時(shí)鵬帥 劉繼明

河南省鞏義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)內(nèi)科綜合病區(qū) 451200

1 病例資料

患者男，72歲。因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5d”于2021年4月8日以“肺部感染”診斷入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0℃，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，多為黃白色黏痰，自行口服“左氧氟沙星片、布洛芬緩釋口服液”效果不佳，為進(jìn)一步診療入院。既往確診“肺間質(zhì)纖維化”反復(fù)住院應(yīng)用抗生素治療，“2型糖尿病”5個(gè)月，血糖控制差；20年前因“喉癌”多次行放射治療；40年前因“氨水中毒”導(dǎo)致胃出血行“胃大部切除術(shù)”，圍術(shù)期有輸注“紅細(xì)胞”的輸血史。

入院時(shí)輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.97×109/L，紅細(xì)胞3.08×1012/L，血紅蛋白93g/L，紅細(xì)胞壓積27.8%，血小板257×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.2%，淋巴細(xì)胞百分比2.9%，C反應(yīng)蛋白192.0mg/L，肝功能：總膽紅素11.2μmol/L，未結(jié)合膽紅素8.2μmol/L，結(jié)合膽紅素3.0μmol/L。

治療：給予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治療及其他霧化化痰治療。動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞逐漸下降，血紅蛋白持續(xù)在90g/L以上。于2021年4月17日凌晨2點(diǎn)患者出現(xiàn)高熱、氣喘、呼吸困難，尿液顏色加深，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，檢查腹部彩超提示膽囊體積大，膽汁淤積，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞23.49×109/L，紅細(xì)胞1.2×1012/L，血紅蛋白40g/L，紅細(xì)胞壓積10.8%，血小板356×109/L，肝功能：總膽紅素243.8μmol/L，未結(jié)合膽紅素119.0μmol/L，結(jié)合膽紅素124.8μmol/L，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(卡式法)陽性?？紤]出現(xiàn)急性溶血，停用哌拉西林他唑巴坦改用美羅培南抗感染治療，同時(shí)擬行輸血。患者病情進(jìn)行性加重，家屬放棄治療出院。

2 討論

該例患者出現(xiàn)急性溶血性貧血，除外繼發(fā)感染因素，結(jié)合患者出現(xiàn)病情變化時(shí)高熱、血紅蛋白尿和黃疸的癥狀，考慮哌拉西林他唑巴坦藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血可能性大。

藥物誘導(dǎo)引起的溶血性貧血是一種在臨床診療過程中極少見的并發(fā)癥。Garratty等[1]曾報(bào)道β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能夠影響紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，使體內(nèi)非免疫蛋白吸附于細(xì)胞膜進(jìn)而導(dǎo)致溶血，哌拉西林他唑巴坦是一種半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，在一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中[2]提出，哌拉西林的重復(fù)使用可導(dǎo)致一定數(shù)量的患者(合并囊性纖維化)產(chǎn)生哌拉西林依賴性抗體，進(jìn)而導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)臨床相關(guān)的青霉素性溶血。本例患者既往因肺間質(zhì)纖維化合并感染反復(fù)住院治療，曾反復(fù)應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦，這兩種藥物均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，患者既往體質(zhì)差，排除其他因素引起的急性溶血性貧血的情況，結(jié)合哌拉西林他唑巴坦相關(guān)溶血性貧血的報(bào)道[3]，哌拉西林他唑巴坦是藥物相關(guān)性免疫性溶血常見的罪魁禍?zhǔn)?。具體的作用機(jī)制還需繼續(xù)研究。

藥物相關(guān)性免疫性溶血是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床診療過程中尤其是應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗感染的治療過程中，尤其要警惕急性溶血性貧血的發(fā)生。出現(xiàn)上述藥物相關(guān)性免疫性溶血，需要立即停止相關(guān)藥物的應(yīng)用，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白降低明顯時(shí)要及時(shí)輸血改善貧血，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥，防治發(fā)生不良后果。