李昂 尹哲浩 吳曉琰

（1.上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200040）

慢性病共病是指?jìng)€(gè)體同時(shí)患有2種或以上慢性疾病。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上老年人的慢性病患病率為86.23%，慢性病共病患病率65.14%[1]。慢性病共病問題是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，高血壓和糖尿病是社區(qū)老年人常見的共病模式[2-3]，也是社區(qū)慢病管理的主要內(nèi)容。

外周血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是近期研究較多的炎性標(biāo)志物，既往常用于急性感染嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)，但近期多項(xiàng)研究聚焦在慢病管理中不良事件的預(yù)測(cè)能力。有研究顯示，外周血NLR水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，腦卒中等發(fā)生率的升高顯著相關(guān)[4]。另有研究顯示，高外周血NLR水平的慢性腎病患者在平均隨訪3年時(shí)間中出現(xiàn)透析甚至死亡患者比例顯著高于低NLR水平患者[5]。研究提示NLR水平在社區(qū)慢病管理中可能具有重要意義。相較于其他炎性標(biāo)志物，NLR測(cè)量簡(jiǎn)潔方便，適用于社區(qū)人群篩查。本研究旨在觀察社區(qū)高血壓和糖尿病共病（下簡(jiǎn)稱“共病”）老年人外周血NLR水平，分析NLR水平變化及與共病患者肝、腎功能損傷的關(guān)聯(lián)情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

在閔行區(qū)基層醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中核對(duì)相應(yīng)疾病及用藥記錄后采集上海浦錦社區(qū)老年人體檢資料。導(dǎo)出老年人資料在Excel表中按照順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表和不重復(fù)抽樣方式隨機(jī)選取2020年參與上海浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人體檢的轄區(qū)65歲以上居民，排除急性感染、癡呆、長(zhǎng)期臥床、臟器功能衰竭及惡性腫瘤患者。納入共病患者、單純高血壓患者、單純糖尿病患者、無高血壓和糖尿病的正常老年人各50例，共200例患者。共病組中男性21例，女性29例，平均年齡（73.47±5.10）歲；單純高血壓組中男性23例，女性27例，平均年齡（73.81±6.16）歲；單純糖尿病組中男性22例，女性28例，平均年齡（71.6±4.13）歲；正常老年人組中男性23例，女性27例，平均年齡（72.07±5.52）歲。4組的性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共病組及單純高血壓組患者的平均年齡高于單純糖尿病和正常老年組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

采集200例對(duì)象信息包括：性別、年齡、身高、體重及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和基本生命體征（體溫、脈搏、呼吸及血壓）。血液檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。慢病數(shù)據(jù)由患者基層醫(yī)療信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，核對(duì)相應(yīng)疾病及用藥記錄后采集。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通過血液細(xì)胞自動(dòng)分析、全自動(dòng)生化分析獲取，NLR由原始中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值進(jìn)行計(jì)算獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 12.1軟件進(jìn)行資料的描述統(tǒng)計(jì)，正態(tài)計(jì)量資料用±s表示，比較采用t和方差檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比和百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組對(duì)象的基本資料及NLR比較

共病組收縮壓顯著高于單純高血壓，糖尿病及健康老年組。單純高血壓組BMI最高，其次為共病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。共病組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR的均值均高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 4組對(duì)象的生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 4組對(duì)象的生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 合計(jì) 共病組 高血壓組 糖尿病組 正常老年組 F值 P值BMI/（kg/m2） 24.39±3.32 24.91±3.39 25.32±3.30 23.86±2.89 23.24±3.01 15.04 ＜ 0.001收縮壓 /（mmHg） 136.97±18.20 144.65±19.18 139.53±17.07 132.63±20.76 132.54±17.84 7.68 ＜ 0.001舒張壓 /（mmHg） 74.02±10.06 73.00±9.89 75.21±9.94 71.77±10.19 73.17±10.14 1.81 ＞ 0.05呼吸 /（次 /min） 18.38±2.04 18.58±2.10 18.55±2.13 17.95±1.55 18.18±1.96 1.41 ＞ 0.05體溫 /℃ 36.35±0.31 36.25±0.24 36.37±0.32 36.23±0.26 36.37±0.32 3.25 0.02脈搏 /（次 /min） 75.81±8.72 74.89±8.43 77.15±9.51 72.16±5.91 74.93±7.87 4.11 0.006紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×1012/L） 4.47±0.45 4.47±0.48 4.49±0.40 4.62±0.47 4.41±0.49 1.95 ＞0.05血紅蛋白量 /（g/L） 136.56±13.08 134.23±13.31 138.16±12.86 134.70±15.63 135.46±12.80 2.21 ＞ 0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù) /（×109/L） 6.06±1.54 6.88±2.15 6.09±1.34 6.50±2.04 5.76±1.42 7.64 ＜ 0.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 1.95±0.61 1.94±0.78 1.97±0.54 2.042±0.79 1.93±0.62 0.36 ＞0.05單核細(xì)胞計(jì)數(shù) /（×109/L） 0.43±0.12 0.47±0.13 0.44±0.12 0.44±0.14 0.42±0.11 2.56 0.05中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 3.49±1.19 4.27±1.87 3.50±1.01 3.85±1.56 3.251±1.02 10.58 ＜0.001 NLR 1.94±0.91 2.61±1.72 1.88±0.69 2.06±0.90 1.82±0.79 10.24 ＜ 0.001嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 0.14±0.13 0.15±0.13 0.14±0.13 0.13±0.06 0.13±0.15 0.34 ＞0.05嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) /（×109/L） 0.03±0.01 0.04±0.02 0.04±0.02 0.04±0.02 0.03±0.02 3.23 0.02血小板計(jì)數(shù)/（×109/L） 209.68±58.68 228.43±82.68 210.00±55.90 203.25±59.92 205.54±54.13 1.99 ＞0.05

2.2 共病患者NLR高值組與低值組的肝功能、腎功能比較

按照共病組NLR均值將樣本分為NLR高值組（NLR＞2.61）與NLR低值組（NLR≤2.61）。25例NLR高值組中男性9例，女性16例，平均年齡（73.91±6.21）歲；25例NLR低值組中男性11例，女性14例，平均年齡（73.04±3.80）歲，兩組的性別分布和平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NLR高值組平均BMI低于NLR低值組。NLR高值組的血尿素氮、血肌酐水平均高于NLR低值組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NLR高值組的尿微量白蛋白/尿肌酐比值也高于NLR低值組（P=0.05），NLR高值組和低值組的肝功能損傷標(biāo)志物（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 共病患者NLR高值組與低值組的指標(biāo)比較（±s）

表2 共病患者NLR高值組與低值組的指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) NLR低值組 NLR高值組 t值 P值BMI/（kg/m2） 26.09±3.82 23.73±2.48 2.37 0.01收縮壓/（mmHg） 143.9±16.76 145.38±21.63 -0.24 ＞0.05舒張壓/（mmHg） 73.2±9.03 72.81±10.88 0.12 ＞0.05呼吸頻率/（次/min） 18.2±2.24 18.95±1.96 -1.15 ＞0.05體溫/℃ 36.24±0.24 36.26±0.26 -0.21 ＞0.05紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×1012/L） 4.49±0.61 4.45±0.32 0.25 ＞0.05血紅蛋白量/（g/L） 135.87±15.20 132.61±11.21 0.83 ＞0.05血白細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 6.72±1.72 7.04±2.55 -0.51 ＞0.05血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 2.43±0.78 1.46±0.43 5.25 ＜0.001血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 0.48±0.13 0.47±0.14 0.26 ＞0.05血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 3.59±0.93 4.97±2.31 -2.65 0.01 NLR 1.53±0.25 3.7±1.88 -5.50 ＜ 0.001嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 0.18±0.16 0.12±0.09 1.54 0.06嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 0.04±0.02 0.04±0.03 0.36 ＞0.05血小板計(jì)數(shù)/（×109/L） 238.61±56.84 218.26±102.65 0.83 ＞0.05谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（U/L） 22.78±10.04 21.09±13.09 0.49 ＞0.05血谷草轉(zhuǎn)氨酶/（U/L） 25.65±9.98 25.04±11.72 0.19 ＞0.05血清總膽紅素/（μmol/L） 17.33±3.95 15.77±4.06 1.31 ＞0.05血尿素氮 /（mmol/L） 6.47±1.35 7.35±2.01 1.73 0.04血肌酐 /（μmol/L） 68.7±15.9 6 78.04±15.54 2.01 0.03尿微量白蛋白尿肌酐比值 2.08±2.55 4.02±6.69 -1.68 0.05

3 討論

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳最新印發(fā)的《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》，到2035年我國(guó)人均預(yù)期壽命將達(dá)到80歲以上[6]。2050年，中國(guó)80歲及以上人口將增至1.59億。人口結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步老化會(huì)伴隨慢病、慢性病共病老人數(shù)量的劇增[7]。慢性病及慢性病共病也是老年人失能、醫(yī)療資源消耗、傷殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素[8-10]。慢病通常是不可治愈的，老年人慢病的管理首先要求為盡力維護(hù)老年人功能狀態(tài)的穩(wěn)定，阻止或延緩生活能力下降、失能及長(zhǎng)期照護(hù)等不良事件的發(fā)生。尋找理想的預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生的生物標(biāo)志物是研究中的重要內(nèi)容。

“炎癥性老化”是衰老及慢性病發(fā)生的重要理論假設(shè)[11]。該理論認(rèn)為軀體各臟器中固有免疫細(xì)胞識(shí)別代謝產(chǎn)物及衰老細(xì)胞器，通過表型識(shí)別受體活化胞內(nèi)信號(hào)通路，形成炎癥小體，并釋放白介素、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)，促進(jìn)對(duì)代謝物的吞噬，吸收[12]。老年人上述代謝產(chǎn)物隨增齡而持續(xù)堆積，造成免疫系統(tǒng)持續(xù)激活，免疫平衡穩(wěn)態(tài)被打破，造成臟器功能慢性損傷[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)衰老軀體外周血白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8及腫瘤壞死因子-α水平顯著升高，是上述理論的有力佐證[14-15]。但這些炎性分子檢測(cè)結(jié)果較慢，且價(jià)格較貴，并不適用于社區(qū)大規(guī)模人群篩查。血常規(guī)是社區(qū)常用的簡(jiǎn)便、廉價(jià)的實(shí)驗(yàn)室檢查，外周血NLR是近期研究較多的炎性標(biāo)志物，在冠心病、腫瘤患者的管理中具有重要意義[16-18]。因此本研究探索使用NLR作為代替上述炎性標(biāo)志物，觀察了共病患者的NLR水平及意義。結(jié)果顯示，共病組患者外周血NLR水平顯著升高，提示共病患者體內(nèi)炎癥持續(xù)狀態(tài)活躍，相同時(shí)間內(nèi)組織損傷的累積可能高于單一疾病或無基礎(chǔ)疾病的正常老年人。進(jìn)一步分析還顯示NLR升高與共病患者腎功能損傷存在關(guān)聯(lián)，與Tonyali等[19]研究結(jié)果一致。因此本研究建議在社區(qū)共病管理中應(yīng)關(guān)注患者外周血NLR水平的變化。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可為NLR明顯升高的患者制定個(gè)體化的慢病管理方案，并動(dòng)態(tài)隨訪炎性指標(biāo)的變化。

本研究有一些不足之處。首先本研究樣本量不大，部分高齡和行動(dòng)受限人群未被納入，可能存在選擇偏移。本研究未測(cè)量血清白介素、腫瘤壞死因子等炎性標(biāo)志物水平，無法探索這些炎性標(biāo)志物與NLR水平的關(guān)系。