓄積，水、電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂, 酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)受累為主要臨床表現(xiàn)[1]。初期癥狀并不典型，而后逐漸表現(xiàn)為水腫、夜尿增多、周身乏力、腰痛等癥狀，至疾病中后期時可表現(xiàn)為全身瘙癢、少尿或無尿，病情極重時則危及患者生命。近年來慢性腎衰竭的患病率不斷攀升并趨于年輕化，病情呈進行性加重的趨勢，臨床研究和基礎研究顯示中醫(yī)藥對此病的治療具有明顯的優(yōu)勢。李佃貴教授為第3屆國醫(yī)大師、河北省首屆十二大名中醫(yī)，從事教學、科研、臨床工作50余年，提出了濁毒為治療各科疾病的重要因素，但他不拘泥于古法，根據(jù)濁毒侵犯機體的部位、病程長短、患者體質(zhì)及預后等情況，以“化濁解毒”為大法，首創(chuàng)中醫(yī)濁毒理論。筆者有幸跟其臨證侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將李佃貴教授治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明其病因，探其緣由

“濁”“毒”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代古籍中又有多處記載，可見李佃貴教授“濁毒理論”的提出并非無源之水，是在各家醫(yī)者的認識與探索中進一步發(fā)展總結(jié)得出的。濁毒的基本定義為：濁屬陰邪，毒屬陽邪。濁的產(chǎn)生有外感濕邪，由表及里，日久濁邪內(nèi)生；以及脾虛無以運化，內(nèi)生濕邪，濕重化濁。濁邪為病，易阻滯脈絡，壅塞氣機，纏綿耗氣；毒邪是外感與內(nèi)生的諸多因素影響人體致陰陽失調(diào)而產(chǎn)生的。毒邪傷人，性惡善變，損害氣血營衛(wèi)。濁、毒性質(zhì)雖不同，然兩者關系甚密，常膠結(jié)致病，且毒之形成與濁有密切關系，故濁毒并稱[2]。

慢性腎衰竭并無中醫(yī)病名，據(jù)其表現(xiàn)古籍多將之歸屬于“腎風”“關格”“癃閉”“溺毒”等疾病范疇。李教授認為本病的病機是脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊，為虛實夾雜之性。脾腎二臟失司，脾失統(tǒng)攝，清陽不升，腎失封藏，濁陰不降，精微不固而泄于外；脾虛運化不暢，腎虛失于開闔，三焦決瀆失常，輸布排泄障礙，濕濁內(nèi)蘊，泛溢肌膚間，見周身水腫；腎虛無以制水，脾虛無以行水，久則濕濁之邪滯留，釀為濁毒；濁毒之邪侵犯，致水濕泛溢，濕濁郁結(jié)，致氣機阻滯，經(jīng)脈不利，血行不暢，積而為瘀，血滯水停，水瘀互結(jié)，濁毒更重；毒亦可致瘀，瘀久則亦化毒，瘀毒相附，濁瘀難祛，蘊結(jié)于內(nèi)而彌漫臟腑經(jīng)絡，致腎衰??；久則邪氣難透于外，纏綿難愈，日久見五臟俱衰。

2 謹守病機， 因證治宜

李教授遵循整體觀念，予辨證選藥；因疾病始末皆有濁毒，治療應予邪以出路，并阻濁毒生，化濁解毒，使氣血暢達，臟腑調(diào)和。李教授根據(jù)病程的長短，早中期患者多見濁毒侵犯，而脾腎虧虛不重，用通腑泄?jié)?、滲濕利濁法以祛濁毒為主，兼顧健脾補腎；但隨疾病進展至中后期，濕濁毒邪停留日久耗傷陽氣，并見瘀毒膠著，治療以健脾補腎為主，并加以活血化瘀、泄?jié)岫局ǎ瑯吮就?，達邪去而正安。

2.1通腑泄?jié)?，調(diào)暢氣機 疾病初期邪氣入里，見濁毒互結(jié)，壅阻經(jīng)絡，經(jīng)脈不通，氣機不暢，致邪不得散，邪實阻滯而水濕蘊結(jié)，津液停留，而濕熱毒邪滯留脈絡，凝結(jié)為痰濁、瘀血，最終化為濁毒。毒邪不得出，致腑氣不通，故予通腑泄?jié)峤舛痉?，使邪從下出，濁化毒祛，腑氣通暢，臨床常用酒大黃、火麻仁、炒檳榔、厚樸、白術(shù)、麥冬、生地黃等藥物。李教授認為大黃性苦寒，易傷及脾胃，多選用酒大黃泄?jié)岫?，逐瘀血；濁毒彌漫三焦，胃腸腑氣不通，予大黃中藥制劑灌腸，通腑泄?jié)?，使邪從便出，藥理學研究大黃的主要成分可有效減少腎組織中纖維連接蛋白、α-平滑肌肌動蛋白及Ⅳ型膠原的表達，從而可顯著延緩腎纖維化進展[3-5]。火麻仁其性味和緩，且兼有補虛滋養(yǎng)之效，研究表明[6]火麻仁油可顯著調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，與酒大黃相伍，泄?jié)岫厩也粋龤?。檳榔在《本草約言》中記載:“檳榔，入胸腹破滯氣而不停，入腸胃逐痰癖而直下，能調(diào)諸藥下行，逐水攻腳氣?！睓壚瓶山饽c腑積滯之氣，防補益過度致濁毒加重，使胃腸腑氣通利，藥理學研究其可顯著提高胃排空率和小腸推進率，促進胃腸運動作用，使胃各部位動力效應相互協(xié)調(diào)[7]。李教授言白術(shù)雖為補益之品，然患者多見脾虛之象，因虛致實，予塞因塞用法，補脾以通利腑氣；臨證大便不通者多有熱結(jié)津傷之象，予生地、麥冬等藥養(yǎng)陰生津瀉熱以通腑。李教授認為對慢性腎臟病的診治應明其主因，諸藥皆可通腑泄?jié)峤舛?，合用通其道、利關節(jié)，解毒除濕，利邪從大便出。

2.2滲濕利濁，利尿通淋 疾病初期多見水腫者，水液彌散凝結(jié)為濕，濕為水之漸。濕濁本同源，濁為濕之重，濕久凝為濁。濁邪蘊結(jié)體內(nèi)，久釀成濁毒；脾腎虧損，水濕停滯，甚化為瘀，濕瘀相聚，亦為濁毒。李佃貴教授認為通利小便可使?jié)岫緩男”愠?，“治濕不利小便，非其治也”[8],治水亦治血，然不可一味攻逐利水，否則濁毒仍在，又傷及脾腎。李教授喜用甘淡之品，祛濕濁不助長熱邪，使熱無所依，熱毒外越。常用藥物以桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉為主組成的五苓散及土茯苓、茵陳、積雪草、車前子、綿萆薢等藥利水滲濕解毒。五苓散不僅利小便，還助水液代謝運水至所主，對尿液有雙相調(diào)節(jié)作用，對脫水狀態(tài)的機體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對水腫狀態(tài)的機體則顯示利尿作用[9]。更有研究發(fā)現(xiàn)五苓散的雙向調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)為既能利水，又能布津，使膀胱開闔有度，使尿頻、尿閉、遺尿治愈；又可使眩暈、便秘、泄瀉、脘腹脹滿、嘔吐諸多疾患得以解除[10]。慢性腎衰竭者見蛋白尿減少，調(diào)控RAAS系統(tǒng)而起到降壓、利尿、擴血管的作用，同時不會造成電解質(zhì)紊亂[11-12]。土茯苓健脾除濕解毒，使脾胃盛則營衛(wèi)健，風濕祛則筋骨利，因其性質(zhì)平和，毒祛而不傷正，達分清去濁之效；久治水腫、濕濁不去者，配伍茵陳、積雪草分清祛濁消水腫，研究表明土茯苓總黃酮能顯著提高腎組織抗氧化能力，防治腎損傷[13]。茵陳提取物有良好降糖、降脂、抗氧化應激及保護腎臟的作用[14]，積雪草可防治腎纖維化[15]；車前子善治膀胱濕熱，滲利而不走氣，故去濁陰；綿萆薢味苦性平，利濕去濁、祛風除痹?！侗静萸笳妗分杏涊d：“水道不清，則濕熱不除……萆薢氣味苦平，既能入肝祛風，復能引水歸入大腸以通谷道，俾水液澄清而無痛苦之患矣”，用之則水道通暢。予滲濕利濁、利尿通淋法以祛濁毒、消水腫，使陰陽相對平衡。

2.3活血化瘀，通利經(jīng)絡 李教授臨證常提“久病多瘀”，《血證論》中云“病水者未嘗不病血”，至疾病中后期見水道不通，氣機不利,脈絡壅滯，血行不暢致瘀，水瘀互結(jié)，郁久化熱，濕熱、瘀血膠著，化為濁毒。濁毒之邪壅阻經(jīng)絡，致氣機不暢,邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，化生痰濁瘀血，日久相互搏結(jié)，耗傷臟腑氣血津液，從而造成濁毒內(nèi)壅、氣滯絡阻、陰血耗傷、氣虛血郁等諸多癥候變化[16]。李教授善用當歸、川芎、牛膝、桃仁、紅花、赤芍、丹參、鬼箭羽、地龍、水蛭等品。當歸為血家圣藥，辛香行散溫通，味甘補營血之虧虛，川芎活血行氣，《本草求真》中記載：“行氣必用芎、歸，以血得歸則補，而血可活，且血之氣，又更得芎而助也。”牛膝可通利血脈、關節(jié)，此三藥相伍，因牛膝苦降性善下行，可使氣血有所歸，氣血并走，以善開郁結(jié)祛濁毒，并取其可利水通淋之力，預防水濕為患。桃仁、紅花、赤芍入血分，善除血滯，祛瘀通經(jīng)；丹參可補可攻之效，為養(yǎng)血與活血之良藥，正所謂“一味丹參，功同四物”，血暢氣行，精藏而腎得其功。當血瘀征象重，予鬼箭羽、地龍、水蛭等化瘀通絡之藥，鬼羽箭破血通絡，又因苦寒之性，可泄?jié)釤?，予鬼箭羽配伍敗醬草可活血解毒?！兜门浔静荨费缘佚垼骸敖鈺r行熱毒，除風濕痰結(jié)，利小便，療黃疸，除腳氣，治跌撲，治蟲瘕，破血結(jié)?！彼纹蒲Y通經(jīng)，地龍、水蛭等破血之效強，易傷正，治以加補益之品。“瘀”亦是影響慢性腎衰竭發(fā)展重要因素，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，當歸可明顯促進造血功能，當歸多糖可激活不同種類的免疫細胞，同時也可激活補體系統(tǒng)，恢復調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用[17]；川芎有效成分川芎嗪可保護腎小管內(nèi)皮細胞，改善微循環(huán)，其成分阿魏酸可有效抑制促炎因子引起的水腫、慢性炎癥，保護血管內(nèi)皮及抗氧化損傷[18]；牛膝具有抗炎、鎮(zhèn)痛、增加免疫及降血壓等作用[19]；桃仁可能通過抑制炎癥因子的表達,減緩腎間質(zhì)纖維化病程進展[20]；紅花可抑制慢性腎衰竭細胞外基質(zhì)在腎間質(zhì)的堆積, 延緩腎小管損傷及腎纖維化的進展，起到拮抗腎間質(zhì)纖維化的作用[21]；赤芍能下調(diào)血脂、抑制血栓形成、抗腎臟纖維化作用[22]；丹參良好的活血化瘀功效可改善腎部血液循環(huán)，從而達到修復腎功能的作用[23]；鬼箭羽可減少蛋白尿，防止腎小球硬化，減少細胞外基質(zhì)沉積，可防止腎小球硬化，改善腎功能[24]；地龍可減少炎癥因子，降低血液黏度，抑制血栓形成，改善微循環(huán)，并調(diào)節(jié)血壓[25]；水蛭抗凝、抗血栓，同時減少免疫復合物沉積，可改善腎臟病纖溶、腎間質(zhì)纖維化、腎小球系膜細胞增殖等[26]?；鐾ńj藥既擴張血管，改善腎臟微循環(huán)，預防血栓形成，還可降脂穩(wěn)斑，抑制腎臟纖維化，延緩向終末期腎衰竭進展。

2.4健脾補腎，固護正氣 慢性腎衰竭病程久又遷延易變，患者先天虧虛，命門火衰，無以溫陽制水；后天失養(yǎng)，運化失常，難以化水四布，久見脾腎失調(diào)；又因邪氣流注，濁毒侵犯，纏綿凝結(jié)，耗傷陽氣，致脈絡不通，氣血運行受累，邪氣阻于臟腑經(jīng)絡。脾腎為先天、后天之本，二者相互為用，正如《金匱要略》中所言“甘溫健脾，斡旋中州；補腎填精，扶正固本；慢病緩圖，兼顧標本?！逼⒅鬟\化，輸布精微，促進水液代謝；腎主封藏，固護正氣，推動臟腑氣化，調(diào)控氣血津液轉(zhuǎn)化以達平衡；抵濁毒于外，則使脾腎協(xié)調(diào)共濟，臟腑沖和暢達。治療常選用黃芪、山藥、補骨脂、益智仁、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、杜仲、煅牡蠣、金櫻子、山萸肉、砂仁、陳皮等藥。黃芪味甘性溫，為諸藥補氣之最，氣行則血行，氣血相和，可助血肉生，脾腎健運，《金匱要略》中論黃芪為治水腫之主藥，又因黃芪質(zhì)輕達表，既發(fā)汗又利尿消腫，又助地龍、僵蠶等化瘀通絡藥祛邪外出，故重用黃芪，藥理學研究黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)的作用；可擴張血管，從而改善血液灌注，并抑制血小板聚集，改善腎臟微循環(huán)，緩解腎臟的損害，減少尿蛋白的產(chǎn)生，對腎小球基底膜具有保護作用[27]。后期陽損及陰，見皮膚瘙癢者，黃芪配山藥以養(yǎng)陰潤燥，山藥多糖能夠有效降低腎病患者的血肌酐、尿素氮及尿蛋白以排毒[28]。久則脾腎陽虛為重，統(tǒng)攝無權(quán)，見涎、唾也,補骨脂助陽氣而偏腎，善治腎陽虧虛證。益智仁主溫中陽，功效偏脾，兩者合用，可補中氣，理元氣，溫腎陽，助脾運，固下元，治勞傷，補精髓，調(diào)氣血。李教授強調(diào)慢性腎衰竭的治療應選補而不滯，溫而不燥之品。淫羊藿又稱仙靈脾，《本草綱目》言：“性溫不寒,能益精氣,乃手足陽明、三焦、命門藥也。真陽不足者宜之?！庇枰蜣?、菟絲子、巴戟天、杜仲等藥相伍，補腎陽助先天，使?jié)岵煌?，阻邪于外而不得侵；見蛋白尿重者，予煅牡蠣、金櫻子、山萸肉等收斂之品，防精微外溢，又取金櫻子、山萸肉補腎固精之效；砂仁與陳皮均為辛散溫通之品，兩者合用，使行中有補，健中有消，理氣消滯，調(diào)中利膈，宣通五臟氣機，可減輕補益滋膩的弊端，使補而不滯。諸藥配伍補脾固腎，益氣生津，陰陽雙補，氣血相和，使脾氣升清精微布散，腎精封藏陽氣固護，補氣升陽，以培土制水。

3 驗案舉隅

患者，男，57歲，2019年12月4日就診。主因發(fā)現(xiàn)尿蛋白3年，血肌酐升高伴乏力1年就診?；颊呔売?年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白，查尿常規(guī)：尿蛋白，腎功能：肌酐99 μmol/L；期間口服腎炎康復片，療效欠佳?？滔掳Y見：小便泡沫多，雙下肢水腫，周身乏力，畏寒怕冷，四肢欠溫，納一般，寐可，大便日1次，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈沉細。查腎功：尿素10.85 mmol/L，肌酐136 μmol/L；24 h尿蛋白定量2.45 g/24 h(2.7 L)。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病(脾腎陽虛血瘀濁毒證)。治以化濁解毒為大法。處方：黃芪50 g、麩炒白術(shù)10 g、山藥15 g、醋莪術(shù)15 g、紅花10 g、六月雪20 g、綿萆薢20 g、積雪草30 g、地龍15 g、炒僵蠶15 g、水牛角絲15 g、蓮子15 g、鹽益智仁12 g、醋龜甲10 g、翻白草15 g、酒大黃4 g、熟地黃20 g、靈芝15 g、芡實15 g。7劑，每日一劑，水煎服，分早晚2次溫服。2019年12月11日二診：復查24 h尿蛋白定量2.16 g/24 h(2.2 L)，患者畏寒怕冷、納食癥狀有所改善，尿中有泡沫、雙下肢仍見水腫，服藥3 d后大便日2～3次，舌質(zhì)暗紅，苔色黃，苔質(zhì)稍膩，脈沉細。原方加金雀根15 g、黃蜀葵花5 g清利濕熱、泄?jié)峤舛?，余藥不變，予中?4劑，用法同前。2019年12月25日三診：復查腎功能，尿素8.52 mmol/L，肌酐103 μmol/L，尿酸442 μmol/L，復查24 h尿蛋白定量1.29 g/24 h(2.1 L)，患者雙下肢未見明顯水腫，小便泡沫較上次明顯減少，偶有乏力，納可，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，舌中苔質(zhì)偏膩，脈沉細。加用六月雪30 g、烏梢蛇9 g活血通絡，去水牛角絲，服用中藥1個月，用法同前。之后隨證加減服藥6個月進行鞏固，并定期復查。

[按] 患者青年時喜食肥甘厚膩，肥甘之品助濕化熱，濕濁、熱毒停滯，氣血運行受阻；又因勞倦過度，脾虛精微化生不足，無以充養(yǎng)腎精；腎虛不化生氣血，則脾胃失養(yǎng)，終致脾腎虧虛，又易傷及他臟。依癥狀、舌脈知，濁毒相爭較重，脾腎陽虛亦明顯。脾陽虛，水濕泛溢，濕濁加重，濁毒內(nèi)蘊中焦；腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，寒濕聚而不散，阻滯經(jīng)絡，肌膚水腫。李教授予泄?jié)峤舛?、健脾補腎、活血化瘀法治之。方中黃芪、白術(shù)、山藥為君溫補脾腎，綿萆薢、六月雪、翻白草、積雪草為臣清熱利濕、泄?jié)峤舛?，炒僵蠶、酒大黃解毒散結(jié)，莪術(shù)、紅花、龜甲為臣活血化瘀，地龍、水牛角絲為臣通絡，益智仁、炒芡實、熟地黃益腎固精，蓮子、靈芝養(yǎng)心安神。二診時，患者仍見水腫，尿中泡沫多，《諸病源候論·水病諸論》中提及：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢肌膚而令周身腫滿?！惫始尤虢鹑父?、黃蜀葵花清利濕熱、泄?jié)峤舛荆瑵駶嵋讶?，水液輸布通暢。三診時，患者24 h尿蛋白明顯減少，癥狀改善，在二診方的基礎上進行加減鞏固療效。諸藥合用，化濁解毒、活血化瘀、健脾補腎，虛實兼顧，療效頗佳。

4 小 結(jié)

李佃貴教授認為慢性腎衰竭因疾病的膠著纏綿、病機的冗雜多變之性，辨治需靈活多效，運用中醫(yī)藥助患者改善臨床癥狀，延緩腎衰竭發(fā)展惡化，積極治療為求疾病未走向終末期?；凇皾岫尽崩碚?，治病應固護脾腎而截斷濁毒邪氣的形成，予化濁解毒為臨床診治找到行之有效的方法，李教授其經(jīng)驗總結(jié)值得深思與進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。