羅楠，李榮寬

細(xì)菌感染是肝硬化的主要并發(fā)癥[1]，占肝硬化患者急性失代償事件住院率的25%～46%[2]。細(xì)菌感染使失代償期肝硬化患者病死率增加4倍，最常見的死亡原因是慢加急性肝衰竭引發(fā)的多臟器功能衰竭[3]。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者最常見的細(xì)菌感染之一，其次是尿路感染、肺炎、皮膚軟組織感染和自發(fā)性菌血癥[4]。SBP是指在沒有明顯腹腔感染因素的情況下發(fā)生于肝硬化和腹水患者的腹水細(xì)菌感染，約占肝硬化住院患者的10%～30%[5]。因此，早期診斷及合理化治療對于改善該部分患者預(yù)后至關(guān)重要。

1 肝硬化并發(fā)SBP的發(fā)病機(jī)制

SBP的發(fā)生涉及多種機(jī)制，目前尚未完全闡明。肝硬化患者易感染的因素有很多，肝功能障礙引起的體液和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制、腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位，尤其是門靜脈高壓癥情況下加劇，以及遺傳因素也是該人群感染的病理生理學(xué)的決定因素。

1.1 腸道黏膜屏障功能下降與細(xì)菌移位細(xì)菌移位是指一些腸道細(xì)菌穿過消化道黏膜屏障，侵入腸系膜淋巴結(jié)或腸外器官，是肝硬化患者發(fā)生SBP的重要原因。其發(fā)生機(jī)制首先是肝硬化患者腸道菌群發(fā)生質(zhì)和量的變化。對肝硬化患者糞便分析發(fā)現(xiàn)腸道菌群多樣性降低，有益菌減少、而有害菌增多，導(dǎo)致腸道菌群失衡[6]；其次，由于腸道蠕動降低和腸道膽汁酸減少，致使小腸細(xì)菌過度生長[7, 8]；在肝硬化患者門靜脈高壓導(dǎo)致腸黏膜淤血，腸壁通透性增加、屏障功能隨之降低，促進(jìn)細(xì)菌移位[9]。

1.2 病原體及耐藥菌屬由于腸道細(xì)菌移位為主要致病機(jī)制，SBP常見的致病菌株是革蘭氏陰性桿菌，以大腸桿菌和克雷伯氏菌為最常見的致病因子[10, 11]。但近年來，隨著介入治療和預(yù)防性抗生素使用的增多，出現(xiàn)了向革蘭氏陽性菌、喹諾酮類耐藥菌和多重耐藥菌的轉(zhuǎn)變。目前最常見的革蘭氏陽性菌是鏈球菌屬、腸球菌屬和葡萄球菌屬[12, 13]。多重耐藥菌感染占肝硬化患者總感染的35%[14]，導(dǎo)致對推薦的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)答降低[15]。近期，對全球耐藥菌的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌屬仍是近年來最常見的多重耐藥菌。在亞洲范圍，耐碳青霉烯類腸桿菌科和鮑曼氏菌相對常見[16]。此外，也有少數(shù)真菌感染。

1.3 免疫功能紊亂及遺傳因素肝硬化患者細(xì)胞和體液免疫功能均降低，同時(shí)伴隨持續(xù)的促炎狀態(tài)造成免疫功能紊亂，表現(xiàn)為肝臟吞噬細(xì)胞活性降低、補(bǔ)體產(chǎn)生減少、中性粒細(xì)胞功能缺陷、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能受損，致使細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)物無法通過門體分流被肝臟免疫系統(tǒng)所清除而進(jìn)入體循環(huán)[17, 18]。此外， Toll樣受體-2、法尼醇X、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域2基因突變和單核細(xì)胞趨化蛋白-1高水平表達(dá)可能與SBP 發(fā)生有關(guān)[19-22]。肝硬化患者腹水總蛋白降低、低鈉血癥、高膽紅素血癥、胃腸道出血和質(zhì)子泵抑制劑過度應(yīng)用等可能增加細(xì)菌移位，使SBP的發(fā)生機(jī)率明顯增加[23, 24]。

2 SBP的診斷

2.1 SBP的診斷國內(nèi)外肝硬化腹水管理指南或共識均指出，SBP的診斷主要基于診斷性腹腔穿刺術(shù)，而延遲穿刺與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。與晚期腹腔穿刺術(shù)患者比，早期腹腔穿刺術(shù)患者病死率有降低的趨勢(5.5%對7.5%)[3]。SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：肝硬化患者腹水多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)>250×106/L，即使無明顯的伴隨癥狀，也需考慮為SBP。該診斷標(biāo)準(zhǔn)于1977年由Jones首次提出，此后陸續(xù)類似研究發(fā)現(xiàn)在腹水培養(yǎng)陽性的SBP患者中腹水細(xì)胞學(xué)均出現(xiàn)多核細(xì)胞數(shù)大于250/μL[25]。2009年AASLD腹水管理指南正式提出SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)亦引用了上述文獻(xiàn)，此后該標(biāo)準(zhǔn)被沿用至今。由于腹水培養(yǎng)陽性率較低(20%～40%左右)[26-33]，既往國內(nèi)外指南均推薦腹穿后立即于床旁留取10 mL以上腹水培養(yǎng)，可以提高腹水培養(yǎng)的陽性率[3，33]。以腹水細(xì)菌培養(yǎng)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)及啟用抗感染的時(shí)機(jī)極易出現(xiàn)漏診、錯(cuò)失早期治療機(jī)會，影響預(yù)后，故腹水培養(yǎng)僅用于指導(dǎo)抗生素的選擇，不能作為診斷的必需條件。臨床上，SBP可被分為三種類型：即①腹水培養(yǎng)陽性的SBP：PMN≥250 mm3且細(xì)菌培養(yǎng)陽性；②腹水培養(yǎng)陰性的SBP：PMN≥250 mm3但細(xì)菌培養(yǎng)陰性；③細(xì)菌性腹水：PMN<250 mm3而細(xì)菌培養(yǎng)陽性[3, 27]。同時(shí)，還需注意鑒別繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，雖然在肝硬化患者中并不常見，但確會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此，我們可通過腹水常規(guī)及生化pH值、蛋白質(zhì)、葡萄糖、LDH、癌胚抗原、堿性磷酸酶等成分及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別、區(qū)分。

2.2 病原體或炎癥標(biāo)志物鈣衛(wèi)蛋白、腹水髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1、脂多糖結(jié)合蛋白、乳鐵蛋白等可作為診斷SBP的生物標(biāo)志物，可客觀反映患者炎癥及腸黏膜屏障受損程度，作為早期干預(yù)SBP的指標(biāo)[3, 28-30,35]。降鈣素原(PCT)是目前臨床常用的炎癥指標(biāo)，在感染后反應(yīng)迅速，人體實(shí)質(zhì)組織均可分泌，4 h開始升高，半衰期長達(dá)25～30 h，在健康人檢測不到，用于細(xì)菌感染的早期診斷有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值[31, 32]。在2018年我國發(fā)布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》更是將腹水PCT>0.5 ng/ml納入SBP實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[33]。超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)作為炎癥標(biāo)志物比CRP更敏感。SBP患者血清和腹水hsCRP均較非SBP患者明顯升高[34]。但是，PCT和hsCRP診斷SBP的敏感性和特異性存在較多爭議，還需要更多數(shù)據(jù)支持。

細(xì)菌內(nèi)毒素是多種促炎細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)等的主要刺激物。SBP患者腹水TNF-α和IL-6水平顯著高于無菌腹水患者，對SBP的進(jìn)展及預(yù)后評估有重要的價(jià)值[27,35]。巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1β(MIP-1β)屬于趨化因子，具有趨化和促炎作用。SBP患者血清MIP-1β水平與非SBP患者無顯著差異，但腹水MIP-1β水平明顯升高。其他早期診斷的標(biāo)志物還包括干擾素γ 誘導(dǎo)蛋白-10、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、同型半胱氨酸和淀粉樣蛋白A等，但這些生物學(xué)標(biāo)志物均還缺乏大量研究數(shù)據(jù)的支持。

2.3 SBP分子生物學(xué)診斷細(xì)菌DNA檢測和測序已被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷。腹水細(xì)菌DNA水平可能與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)檢測腹水細(xì)菌DNA相較于普通腹水細(xì)菌培養(yǎng)，更省時(shí)、簡便。對肝硬化腹水患者進(jìn)行腹水細(xì)菌DNA提取和PCR擴(kuò)增, 同時(shí)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示細(xì)菌DNA檢測技術(shù)診斷疑似SBP的敏感性顯著高于細(xì)菌培養(yǎng)。采用定量PCR和16S rRNA基因測序方法證實(shí)細(xì)菌DNA水平與腹水中性粒細(xì)胞數(shù)量及短期不良臨床結(jié)局呈正相關(guān)。病原體宏基因組二代測序(metagenome next generation sequencing，mNGS)已廣泛應(yīng)用于診斷感染性疾病，可檢測多種體液樣本并可較準(zhǔn)確識別細(xì)菌、真菌、病毒等感染病原體，但在肝硬化并發(fā)SBP的診斷應(yīng)用方面尚無充分的研究證據(jù)。我國的一項(xiàng)在肝硬化腹水患者進(jìn)行的mNGS檢測的多中心研究發(fā)現(xiàn)mNGS 可提高病原體的檢出率并提供具體的病原學(xué)類型，用于指導(dǎo)抗感染方案的選擇。因此，分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用于早期診斷SBP具有巨大的潛能。

2.4 白細(xì)胞酯酶同工酶試劑帶(leukocyte esterasereagent strip，LERS)LERS試紙條測試基于白細(xì)胞酯酶活性，是一種非常廉價(jià)、簡潔、快速的檢測方法，是將LERS試紙條浸入腹水中, 白細(xì)胞酯酶作用于試劑中的吲哚酚酯產(chǎn)生吲哚酚與重氮鹽反應(yīng)形成的紫色縮合物, 通過判斷其顏色深淺評估白細(xì)胞數(shù)量(呈正相關(guān))，最后對比試劑條或分光光度分析得出結(jié)果作為初步篩查SBP的診斷依據(jù)。由于試劑條帶對PMN沒有特異性，視覺判斷較為主觀，且敏感性低，存在假陰性可能，故不推薦直接使用試紙條的檢測方法作為SBP的診斷方法。改良的采用分光光度計(jì)法在準(zhǔn)確性方面明顯優(yōu)于視覺判斷，甚至可達(dá)到與直接細(xì)胞計(jì)數(shù)相似的準(zhǔn)確性，且在SBP低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群中均具有100%的陰性預(yù)測值，可作為排除性診斷手段，不必等待腹水培養(yǎng)結(jié)果，可能會降低患者檢查費(fèi)用和時(shí)間成本，避免抗生素濫用。

3 SBP治療進(jìn)展

3.1 抗生素治療EASL和AASLD指南均強(qiáng)調(diào)了感染嚴(yán)重程度、病原菌和當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥性在指導(dǎo)SBP 經(jīng)驗(yàn)性治療的重要性，認(rèn)為診斷SBP后必須立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，以減少并發(fā)癥、提高生存率，建議在治療48 h后復(fù)行診斷性腹腔穿刺，以驗(yàn)證經(jīng)驗(yàn)性治療的有效性。應(yīng)答較差意為PMN計(jì)數(shù)較基線減少<25%，應(yīng)擴(kuò)大抗生素譜并調(diào)查是否存在繼發(fā)性腹膜炎的可能[3]。對于疑似SBP患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇應(yīng)考慮細(xì)菌感染史及用藥史，仍支持第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦作為社區(qū)獲得性SBP的一線策略選擇，因?yàn)榕c其它抗生素相比，它們具有腎毒性最小的優(yōu)勢[3]，但需要注意該建議并不適用所有地區(qū)，每個(gè)地域，甚至單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)根據(jù)其細(xì)菌學(xué)譜變化調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥。針對醫(yī)院獲得性SBP或多重耐藥菌嚴(yán)重感染者，推薦碳青霉烯類，如美羅培南聯(lián)合糖肽類或達(dá)托霉素；對于多重耐藥菌感染發(fā)生率較低的地區(qū)，可以考慮單用哌拉西林/他唑巴坦等替代藥物[3]。目前，臨床面臨著革蘭氏陽性菌和多重耐藥菌感染的病原學(xué)變化，可能是與肝硬化患者反復(fù)住院治療或ICU住院有關(guān)。如果存在革蘭氏陽性菌感染或敗血癥患者，建議使用碳青霉烯類或與達(dá)托霉素、萬古霉素或利奈唑胺合用[3, 10]。合理的抗生素治療方案可使SBP消退率達(dá)80%～90%，療程一般建議為5～7 d。研究表明，更長療程對預(yù)后無顯著提高[3]。此外，目前關(guān)于肝硬化患者感染管理指南不包括治療自發(fā)性真菌性腹膜炎的建議，在大多數(shù)病例報(bào)告和病例系列中，棘白菌素被建議作為這些患者的一線治療用藥。

3.2 白蛋白的補(bǔ)充肝硬化患者并發(fā)細(xì)菌感染是導(dǎo)致肝功能失代償和多器官功能衰竭急劇惡化的常見誘因，其中腎臟是最常受影響的器官。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的發(fā)生是 SBP 患者住院病死的主要預(yù)測因素。EASL指南推薦白蛋白與抗生素治療相結(jié)合方案，即在診斷的第一天以抗生素聯(lián)合白蛋白1.5 g.kg-1，在診斷的第3天給予1.0 g.kg-1。這種聯(lián)合治療相較于抗生素單一療法顯著降低肝腎綜合征和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。白蛋白輸注可預(yù)防所有SBP患者腎功能損害并降低病死率。更重要的是，對于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全(血尿素氮>30 mg/dL 或肌酐>1.0 mg/dL)或嚴(yán)重肝功能失代償(膽紅素>5 mg/dL)患者補(bǔ)充白蛋白，對預(yù)防AKI的進(jìn)展起到重要作用，可能改善長期預(yù)后。

3.3 微生態(tài)治療腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位是失代償期肝硬化患者的主要感染源。目前，歐美指南推薦喹諾酮類抗菌藥物作為一級預(yù)防，但長期應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌增加和革蘭氏陽性球菌感染[3]。因此，預(yù)防僅限于少數(shù)具有高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。我國最新發(fā)布的《終末期肝病并發(fā)感染診治專家共識(2021年版)》推薦對感染高?；颊叨唐陬A(yù)防性采用腸道選擇性凈化治療即應(yīng)用利福昔明等窄譜抗菌藥物去除腸道革蘭陰性桿菌，抑制腸道雜菌多度生長、降低腸道內(nèi)毒素，提高腸道正常厭氧菌屬定值力，可顯著降低SBP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。益生菌的應(yīng)用通過競爭性抑制與上皮細(xì)胞的粘附，降低腸道pH值，分泌抑菌復(fù)合物抑制有害病原微生物的生長，改善腸黏膜屏障功能、降低腸道細(xì)菌移位。雙歧桿菌被證明可以降低肝硬化小鼠淋巴細(xì)胞促炎趨化因子受體表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)、腹水形成和氧化損傷。合理的微生態(tài)制劑應(yīng)用可使肝硬化患者血液內(nèi)毒素水平顯著降低，腸道分泌性免疫球蛋白 A顯著增加，提高腸道局部免疫功能、促進(jìn)病原菌排出。因此，改善腸道微生態(tài)環(huán)境、維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)也是治療SBP的關(guān)鍵之一。

3.4 非選擇性β受體阻滯劑非選擇性β受體阻滯劑常用于肝硬化并發(fā)靜脈曲張出血的一、二級預(yù)防，但對于并發(fā)SBP患者應(yīng)避免過量使用利尿劑和其他潛在腎毒性藥物。在SBP患者應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑會增加肝腎綜合征和急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、延長住院時(shí)間，并降低無移植生存率。因此，對于肝硬化并發(fā)SBP患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑，目前大多數(shù)國內(nèi)外專家均建議停用。

3.5 其他治療包括免疫調(diào)節(jié)治療、營養(yǎng)支持、有效控制和糾正危險(xiǎn)因素、血液凈化治療、終末期肝移植等治療，但其療效仍需進(jìn)一步的研究。

4 小結(jié)

SBP是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，早期診斷和有效治療對預(yù)防不良事件的發(fā)生至關(guān)重要。首先，肝硬化并發(fā)腹水或臨床特征高度懷疑SBP的患者都應(yīng)盡早行診斷性腹腔穿刺術(shù)。盡管大量研究提出多種用于早期診斷的腹水或血液生物學(xué)診斷標(biāo)志物，但尚未得到充分驗(yàn)證，仍需更多研究結(jié)果證實(shí)及臨床應(yīng)用的可能性。目前，明確診斷仍以腹水中性粒細(xì)胞多形核細(xì)胞>250 mm3為診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一個(gè)重要方面是早期、合理的治療方案必須考慮感染地點(diǎn)、嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)乜股啬退幮?、個(gè)人用藥史及細(xì)菌感染史等情況，是指導(dǎo)正確選擇抗生素的關(guān)鍵。