付常輝 杜洪喆

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市 300381

急性蕁麻疹是兒童常見的過敏性疾病，是以皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，伴有瘙癢為臨床特征的皮膚病，驟起驟消、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)為其特點(diǎn)，古稱“癮疹”。通常脫離過敏源癥狀可緩解，但近年來慢性蕁麻疹發(fā)病率逐漸增高，故針對急性期治療并預(yù)防其轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿枰恢匾?，也體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想。筆者通過內(nèi)外辨證治蕁麻疹，屢獲奇效。

1 審證求因

1.1 瘙癢時(shí)現(xiàn)主辨寒熱 癮疹此起彼伏，瘙癢難忍，究其原因,外風(fēng)為六淫之首，致癢最為常見。古代將蕁麻疹分為“赤疹”與“白疹”[1]，若蓋以風(fēng)邪論治，恐由癮疹而變?yōu)榀徴睢Ｒ虼诵栌泻疅嶂?，夾寒時(shí)皮疹多色白，舌白，咽不紅，即“白者，遇溫暖而后滅”[2]。夾熱時(shí)皮疹鮮紅，舌紅，咽充血，伴有口渴，正所謂：“赤者，遇涼清而后消”[3]。辨寒熱可根據(jù)皮疹顏色、舌脈、兼癥不同，另外，可借鑒賈六金以毳毛豎立辨風(fēng)寒襲表的經(jīng)驗(yàn)以分寒熱之別[4]。

外風(fēng)始犯于皮毛腠理，肺外合皮毛，故皮疹、瘙癢等皮毛之病和“肺”關(guān)系密切。另肺為嬌臟，位居上焦，易被六淫所傷，急性蕁麻疹患兒多伴有鼻塞流涕、咳嗽咯痰等肺衛(wèi)不固表現(xiàn)，基于此理論，以宣肺祛風(fēng)法為治則，若皮疹鮮紅，則可宣透肺熱；皮疹色白，則可宣肺散寒。

1.2 反復(fù)發(fā)作重分虛實(shí) 蕁麻疹反復(fù)發(fā)作和內(nèi)因緊密相連，蕁麻疹患兒多具有特異性體質(zhì)，表明其臟腑功能已有異常，且蕁麻疹的發(fā)生與過敏因素有密切關(guān)系，除物理性接觸外，其變應(yīng)原可來自消化系統(tǒng)，故病位可責(zé)之于脾胃。脾胃為后天之本、氣血生化之源。脾胃功能異?？墒够純后w質(zhì)特異，易發(fā)癮疹并反復(fù)發(fā)作。

當(dāng)代名醫(yī)陳寶義善用藿連保和湯加減治療食滯濕阻型蕁麻疹[5]，以調(diào)和脾胃法治療蕁麻疹，療效甚佳?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“實(shí)則陽明，虛則太陰?！逼⑽笇?shí)可見噯腐吞酸，口臭便秘，腹脹腹痛，手足心熱，咽部充血，舌紅苔白厚。脾胃虛可見氣短乏力，唇甲色淡，面色淡黃，納少腹涼，舌淡不紅，苔白不厚。

2 隨癥而治

2.1 宣肺祛風(fēng)可治標(biāo) 蕁麻疹的治療以“荊芥、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子”為藥組，進(jìn)行加減。兼夾熱邪，則輕用荊防，重用薄荷，同時(shí)加以僵蠶、蟬蛻疏散風(fēng)熱。兼夾寒邪，則重用荊芥。祛風(fēng)的同時(shí)結(jié)合“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”理論，偏寒者加用當(dāng)歸、川芎、赤芍，偏熱者加用丹參、紫草。雖有一味丹參，功同四物之稱，然丹參偏寒、川芎偏溫，故分而用之。

肺主身之皮毛，故以熱為主者，取黃芩、桑白皮清肺、泄肺而祛皮毛之邪；以寒為主者，用麻黃、杏仁宣肺行衛(wèi)氣。兼夾濕邪可取桑白皮宣肺，取提壺揭蓋之意，薏苡仁健脾暢中，茯苓皮滲下。且桑白皮、茯苓皮蘊(yùn)含以皮治皮之理。正如《成方便讀》記載：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮之意?！?/p>

2.2 調(diào)理脾胃以治本 筆者常用藿連保和湯加減消食導(dǎo)滯，六君子合四物湯化裁補(bǔ)氣益血。體質(zhì)偏寒需健脾除寒，健脾可加白扁豆、木香之類，除寒可用高良姜、砂仁之品；體質(zhì)偏熱可醒脾祛熱，醒脾可選薏苡仁、茯苓之屬，除熱可用牛蒡子、全瓜蔞之類。

若兒童舌苔厚膩，則用焦檳榔，行氣祛積。若考慮患兒幼體嬌弱，非檳榔力能所受，可用大腹皮代之。檳榔、大腹皮分別為同一種植物的種子與果皮，一力強(qiáng)一力緩，輕者可選大腹皮，重者可用焦檳榔。

2.3 用藥加減慎攻伐 小兒臟氣清靈，治病慎用攻伐太過之品，如蒼術(shù)之燥，附姜之熱，龍膽草之寒，蟲類藥之毒，此類藥物易傷正氣，應(yīng)慎用或取效即止，若癢甚者可白鮮皮、地膚子以止癢。痛者可合用芍藥甘草湯止痛。大便偏干可用生地、芍藥養(yǎng)血潤腸通便。大便偏稀可用薏苡仁、萆薢健脾滲濕。濕重者可利濕，選用冬瓜皮、澤瀉、萆薢。熱甚者重以解毒，酌加金銀花、連翹、板藍(lán)根、馬齒莧。

3 愈后防復(fù)

治療急性蕁麻疹時(shí)，西醫(yī)首選第二代抗組胺藥治療[6]，抗組胺藥物服用方便，起效快，但停藥后易重新出現(xiàn)皮疹及瘙癢。中藥可口服中藥湯劑，其除緩解急性瘙癢癥狀外，更能預(yù)防短期頻發(fā)。

治療急性蕁麻疹獲效較易，鞏固較難，預(yù)防復(fù)發(fā)首先強(qiáng)調(diào)去除病因，其次要在急性癥狀緩解后，使用中藥善后收工，可從中焦入手，調(diào)理脾胃、清透余邪，另外尚有通過調(diào)理脾胃以調(diào)整體質(zhì)偏頗的報(bào)道[7]，脾胃中焦功能恢復(fù)正常，則體質(zhì)調(diào)和，癮疹不宜再發(fā)。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒女，4歲。2020年6月就診。主訴：后背及四肢風(fēng)團(tuán)樣皮疹2d?，F(xiàn)病史：患兒昨日因“受風(fēng)”后背及四肢出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，連及成片，顏色鮮紅，伴有瘙癢，自行口服“氯雷他定糖漿5ml qd”皮疹消退，今日再次出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，性狀同前，無咳涕，體溫正常，無肢體關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，納可，二便調(diào)。過敏史：否認(rèn)藥物、食物及接觸過敏史。查體：神清、反應(yīng)可，呼吸平，咽充血，扁桃體Ⅰ°，心肺腹查體未見異常，后背及四肢散在風(fēng)團(tuán)樣皮疹，顏色鮮紅，伴有抓痕。舌紅、苔白厚，脈浮數(shù)。輔助檢查：WBC 8.2×109/L、N 60%、L 23%、E#0.17×109/L、CRP<10mg/L。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹——風(fēng)熱證(夾滯)。治則：疏風(fēng)宣肺、消食導(dǎo)滯。處方如下：荊芥10g、薄荷6g(后下)、地膚子10g、牛蒡子10g、萊菔子10g、牡丹皮10g、白鮮皮10g 、桑白皮10g、丹參9g、蟬蛻6g、僵蠶10g、黃芩10g、連翹10g、竹葉10g、焦檳榔10g、砂仁6g、生甘草6g。共3付，水煎服，每日1劑，每次服用150ml，分3次溫服。

3d后患兒復(fù)診，蕁麻疹未再發(fā)作，無其他明顯不適，腹脹較前好轉(zhuǎn)，予口服沙棘干乳劑10ml bid治療7d。6周后電話回訪患兒蕁麻疹未現(xiàn)。

在辨治急性蕁麻疹時(shí)，針對蕁麻疹“發(fā)時(shí)瘙癢”主辨風(fēng)寒風(fēng)熱，針對蕁麻疹“反復(fù)發(fā)作性”主分脾胃虛實(shí)。風(fēng)熱之邪侵襲皮毛，腠理不固，肺氣不宣，故皮疹顏色鮮紅、瘙癢難忍，脈浮數(shù)。濕邪不重故無滲液。食滯胃腸，則腹脹、苔白厚，反復(fù)發(fā)作。舌脈癥相參，本患兒可辨為癮疹——風(fēng)熱證(夾滯)。治療上外以荊芥、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)散熱，丹皮、丹參涼血，黃芩、桑白皮清肺熱泄皮毛之邪，內(nèi)以萊菔子降氣通腑、焦檳榔消食導(dǎo)滯、砂仁醒脾。連翹清熱解毒、竹葉清熱利小便。地膚子、白鮮皮止癢，白鮮皮、桑白皮、牡丹皮蘊(yùn)“以皮治皮”之理。生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。復(fù)診后以沙棘干乳劑調(diào)理脾胃善后收工，沙棘可健胃消食、活血散瘀。故而取得很好的效果。