李靜林 王貴松

隨著醫(yī)療水平提高和人口老齡化，全球每年約4%患者接受外科手術(shù)，其中至少有30%患者在合并至少1種心血管危險因素的情況下接受了手術(shù)。在這類合并心血管危險因素的患者中，術(shù)后30天死亡率為0.5%～2.0%，最主要的死亡原因是術(shù)后發(fā)生主要不良心臟事件(MACE)，包括心肌梗死、心房顫動和心力衰竭等，其中心肌梗死為主要病因[1-2]。非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期準確評估患者心肌梗死發(fā)生的風險并及時干預(yù)和處理，對于降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本文結(jié)合相關(guān)指南及國內(nèi)外研究進展對非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死(PMI)的危險評估和處理進行綜述。

一、PMI的定義

目前被廣泛接受的圍術(shù)期心肌損傷的定義為心臟肌鈣蛋白(cTn)水平升高超過正常上限的第99百分位，而PMI的診斷則需在心肌損傷的基礎(chǔ)上同時合并以下至少1項心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血癥狀；(2)新發(fā)生的心肌缺血心電圖改變；(3)心電圖病理性Q波形成；(4)影像學(xué)證實新發(fā)生的存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運動異常，符合缺血性病因；(5)血管造影或活檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓形成[3]。然而，由于外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后麻醉、鎮(zhèn)靜或止痛藥物的作用，大多數(shù)發(fā)生PMI的患者未出現(xiàn)缺血癥狀，但圍術(shù)期無癥狀心肌梗死與有癥狀心肌梗死患者30天死亡率相似[4-5]。一項前瞻性隊列研究對非心臟手術(shù)前后高敏心臟肌鈣蛋白(hs-cTn)進行測定，結(jié)果顯示高達35%的患者術(shù)后hs-cTn水平高于正常上限第99百分位，17%患者hs-cTn相較于術(shù)前有所升高并呈上升趨勢，提示存在正在進展的心肌損傷[6]。因此，非心臟手術(shù)后心肌損傷(MINS)的概念目前也被廣泛應(yīng)用，其中約40%的MINS患者最終被診斷為PMI。PMI多發(fā)生于術(shù)后48～72小時，僅約20%發(fā)生在手術(shù)過程中，多因冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕繼發(fā)閉塞性或非閉塞性血栓形成及其他造成心肌氧供需失衡的因素所致[7]。

二、PMI的危險評估

對于非心臟手術(shù)PMI的危險評估，需要根據(jù)手術(shù)類型等手術(shù)本身固有的風險和患者臨床情況、心肺儲備功能、心電圖及生物標志物檢測結(jié)果等綜合考慮。

1.手術(shù)本身危險分層

目前指南中根據(jù)30天心臟事件(心源性死亡和心肌梗死)的發(fā)生率，將外科手術(shù)分為低、中、高危手術(shù)[1]。根據(jù)所要接受外科手術(shù)的種類和心臟風險高低，術(shù)前所需要進行的心臟相關(guān)風險評估也不同。

低危手術(shù)包括淺表手術(shù)、乳腺手術(shù)、牙科手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、眼部手術(shù)、無癥狀頸動脈支架術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及婦科、骨科或泌尿外科的小型手術(shù)(如半月板切除術(shù)、經(jīng)尿道切除術(shù)或前列腺手術(shù))，該類手術(shù)圍術(shù)期不良心臟事件發(fā)生率<1%。

中危手術(shù)包括腹腔內(nèi)脾切除術(shù)、食管裂孔疝修補術(shù)、有癥狀的頸動脈支架術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、外周血管成形術(shù)、血管內(nèi)動脈瘤修補術(shù)、頭頸部手術(shù)、神經(jīng)外科或骨科大型手術(shù)(如髖關(guān)節(jié)手術(shù)或脊柱手術(shù))、泌尿外科或婦科大型手術(shù)、腎移植、胸腔內(nèi)非大型手術(shù)，該類手術(shù)圍術(shù)期心臟風險相對較高，術(shù)后30天不良心臟事件發(fā)生率為1%～5%。

高危手術(shù)包括主動脈和大血管手術(shù)、開放下肢的血運重建、截肢或血栓取出術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修補術(shù)、腎上腺切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、肺切除術(shù)、肺移植或肝移植術(shù)，該類手術(shù)風險最高，圍術(shù)期心源性死亡或心肌梗死發(fā)病率>5%。

2.患者臨床危險分層

相關(guān)指南中根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)對非心臟外科手術(shù)PMI風險的臨床預(yù)測因素亦進行了危險分層[7]。低危因素包括冠心病家族史、泛血管疾病、未控制的高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、心電圖異常(心律失常、左心室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯)；中危因素包括缺血性心臟病病史、充血性心力衰竭病史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史、胰島素依賴性糖尿病、血肌酐水平>2 mg/dl；高危因素包括急性心肌梗死(發(fā)作時間<7天)或新近心肌梗死(發(fā)作時間為7～30天)、不穩(wěn)定性心絞痛、失代償性心力衰竭、嚴重心律失常。

3.心肺儲備功能測定

目前國際指南中均強調(diào)將術(shù)前心臟儲備功能作為評估患者術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的重要指標[1,8]。心肺運動試驗(CPET)是全面評價心肺功能儲備的“金標準”。研究表明，術(shù)前CPET評估中的指標如無氧閾、峰值攝氧量等對于圍術(shù)期并發(fā)癥有確切的預(yù)測價值[9-10]。另外，代謝當量(METs)是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的重要指標，亦常用于評估心肺功能。一般認為，術(shù)前功能貯量<4 METs的患者術(shù)后發(fā)生心臟事件的危險為4%，而>4 METs者僅為0.7%[7]。

4.心電圖檢查

心電圖作為圍術(shù)期最廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)檢查，為監(jiān)測缺血性心臟病患者圍術(shù)期心肌缺血、心肌梗死提供重要信息，同時也是多種風險評估模型的組成部分。大多數(shù)PMI表現(xiàn)為非ST段抬高心肌梗死，往往在出現(xiàn)病理性Q波前先有ST段壓低、T波倒置。對高?；颊咝鑿娬{(diào)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的重要性，可以避免常規(guī)監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)遺漏的心肌缺血相關(guān)信息[11]，尤其要關(guān)注心電圖ST-T動態(tài)變化對不良心臟事件的預(yù)測價值。因此，歐美指南建議外科手術(shù)應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后2天每日記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖[12]。

5.生物標志物測定

血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)診斷PMI的特異性為80%～95%,但敏感性僅為60%～75%。cTn在心肌細胞損傷后迅速從心肌組織釋放入血循環(huán)，其診斷PMI的敏感性和特異性均較高，尤其hs-cTn監(jiān)測診斷PMI的準確性顯著高于CK-MB[1]。因此，歐美指南建議在高?；颊咄饪剖中g(shù)前和術(shù)后48～72小時應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血清cTn，對于術(shù)前cTn水平升高的患者，應(yīng)行超聲心動圖檢查評估其心室功能和室壁節(jié)段運動情況，請心臟科醫(yī)師會診，并考慮推遲手術(shù)至cTn水平恢復(fù)正常后進行[1]。此外，術(shù)前與術(shù)后1～3天血清腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平也是外科術(shù)后MACE發(fā)生的獨立預(yù)測因子。多項研究結(jié)果提示，血清BNP和NT-proBNP的臨界值分別是20～30 ng/L和125 ng/L[13]。

三、PMI的處理

1.PMI的預(yù)防

(1)藥物干預(yù)：對于接受非心臟外科手術(shù)的冠心病患者或具有客觀缺血證據(jù)的患者，除非存在明確禁忌證如心動過緩、失代償性心力衰竭或嚴重慢性阻塞性肺疾病，建議常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑以降低PMI風險[8]。目前尚無證據(jù)支持外科手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用硝酸酯類可以降低圍術(shù)期心血管并發(fā)癥[14]。阿司匹林作為最基本的抗血小板聚集藥物已常規(guī)用于冠心病二級預(yù)防。研究表明，非心臟手術(shù)圍術(shù)期停用阿司匹林10天后不良心血管事件增加10%[15]。雖然阿司匹林可能增加外科手術(shù)出血的機會，但有Meta分析表明圍術(shù)期服用低劑量阿司匹林并未增加嚴重出血和死亡率[16]。因此，建議多數(shù)血管手術(shù)或出血風險低的手術(shù)可以在繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林的情況下進行。他汀類藥物具有降低膽固醇、抗炎、穩(wěn)定斑塊的“多效性”，建議正在服用他汀類藥物并擬接受非心臟外科手術(shù)的患者繼續(xù)服用以降低圍術(shù)期心臟事件風險[17]。

(2)介入干預(yù)：對于非心臟外科手術(shù)前是否需行冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，應(yīng)認真評估獲益與風險后謹慎實施。關(guān)鍵在于一旦植入冠狀動脈支架，必需使用一定療程的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，勢必會增加圍術(shù)期嚴重出血并發(fā)癥，而過早停用抗血小板聚集藥物又是支架血栓形成的主要誘因。因此，一般認為若擇期非心臟外科手術(shù)不能延遲到PCI后3～6個月進行，需慎重考慮介入治療的臨床價值。

2.PMI的治療

非心臟外科手術(shù)PMI的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、合并癥、預(yù)期壽命、心肌梗死類型和血流動力學(xué)狀態(tài)等在權(quán)衡PMI可能造成死亡與PCI相關(guān)抗栓治療可能導(dǎo)致嚴重出血并發(fā)癥的前提下采取個體化治療策略。

(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PMI

PMI患者一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)包括心功能不全、低血壓甚或心源性休克，往往危及患者生命，因此，需立即進行冠狀動脈造影以明確梗死相關(guān)血管和病變，并在給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物及主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等循環(huán)支持的情況下盡快行急診PCI治療。PCI中需特別注意并及時處理外科手術(shù)繼發(fā)的高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致的無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象[7]。

(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定的PMI

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的PMI首先要區(qū)分是ST抬高型心肌梗死(STEMI)還是非ST抬高型心肌梗死(NSTEMI)，然后采用心肌梗死溶栓試驗(TIMI)評分和GRACE評分對患者進行危險分層，以平衡PMI導(dǎo)致死亡與PCI相關(guān)嚴重出血并發(fā)癥的風險[7,18]。對于高危STEMI患者，建議在給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的前提下進行急診冠狀動脈造影及必要時PCI治療；而對于低危STEMI和NSTEMI患者可考慮首選藥物保守治療[7]，在外科情況相對穩(wěn)定及雙聯(lián)抗血小板聚集藥物所致嚴重出血風險降低的情況下再行冠狀動脈造影及PCI治療，以改善患者的近期和遠期預(yù)后。

四、總結(jié)

PMI是非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期不良臨床預(yù)后的重要預(yù)測因素，其危險評估應(yīng)根據(jù)手術(shù)固有風險、患者臨床情況、心肺儲備功能、心電圖和生物標志物的動態(tài)變化進行綜合判斷。對高危PMI患者應(yīng)采取積極預(yù)防措施；對明確診斷的PMI患者應(yīng)根據(jù)心肌梗死類型和血流動力學(xué)狀態(tài)權(quán)衡PMI可能導(dǎo)致死亡與急診PCI相關(guān)嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生幾率，制定個體化治療方案，即確定采取急診介入治療或藥物保守治療，以最大程度改善患者的近期和遠期預(yù)后。