異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算工作的實踐與反思
——以北京市某三甲醫(yī)院為例

龍玉其 杜會征

2014年，人力資源社會保障部等三部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》，積極推進基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作。北京市于2017年3月完成了異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的改造工作，成功接入國家結(jié)算平臺。本研究基于對北京X醫(yī)院的調(diào)查，深入分析異地就醫(yī)結(jié)算人群特征、醫(yī)院結(jié)算管理工作現(xiàn)狀及政策實施的滿意度情況，剖析其中的問題及原因，為更好的完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提出建議。(1)本文為《中國社會保障綠皮書(2022)》的部分研究成果。

一、異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算工作現(xiàn)狀

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施以來，國家全力支持此項工作，通過不斷在全國范圍內(nèi)增加開通不同級別和類型的直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，提高了參保人異地就醫(yī)選擇范圍的廣度，保證了異地就醫(yī)的可及性和便利性。國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺系統(tǒng)自上線以來總體運行平穩(wěn)，全國出院結(jié)算人次數(shù)量、結(jié)算總金額持續(xù)增長。截至2019年底，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團共開通異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)27 608家，較2018年同比增長了79.14%。其中開通的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增速明顯，較2018年同比增長了93.08%。全年共完成參保人異地住院結(jié)算272萬人次，較2018年同比增長了106.37%。發(fā)生醫(yī)療費用總金額648.2億元，較2018年同比增長了102.94%。2017年—2019年，異地住院直接結(jié)算的平均報銷比例在59%左右，越來越多的參保人異地就醫(yī)時可以享受直接報銷待遇。

自2017年2月24日，北京市順利完成首筆異地參保人的住院費用結(jié)算，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施整體運行平穩(wěn)，實現(xiàn)了全國390多個統(tǒng)籌地區(qū)的參保人在北京住院直接報銷。參保人異地住院人次從2017年的59 107人次增長至2019年的642 863人次，增長近10倍。異地住院直接結(jié)算人次從2017年的38 548人次增長至2019年的641 375人次，結(jié)算人次占比上升了34.55%，基本實現(xiàn)了符合條件的異地參保人住院費用直接報銷全覆蓋。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施，避免了傳統(tǒng)手工報銷方式手續(xù)流程的繁瑣，真正給異地參保人帶來了實惠和便利。

北京X醫(yī)院是一所以神經(jīng)科學和老年醫(yī)學為重點，以治療心腦血管疾患為主要特色，承擔著醫(yī)療、教育、科研、預防、保健和康復任務(wù)的大型三級甲等綜合醫(yī)院。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施以來，每天到該院咨詢醫(yī)保政策的人群中約有一半是咨詢異地醫(yī)保報銷及手續(xù)流程問題。通過對在該院住院治療并辦理完出院結(jié)算手續(xù)的患者或家屬進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施的普及性和參保人對政策的認知情況不容樂觀。被調(diào)查的200名異地參保人中，5人(2.50%)認為自己對異地就醫(yī)直接結(jié)算政策很了解，25人(12.50%)認為自己對政策的整體情況比較了解，68人(34.00%)認為自己對政策了解較少，40人(20.00%)認為自己對政策基本不了解，僅有60人(30.00%)能準確說出此次異地就醫(yī)的報銷比例。

(一)患者來源及管理

2017年3月，北京X醫(yī)院根據(jù)國家和北京市相關(guān)文件要求順利完成改造，成功通過國家異地平臺信息系統(tǒng)測試，正式接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，全面啟動直接結(jié)算工作。異地參保人來該院住院治療可以享受直接報銷待遇。目前，該院已經(jīng)與全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的390多個統(tǒng)籌地區(qū)開展直接結(jié)算工作。2017—2019年，河北省(36.05%)、山東省(10.17%)、山西省(9.71%)、內(nèi)蒙古自治區(qū)(9.52%)的參保人在該院出院結(jié)算占比較高。險種范圍包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(66.41%)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(33.59%)兩大類?；颊吣挲g分布在1—97歲之間，平均年齡為54歲?？傮w來看，年齡段在51歲以上的參保人(74.75%)是異地就醫(yī)的主力軍。異地醫(yī)保患者出院結(jié)算涉及神經(jīng)外科(28.82%)、神經(jīng)內(nèi)科(18.57%)、普通外科(8.23%)等23個臨床科室。

參保人在異地就醫(yī)之前，需提前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記手續(xù)，并持本人社保卡來京就醫(yī)。異地住院時，需主動將社?？ń恢猎撛旱淖≡禾庍M行異地醫(yī)保身份登記。目前，異地患者來北京住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用執(zhí)行雙軌并行的結(jié)算方式，即手續(xù)辦理成功的參保人出院結(jié)算時可以享受直接報銷待遇；若參保人因故此次不能享受直接報銷待遇，可按照傳統(tǒng)手工報銷的方式，先由參保人全額墊付，再持相關(guān)材料回參保地按規(guī)定進行手工報銷。

(二)患者報銷情況

參保人異地住院發(fā)生的醫(yī)療費用需先由個人負擔一部分門檻費，也就是俗稱的“起付線”。基本醫(yī)療保險基金只支付參保人在住院治療期間實際發(fā)生的超出醫(yī)?！捌鸶毒€”的部分且屬于“基本醫(yī)療保險目錄庫”范圍內(nèi)的藥品、診療項目、耗材等費用。由于我國的醫(yī)療保險政策實行屬地化管理原則，各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平不一導致報銷待遇層次不齊，呈現(xiàn)各地的起付線、報銷比例高低不一。2017—2019年，北京X醫(yī)院異地參保人出院結(jié)算的平均起付金額為804.31元，(2)同一時期，全國平均起付金額最高的省份分別為甘肅省1 460.00元、河北省1 359.67元、湖南省1 163.33元、寧夏回族自治區(qū)1 088.67元。異地患者住院結(jié)算平均報銷比例(3)異地患者住院報銷比例=[醫(yī)保范圍內(nèi)總費用-(起付線+個人按比例負擔的費用)]/醫(yī)保范圍內(nèi)總費用。同一時期，異地患者住院平均報銷比例最高的分別為上海市76.19%、海南市75.95%、貴州省73.96%、陜西省73.47%。約為65.28%，皆處于全國的中等水平。同時，異地參保人在北京住院治療參照北京市的醫(yī)保報銷目錄庫和政策規(guī)定來執(zhí)行。2017年—2019年，異地患者平均醫(yī)保外目錄費用占比分別為13.85%、16.94%和16.20%，三年中異地患者的平均醫(yī)保目錄外費用占比約為15.66%，相對穩(wěn)定，并未出現(xiàn)患者個人負擔部分顯著增長的現(xiàn)象。

(三)結(jié)算管理與基金審核支付情況

自異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施以來，醫(yī)院各相關(guān)部門高度重視此項工作，不斷改進和優(yōu)化院內(nèi)工作流程。通過優(yōu)化配置結(jié)算人員的比例等手段，使異地參保人的平均出院結(jié)算時間從2017年的5.50天縮短至2019年的1.62天，出院結(jié)算等待時間明顯縮短，進一步減輕了患者因病造成的經(jīng)濟負擔。另一方面，隨著異地患者結(jié)算人次和費用總額的大幅增加，涉及全國390多個統(tǒng)籌地區(qū)的平均三方對賬時間(4)系統(tǒng)的三方對賬時間是指參保人在異地就醫(yī)過程中涉及的就醫(yī)地、參保地和國家異地結(jié)算平臺三個環(huán)節(jié)的系統(tǒng)對異地參保人的住院費用信息進行確認完成的時間。從2017年平均需要2.08天，到2019年平均需要3天完成。政策的實施雖然帶來了結(jié)算工作量的大幅增加，但對平均三方對賬的時間并未產(chǎn)生直接影響。

目前，全國各統(tǒng)籌地區(qū)的參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算費用發(fā)生后，回款時間參差不齊。2017—2019年，國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺系統(tǒng)確認的平均回款時間為一個月。北京X醫(yī)院在2017年平均回款時間約29.64天，2019年平均回款時間約34.41天。對于大型三級綜合醫(yī)院來說，隨著異地就醫(yī)人群范圍及數(shù)量的擴大，資金墊付壓力也會與之增大。長時間大量的資金墊付給醫(yī)療機構(gòu)的運營管理增加了壓力，系統(tǒng)確認回款的時間略有延長。

醫(yī)保基金作為老百姓的救命錢，其高效、合理的使用是保證異地就醫(yī)直接結(jié)算政策公平公正、可持續(xù)發(fā)展的重要前提。2017—2019年，北京X醫(yī)院異地參保人的住院費用總金額從3 162.05萬元增長至43 028.27萬元，醫(yī)保基金支付金額從1 802.90萬元增長至18 826.86萬元。被拒付費用金額由5.21萬元降至2.12萬元。異地患者住院費用總金額和基金支付金額呈逐年上升趨勢，拒付費用總金額和拒付金額占比呈逐年下降趨勢，異地支付政策運行平穩(wěn)有效。

二、異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作存在的問題及原因

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施為參保人異地就醫(yī)提供的便利條件，激發(fā)了參保人積極尋求更好的醫(yī)療資源和服務(wù)的意愿，但在具體執(zhí)行中也存在以下幾個方面的問題。

(一)主要問題

1.參保人對異地就醫(yī)結(jié)算政策知曉率較低

通過對200名異地參保人進行問卷調(diào)查，針對“您對政策實施的手續(xù)辦理流程是否滿意”這一問題，28人(14.00%)對手續(xù)辦理流程表示滿意，59人(29.50%)表示較滿意，93人(46.50%)表示一般滿意，15人(7.50%)對手續(xù)辦理流程較不滿意，5人(2.50%)對手續(xù)辦理流程不滿意。調(diào)查顯示，約60%的患者是通過到社保大廳或醫(yī)療機構(gòu)辦理備案登記手續(xù)。雖然個別省份開通了線上備案途徑，但參保人缺乏了解。一般而言，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、基層街道社保所對參保人異地就醫(yī)政策的宣傳和流程告知起到關(guān)鍵作用。但由于前期政策宣傳不到位，異地就醫(yī)信息的公開性和透明度有待提高，不少參保人對異地就醫(yī)備案流程、手續(xù)、規(guī)定了解不充分，導致參保人異地就醫(yī)未辦理備案登記手續(xù)或手續(xù)辦理不成功等問題，最終無法享受直接報銷待遇。政策實施過程中因參保人知曉率低、對政策了解不充分等原因給參保人增加了報銷困難，帶來手工報銷的時間成本和經(jīng)濟負擔的增加。

2.醫(yī)保屬地化管理導致“待遇差”引發(fā)的公平性問題

我國基本醫(yī)療保險政策實行屬地化管理原則，參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則報銷。全國390多個統(tǒng)籌地區(qū)由于籌資水平和標準各異，導致醫(yī)保報銷目錄庫、報銷比例等均不統(tǒng)一。因此，參保人異地結(jié)算可能存在報銷“待遇差”問題。以耗材為例，同一種耗材在北京醫(yī)保目錄中規(guī)定的適應(yīng)癥和參保地目錄庫中規(guī)定的報銷限定存在差別，直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的規(guī)定，而異地就醫(yī)備案后返回參保地手工報銷執(zhí)行“參保地目錄、參保地政策”的規(guī)定，兩種報銷方式不同可能導致患者個人負擔部分相差很多。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，200名參保人住院費用的平均報銷比例約為60%，對于報銷比例的滿意度約為50%左右。一些患者反映，符合轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報銷比例，比在當?shù)赝夅t(yī)院的治療報銷比例降低10%左右。如果未到當?shù)蒯t(yī)院進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，參保人直接到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案登記外出就醫(yī)，報銷比例會降低20%甚至更多。報銷比例的降低明顯增加了患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，進而影響了社會保障的公平性。

3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度加大，醫(yī)院結(jié)算管理壓力增加

隨著異地就醫(yī)人群數(shù)量的增多，醫(yī)?；鸬闹С鼋痤~也會大幅增加，與之而來基金使用安全和監(jiān)管難度也會加大。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施以來，異地來京就醫(yī)人群數(shù)量逐年攀升，直接結(jié)算人次數(shù)量從2017年的3.85萬人次增長至2019年的64.14萬人次。醫(yī)療機構(gòu)對異地醫(yī)保病人的規(guī)范化管理顯得尤為重要，醫(yī)務(wù)人員、審核及結(jié)算部門人員一旦出現(xiàn)疏漏則會增加住院費用被拒付的風險。醫(yī)療機構(gòu)既要方便參保人，減少患者出院結(jié)算等待時間；又要避免因?qū)徍思劼磲t(yī)療費用拒付風險的增加，醫(yī)院結(jié)算管理難度及壓力增大。同時，由于參保地回傳數(shù)據(jù)信息時間較長，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)將異地結(jié)算患者信息上傳至國家平臺，影響異地就醫(yī)費用的監(jiān)管和審核時效。部分參保人會利用監(jiān)管和審核的時效性滯后這一問題騙取醫(yī)療保險基金，基金監(jiān)管的安全漏洞較大，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作帶來挑戰(zhàn)。

4.結(jié)算平臺性能不穩(wěn)定，信息系統(tǒng)兼容性較差

由于各統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)平臺的功能及穩(wěn)定性較差，經(jīng)常會出現(xiàn)參保人住院登記時社保卡信息報錯現(xiàn)象，主要有：讀取患者社?？ㄐ畔⒑蛧移脚_信息不一致；外省信息系統(tǒng)升級、年底封賬導致無法結(jié)算；各統(tǒng)籌地區(qū)參數(shù)不一致、存在對照錯誤等。還存在部分參保人在辦理住院登記時信息獲取成功，但出院結(jié)算無法識別社保卡中相關(guān)信息的情況，導致住院費用無法實時結(jié)算報銷。由于各統(tǒng)籌地區(qū)的結(jié)算平臺系統(tǒng)反饋形式不同，報錯提示的內(nèi)容不明確，導致就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)無法及時、準確的判斷參保人社保卡信息故障原因，信息反饋和排除渠道不順暢。上述情況，參保人只能按照傳統(tǒng)手工報銷方式，先全額墊付住院費用，再持相關(guān)材料拿回參保地報銷。由于各統(tǒng)籌地區(qū)接入國家異地就醫(yī)服務(wù)平臺的接口標準不一，地方平臺信息系統(tǒng)穩(wěn)定性、兼容性較差，經(jīng)常會出現(xiàn)服務(wù)器故障等問題，導致無法正常辦理住院登記及出院結(jié)算，這種情況會降低結(jié)算效率甚至無法直接結(jié)算，影響患者享受基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性。

5.參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)調(diào)機制不健全

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施需要各統(tǒng)籌地之間的多部門協(xié)調(diào)合作。直接結(jié)算工作縱向涉及國家部平臺、省(自治區(qū)、直轄市)平臺和各統(tǒng)籌地區(qū)之前的多個層次和多個環(huán)節(jié)的溝通和協(xié)調(diào)，橫向涉及各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通和協(xié)調(diào)。在北京X醫(yī)院的相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些參保人因社?？ㄐ畔o法讀取、備案信息有誤、外省信息系統(tǒng)問題導致無法直接結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)和參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通時，經(jīng)常會遇到部分參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員不作為，不積極處理的情況，導致無法結(jié)算。部分參保地醫(yī)保經(jīng)辦人員存在對業(yè)務(wù)流程不熟悉，給患者交代不清晰等問題，多次讓患者往返醫(yī)院咨詢并要求開具非常規(guī)報銷材料，影響異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的運行和有序開展，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

(二)原因分析

1.各統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)保政策的碎片化

目前，全國390多個統(tǒng)籌地區(qū)因各地區(qū)籌資水平、經(jīng)濟發(fā)展等因素限制導致各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，沒有統(tǒng)一的醫(yī)?；I資標準和管理機制。全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，但還有部分地區(qū)停留在縣級統(tǒng)籌的層面。[1]參保地各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保報銷目錄庫范圍也不盡相同，各地的起付金標準、封頂限額參差不齊，產(chǎn)生相對不公平的現(xiàn)象。如各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，導致醫(yī)?；鸬幕I資水平隨著職工工資總額的不同而產(chǎn)生差異。各地參保人異地就醫(yī)的起付線、報銷比例、醫(yī)保封頂線也存在差異。其他如由于全國尚未實現(xiàn)統(tǒng)一管理的醫(yī)保報銷目錄庫范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)單獨管理和設(shè)置醫(yī)保報銷政策規(guī)定和醫(yī)保藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄庫范圍，直接影響參保人異地就醫(yī)的報銷待遇，帶來醫(yī)保屬地化管理差異性和報銷“待遇差”的問題。

2.異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺接入標準不一

異地就醫(yī)直接結(jié)算工作涉及國家部平臺、省級平臺和地市級平臺的三級管理信息系統(tǒng)的信息交互。國家部平臺是所有省份的節(jié)點中心、交易中心和清算中心。參保人就醫(yī)結(jié)束后，就醫(yī)地將參保人的就診明細、備案信息上傳至國家平臺，并通過國家平臺反饋給省平臺，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險費用的直接結(jié)算。為方便各統(tǒng)籌地區(qū)盡快與國家部平臺建立統(tǒng)一的對接機制，國家制定了接口技術(shù)規(guī)范標準，界定了原則性的準入指標，但未對細化指標進行界定。由各統(tǒng)籌地區(qū)按照國家提供的接口標準和規(guī)范要求，進行系統(tǒng)改造，實現(xiàn)與國家部平臺結(jié)算系統(tǒng)的業(yè)務(wù)對接。我國有390多個統(tǒng)籌地區(qū)，由于各統(tǒng)籌區(qū)在系統(tǒng)建設(shè)過程中存在對接口標準的理解不一致、經(jīng)費項目水平有限等諸多問題，造成各省市在接入國家部平臺時，標準相對比較粗糙，直接結(jié)算工作開展后出現(xiàn)平臺兼容不一、不穩(wěn)定等現(xiàn)象，經(jīng)常會由于參數(shù)、對照錯誤等問題無法結(jié)算。

3.優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置分布不均衡

我國各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平高低不一，直接影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況。2018年底，我國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)6.03張，每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)6.8人，醫(yī)護比1∶1.15，遠低于很多發(fā)達國家醫(yī)療資源的配置水平。城鄉(xiāng)之間資源要素配置結(jié)構(gòu)同樣失衡，城市每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)分別是農(nóng)村的2.37、2.22、2.83倍，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)是農(nóng)村的1.9倍。地區(qū)之間如北京、上海等地的每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)普遍高于8人。中、西部地區(qū)每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員配置數(shù)量則大多低于8人。地域間醫(yī)療資源配置的差異性使經(jīng)濟發(fā)展水平較落后地區(qū)的參保人有更高醫(yī)療需求時，只能選擇到參保地以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)。[2]尤其異地就醫(yī)成本降低，報銷方便，參保人為了保證疾病治療效果，自然會選擇到大城市就醫(yī)。與之而來，大城市的醫(yī)療資源供求關(guān)系也會愈發(fā)緊張，出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管及醫(yī)院審核結(jié)算管理壓力增大等問題。

4.缺乏全國聯(lián)網(wǎng)、信息共享的管理平臺

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的目的就是要保障每位參保人都能享受到公平的醫(yī)療服務(wù)，均等的享受醫(yī)療保障制度發(fā)展帶來的高效、便利。但各參保地統(tǒng)籌地區(qū)、就醫(yī)地之間醫(yī)保政策存在差異，平臺系統(tǒng)穩(wěn)定性又各不相同，當參保人在異地就醫(yī)期間遇到社?？顟B(tài)異常、信息無法讀取時，直接影響參保人住院費用的結(jié)算工作。由于全國缺乏統(tǒng)一的溝通管理信息平臺，處理異地就醫(yī)問題時，很容易產(chǎn)生就醫(yī)地、參保地及相關(guān)機構(gòu)各個環(huán)節(jié)的溝通銜接機制不順暢等問題。具體涉及多個部門之間的溝通協(xié)調(diào)時，往往耗時過長，有時還存在相互推諉現(xiàn)象，導致參保人的問題遲遲得不到解決，進而影響異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的完成效果。

三、異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算工作的完善對策

針對異地就醫(yī)住院費用即時結(jié)算工作的現(xiàn)狀及問題，具體可以在政府、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三個層面提出相關(guān)的完善對策。

(一)政府層面

1.提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌

在醫(yī)保屬地化管理的背景下，實現(xiàn)醫(yī)療保險籌資水平和醫(yī)療費用負擔的公平，是保證異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施公平性的體現(xiàn)。建議經(jīng)濟發(fā)展水平較好的地區(qū)盡快全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，保證全省實施統(tǒng)一的醫(yī)保目錄、規(guī)范標準、籌資待遇和報銷比例。針對目前仍處于縣級統(tǒng)籌的6個省份，國家應(yīng)加大對這些經(jīng)濟較落后省份的幫扶力度，使其盡快實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，爭取早日全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高有助于規(guī)范地方醫(yī)保管理制度和政策、改善各地醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶牟町愋?、切實解決“待遇差”問題。[3]

2.加強信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，搭建統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺

異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)是保證政策實施平穩(wěn)運行的關(guān)鍵，應(yīng)針對異地就醫(yī)問題及時優(yōu)化信息系統(tǒng)，加強信息系統(tǒng)平臺功能的建設(shè)和完善，提高信息系統(tǒng)結(jié)算管理的穩(wěn)定性、安全性，減少系統(tǒng)結(jié)算報錯概率的發(fā)生，進一步提高異地就醫(yī)結(jié)算效率。國家應(yīng)充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式，盡快搭建全國統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，提高經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)效率，增強醫(yī)保信息的傳遞性和可攜帶性。各地應(yīng)充分利用平臺開展包括異地就醫(yī)政策宣傳、備案登記、信息查詢、線上審批等一體化功能，提高參保人的政策知曉率，調(diào)動參保人了解政策的積極性，精簡業(yè)務(wù)辦理流程，促進醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的全國互聯(lián)互通共享。

3.強化分級診療體系建設(shè)，引導異地患者合理有序就醫(yī)

政府應(yīng)加大財政投入，提升各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，適當縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)療水平的差異性。[4]應(yīng)優(yōu)先在省內(nèi)重點培養(yǎng)建設(shè)幾家知名度高、技術(shù)性強的醫(yī)療機構(gòu)，同時加強對區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，增強省內(nèi)在重大疾病救治方面的醫(yī)療服務(wù)能力，保證參保人患病能夠在當?shù)氐玫郊皶r、有效的治療，降低參保人非必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的需求。積極推進分級診療制度與異地參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度相結(jié)合。制定完善合理的分級診療制度，有效地控制異地人員的流出，并形成一套差異化報銷體系。異地安置類人群，倡導首診在社區(qū)，積極響應(yīng)分級診療制度。轉(zhuǎn)外就醫(yī)類人群，經(jīng)過參保地分級診療并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人，異地就醫(yī)時可適當提高報銷比例；而對于自行外出就醫(yī)的參保人，可相應(yīng)地降低報銷比例。避免不合理人員流出造成醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象。加強區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌規(guī)劃工作，合理優(yōu)化配置區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源。應(yīng)依托大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，組建以京津冀、長三角、珠三角等區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，協(xié)同區(qū)域一體化治理，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置及人、物、財一體化管理，輻射帶動周邊城市區(qū)域醫(yī)療資源共享。

4.政府主導醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方聯(lián)動改革，切實減輕異地就醫(yī)患者負擔

醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，應(yīng)積極推進參保人異地結(jié)算以按病種付費為主體的醫(yī)保支付方式改革，減少異地就醫(yī)人群增多導致醫(yī)?；鸩缓侠硎褂眯袨椋糁漆t(yī)?；鹂焖僭鲩L的勢頭，并通過支付方式改革醫(yī)療機構(gòu)帶來正向的激勵作用，維護國家醫(yī)保基金健康發(fā)展，切實保障異地參保人的利益。建議以國家醫(yī)保局為主，協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)職能部門，共同減輕異地患者疾病經(jīng)濟負擔。目前，國家醫(yī)保局已經(jīng)開展了部分藥品和耗材集中帶量采購，初見成效。建議國家盡快建立統(tǒng)一常態(tài)化的藥品集中采購和價格談判機制，強化醫(yī)藥價格管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的診療行為，切實減輕異地患者的疾病經(jīng)濟負擔。

(二)經(jīng)辦機構(gòu)層面

1.加強異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的宣傳引導

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極拓寬線上宣傳渠道，加強“點對點”的政策宣傳力度。建議各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在政策宣傳上應(yīng)加強針對性、指導性，重點針對異地就醫(yī)痛點、難點問題進行宣傳。同時，開通異地就醫(yī)線上咨詢問答平臺，對參保人異地就醫(yī)常見問題進行“點對點”線上解答，增加政策透明度。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)探索高效、廣泛的線下宣傳渠道。將政策宣傳工作下沉到基層社區(qū)、單位、街道、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等，對相關(guān)報銷規(guī)定、辦理渠道、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定、異地就醫(yī)注意事項等進行宣傳，切實服務(wù)好真正有需求的參保人，促進良好社會輿論環(huán)境的形成。

2.搭建異地就醫(yī)“省—市—縣”三級溝通協(xié)調(diào)機制，提升經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)水平

建議由國家醫(yī)保局牽頭，按照省—市—縣(區(qū))自上而下建立一個高效的異地就醫(yī)三級溝通機制，指派專人負責異常業(yè)務(wù)處理工作。依托此平臺系統(tǒng)進一步規(guī)范異地結(jié)算標準、針對信息系統(tǒng)問題進行分析歸納改進，及時進行信息披露并建立有效的評估監(jiān)管機制。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)進一步加強對經(jīng)辦人員的培訓力度，不斷提高解決問題的業(yè)務(wù)能力。尤其是對異地醫(yī)保報銷政策、業(yè)務(wù)流程操作、信息系統(tǒng)平臺使用等業(yè)務(wù)培訓，促進經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)服務(wù)水平更加專業(yè)化。建議各地搭建異地結(jié)算溝通工作群，并充分利用工作群有效溝通解決問題，搭建“醫(yī)—保—患”三方順暢的溝通渠道。參保人在就醫(yī)地能否順利完成結(jié)算與參保地的溝通協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)密不可分。因此，工作群中應(yīng)有專人及時、高效負責處理問題及溝通協(xié)調(diào)，提高效率和質(zhì)量。

3.多渠道辦理備案審批，優(yōu)化異地就醫(yī)備案手續(xù)

建議各統(tǒng)籌區(qū)域開通多渠道的異地備案途徑，簡化備案登記手續(xù)。針對異地安置、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等不同類型的參保人，建議各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)盡快改造備案系統(tǒng)并加入到國家醫(yī)保局統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案平臺系統(tǒng)。同時，積極開通微信公眾號、小程序、手機APP等多種形式備案辦理途徑，方便參保人多渠道辦理備案手續(xù)。建立一套完備的異地就醫(yī)備案審批事中、事后調(diào)控機制，優(yōu)化經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)辦理流程，包括更改備案醫(yī)療機構(gòu)、延長備案時間等。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)積極開通線上辦理途徑，針對患者異地就醫(yī)特殊情況，簡化審批流程。對于因特殊原因無法直接結(jié)算地參保人，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極協(xié)調(diào)處理，減少參保人手工報銷帶來不必要的往返。

4.制定規(guī)范合理的轉(zhuǎn)診規(guī)定，積極探索支付方式改革

建議經(jīng)濟發(fā)展水平相近的統(tǒng)籌區(qū)要協(xié)同構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保報銷目錄庫。[5]2018年國家醫(yī)保局成立以來，持續(xù)開展藥品及耗材談判和準入工作，對國家醫(yī)保藥品目錄進行更新調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)保目錄庫，不斷完善更新地方目錄，逐步建立相對統(tǒng)一的藥品、診療及服務(wù)設(shè)施、耗材醫(yī)保目錄庫。建議各統(tǒng)籌區(qū)盡快建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診規(guī)范標準，根據(jù)分級診療制度原則逐級逐層轉(zhuǎn)診。并根據(jù)是否必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)為審批標準制定差異化異地報銷待遇。具體如針對病情需要符合異地就醫(yī)條件的參保人，可與參保地就醫(yī)享受相同報銷待遇，而非必要外出就醫(yī)地參保人，可適當降低報銷比例。[6]同時，建議醫(yī)保部門積極探索異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保支付方式改革，鼓勵試點地區(qū)推行異地就醫(yī)結(jié)算以按病種支付方式為主，多種支付方式并行的醫(yī)保支付方式，探索更適合醫(yī)?？刭M、高效利用醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞?，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

(三)醫(yī)療機構(gòu)層面

1.加強對有關(guān)政策的宣傳培訓，建立“醫(yī)保—專管員—臨床科室”三級培訓體系

加強對異地就醫(yī)患者相關(guān)政策的宣教，尤其強化政策的事中宣傳。[7]醫(yī)院內(nèi)應(yīng)開展多渠道宣傳模式：如設(shè)置異地咨詢窗口；在院內(nèi)張貼宣傳海報；電子顯示屏滾動播放異地就醫(yī)宣傳視頻；印制宣傳材料手冊等。利用信息化手段包括微信公眾號、網(wǎng)頁、小程序等開展線上線下相結(jié)合的多渠道異地就醫(yī)宣傳工作。加強對本院職工政策的宣傳培訓，搭建“醫(yī)保—專管員—臨床科室”院內(nèi)三級培訓體系。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)推行臨床科室網(wǎng)格化管理(設(shè)立醫(yī)保專管員)制度，通過建立專管員微信群實時開展政策宣傳培訓，并采用線上線下相結(jié)合的培訓方式由醫(yī)保辦定期對臨床科室專管員進行培訓，再由醫(yī)保專管員逐級傳達給科室，方便臨床醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行政策。

2.重視醫(yī)療機構(gòu)審核部門壓力與結(jié)算效率之間的平衡

隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算患者人數(shù)的增多，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提高對直接結(jié)算工作的重視程度，不斷優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高醫(yī)保審核人員配比，減輕審核結(jié)算部門壓力。[8]醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視對醫(yī)保審核及結(jié)算部門的人員的培訓工作，及時更新并不斷強化審核結(jié)算工作中重點關(guān)注的問題，避免因異地結(jié)算工作量的增加帶來醫(yī)保拒付的隱患。

3.搭建“醫(yī)—保—患”之間良好的溝通協(xié)調(diào)機制

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施和良好運行離不開醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、患者之間的有效溝通和配合。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極尋找并建立與參保地之間高效、快捷的溝通渠道。遇到問題積極與異地參保人溝通，必要時主動聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)負責人進行溝通協(xié)調(diào)。如遇特殊原因患者需全額墊付的情況，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)協(xié)助患者做好手工報銷的材料準備，避免患者手工報銷多次往返兩地導致就醫(yī)負擔增加。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)。遇到異地結(jié)算問題和困難應(yīng)及時反饋到上級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，以便后續(xù)得到更好的解決，避免因醫(yī)療機構(gòu)端原因帶來資金墊付、信息泄露以及拒付等風險。