陳麗瑩 賈兆星 麻聰聰 趙逸彬 林咸明,2#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310013

大凡肌表風(fēng)痹之疾，歷代針灸醫(yī)家多從肺、脾胃、氣血等方面論治[1]。急性濕疹、接觸性皮炎等急性皮膚病，發(fā)病急，表現(xiàn)為灼痛、膿皰等；慢性蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎等慢性皮膚病，病程長，表現(xiàn)為陰瘡、干燥、肌膚甲錯，多伴心煩失眠、焦慮等癥狀，而心煩失眠等癥狀會加重或誘發(fā)皮膚病?；诖?，聯(lián)系“心部于表”揭示的心與皮膚病的密切關(guān)系，導(dǎo)師林咸明主任中醫(yī)師臨證治療各類皮膚病時更側(cè)重從心論治。下文從“心部于表”探析針灸治療皮膚病的理論依據(jù)及取穴思路。

1 “心部于表”揭示了心與“表”關(guān)系密切

“心部于表”首見于《素問·刺禁論》，后世醫(yī)家對此有不同的注釋?！额惤?jīng)》注：“心火主陽在上，故其氣部于表?！薄端貑栰`樞類纂約注》言：“心屬陽……部署視聽言動各事，故曰表?！碧轿觥靶牟坑诒怼敝x，應(yīng)著重于“部”和“表”?！安俊弊殖Ｓ袃煞N解釋[2]，一為“主持”：《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注：“心為五臟部主，故得稱部?！薄端貑栣屃x》注：“部者，統(tǒng)屬之詞?！倍椤胺植俊保骸端貑栕R》注：“心為陽臟而主火，火性炎散，故心氣分部于表?！薄爸鞒帧币嗷颉胺植俊?，均體現(xiàn)了心與“表”關(guān)系之密切?！氨怼笔窍鄬τ诤笪摹澳I治于里”中的“里”而言，且此“表”比肺所主的“表”范圍更廣，包括皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)與筋脈[3]。心屬火，其性炎上，心氣、心陽向上向外布散于“表”，為人體生命活動提供能量；腎屬水，其性潤下，腎陽、腎陰向下向內(nèi)潛藏于“里”，為生命活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。綜上，“心部于表”的含義可總結(jié)為：心為陽臟，屬火，其性炎上，生理狀態(tài)下，心氣、心陽布散于“表”，心血在心氣的推動下營養(yǎng)皮毛、肌肉等，在心神的調(diào)控下，心統(tǒng)領(lǐng)體表各組織官竅及其所屬臟腑，維持體表的正常生理機(jī)能；病理狀態(tài)下，心神失常、心火亢盛、心血不暢或不榮，均會致皮毛、肌肉出現(xiàn)異常[4]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪d“諸痛癢瘡，皆屬于心”，亦揭示了瘙癢、瘡瘍、癰膿等肌表疾患均與心相關(guān)。

2 心神、心血、心火失常均會導(dǎo)致皮膚疾患

2.1 心藏神任物，主宰體表：心藏神，為君主之官，為五臟六腑之大主，主宰和調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅的功能。若心神失常，出現(xiàn)心悸、失眠多夢等癥，亦致臟腑失司，氣血陰陽無以正常生化，無以走其道、履其職，陰血無以潤膚，陽氣無以溫表，則表失于營養(yǎng)、溫煦，發(fā)為皮膚病[5]，如《靈樞·本神》言：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭?！?/p>

2.2 心主血脈，潤膚澤毛：體表維持其正常生理機(jī)能，除了心神的統(tǒng)攝調(diào)節(jié)，還需心血的營養(yǎng)，且心血又是心神活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。血脈由心所主，心氣充沛、無邪擾心，則心氣推動心血在脈中營周不休，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，潤膚澤毛，如《類經(jīng)》言：“血足則面容光彩。”若久病血瘀，或氣虛血行無力，導(dǎo)致脈道不暢，則出現(xiàn)皮膚干燥甚如魚鱗等癥；若心血不足，肌膚失于潤澤，導(dǎo)致血虛生風(fēng)或血燥生風(fēng)，則出現(xiàn)皮膚蒼白、干燥、瘙癢等癥[4]，如《丹溪治法心要·痛風(fēng)·癢》言：“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也?！?/p>

2.3 心為陽臟，溫煦體表：心為陽臟，為陽中之太陽。若心腎水火陰陽既濟(jì)，心火不亢不虧，則能振奮心神、溫煦體表，保證心血的生成、運行、營養(yǎng)全身，維持體表正常[6]。若熱邪或內(nèi)熱擾動心火而致心火亢盛，擾神迫血，火熱之毒蘊蒸肌膚、血脈，氣血凝滯，火毒聚結(jié)，熱盛肉腐而發(fā)為諸痛癢瘡。

3 從心論治皮膚病的取穴思路

3.1 急性皮膚病清心火為主，疏肝清肝為輔：如上文所述，瘡瘍、灼痛、瘙癢類皮膚疾患責(zé)之于心。邪熱或內(nèi)熱致心火亢盛，火熱之毒蘊蒸肌表而發(fā)為以紅腫、灼痛、癰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的急性皮膚病，且多伴煩躁、口舌生瘡等心火亢盛之癥。五志過極化火的關(guān)鍵在心，與肝相關(guān)，因此治療當(dāng)以清心火為主，疏肝清肝為輔，可取神門、大陵、曲澤、期門、行間、合谷、太沖清心瀉火，疏肝清肝。《玉龍歌訣》記載瀉勞宮穴可治療心胃之火亢盛所致的手疥，林博洲[7]取合谷、太沖、外關(guān)、陽陵泉等穴治療急性帶狀皰疹，療效甚佳。

3.2 慢性皮膚病調(diào)神寧心為主，暢盈血脈為輔：慢性皮膚病多由急性皮膚病遷延而來，病情纏綿，多伴心煩、失眠、焦慮等神傷表現(xiàn)，且又會誘發(fā)加重慢性皮膚病。故臨證治療時，應(yīng)首先“調(diào)神”，正如《素問·寶命全形論》所言：“凡刺之真，必先治神。”可取安眠、神門等穴安神寧心。林師的“調(diào)神針法”可用治慢性蕁麻疹、失眠等心神失常所致疾病[8]；符文彬[9]治療慢性濕疹時常選百會、印堂、內(nèi)關(guān)等為主穴以調(diào)神，再辨證配伍選穴。若血脈不暢出現(xiàn)肌膚甲錯、瘀血澀脈證，可在調(diào)神基礎(chǔ)上針刺膈俞、血海、大椎，或刺血拔罐。張仁[10]治療脂溢性皮炎取大椎、肺俞、膈俞交替放血以活血祛瘀。丹波元堅言：“諸癢為虛……當(dāng)以滋補藥，以養(yǎng)陰血，血和肌潤，癢自不作也。”若血虛風(fēng)燥而見皮膚干燥瘙癢時，可在調(diào)神基礎(chǔ)上配伍血海、三陰交養(yǎng)血滋陰祛風(fēng)，秦亮[11]治療皮膚瘙癢癥取血海灸之以養(yǎng)血活血止癢。綜上，慢性皮膚病當(dāng)以調(diào)養(yǎng)心神為主，輔以暢盈血脈，且調(diào)神之法應(yīng)貫穿始終。

4 驗案舉隅

孫某，男，79歲。因“全身皮膚散發(fā)紅疹伴瘙癢6月余”于2020年11月3日初診?；颊?月余前無明顯誘因下出現(xiàn)枕項部頭皮大片狀紅疹伴瘙癢，外院診斷為“濕疹”，予“克霉唑乳膏”外用，藥后枕項部紅疹稍有消退，但紅疹逐漸自上而下遍及全身，反復(fù)發(fā)作，瘙癢難耐?，F(xiàn)患者全身皮膚多發(fā)紅色大片狀斑疹，未高出皮膚，多處有搔抓痕，雙下肢皮膚干燥枯槁，夜間瘙癢嚴(yán)重，影響入睡，睡而易醒，日間困倦，心情不佳，舌黯紅、苔白薄膩，脈沉。診斷：濕疹（心神失常，心血虛滯）。治法：寧心調(diào)神，養(yǎng)血活血止癢。先取坐位，刺風(fēng)府、天柱，行針得氣出針，再取仰臥位，針刺百會、頭維、迎香、耳穴（心、神門）、足三里、中脘、天樞、氣海、合谷、太沖、曲池、血海、三陰交，得氣后施以平補平瀉，留針30min，取針后大椎刺血拔罐，隔天1次，囑患者禁食海鮮羊肉等發(fā)物。治療4次，患者全身紅色斑疹消退近半，但仍有部分新發(fā)，瘙癢緩解，夜寐好轉(zhuǎn)，心情改善。治療7次后，患者斑疹消退大半，沒有新發(fā)，瘙癢不明顯，夜寐安，心情佳。繼續(xù)治療10次后，疾病痊愈，諸癥消失，未再發(fā)作。電話隨訪6月，未再發(fā)作。

按：患者全身皮膚多發(fā)紅疹伴瘙癢，下肢皮膚干燥，夜寐不安，心情不佳，脈沉，為心神失常，體表的組織官竅及所屬臟腑失去心神的主宰統(tǒng)攝，體表不能維持其正常生理機(jī)能，心血生化不足、血脈不利，難以潤膚澤毛所致。林師用“調(diào)神針法”治之，首先取風(fēng)府、天柱，針刺得氣不留針以調(diào)神開路，使患者入靜，再取百會、頭維、迎香、足三里、耳穴（神門、心）此“調(diào)神六穴”，輕刺得氣留針以調(diào)神、寧心、和胃，取中脘、天樞、氣海此“腹四針”，針刺得氣留針以調(diào)脾胃，暢三焦，為神的活動提供物質(zhì)基礎(chǔ)，為神得使提供氣機(jī)通暢之路徑，取合谷、太沖此“四關(guān)穴”，輕刺得氣留針以調(diào)節(jié)氣血營衛(wèi)，取血海、曲池、三陰交針刺得氣留針以養(yǎng)血活血，30min后取針，取大椎刺血拔罐以活血化瘀，共奏調(diào)神寧心、養(yǎng)血活血、止痛止癢之效。