邵紅艷，孫 潔，許 麗，周麗萌，王翠玲

(山東大學第二醫(yī)院 山東濟南250033)

目前，纖維支氣管鏡檢查是診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要診療技術，具有可視范圍大、視野清晰、操作簡單、患者痛苦小等獨特優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床，在支氣管、肺部和胸腔疾病診療和急救方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。纖維支氣管鏡通過口、鼻或氣管導管插入氣管，部分患者可能會因其侵入性操作或潛在手術并發(fā)癥而感到惡心不適，為防止意外吸入或窒息，檢查前禁飲食時間是目前臨床重點關注問題[3]。合理的禁飲食時間是為了確保檢查的有效性，避免手術事故，提高患者安全性[4-6]。指南中推薦，局部麻醉結束2 h后，或全身麻醉結束6 h后，方可進食飲水[7]。臨床行纖維支氣管鏡檢查及治療的患者，全身麻醉術前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，術后禁飲食2 h，有時因不可控因素導致患者預約檢查時間推遲，將延長禁食時間。有研究顯示，禁飲食時間窗過長會導致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、頭暈等不良反應[8]。本研究系統(tǒng)檢索國內外纖維支氣管鏡檢查患者圍術期飲食管理的高級別證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 循證問題構建 采取PIPOST模式[9]構建本研究的循證問題。P(Population)即證據(jù)的目標應用人群：行支氣管鏡檢查的住院成人患者。I(Intervention)干預方法：術前患者禁飲食的時間、進食的量及種類；術后唾液吞咽測試(RSST)的時機及評估方法、口咽部含漱的方法、術后進食時間。P(Professional)應用證據(jù)的專業(yè)人員：護士、醫(yī)生、麻醉師。O(Outcome)指結局指標：患者低血糖識別率、饑餓感發(fā)生率、口渴感發(fā)生率、舒適度評分、焦慮評分、患者及主要照顧者滿意度等。S(Setting)證據(jù)應用場所：呼吸內科病區(qū)及內鏡檢查室。T(Type of Evidence)證據(jù)類型：指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、臨床決策、專家共識、Meta分析、隨機對照試驗。

1.2 檢索策略 以“纖維支氣管鏡”“飲食管理”為檢索詞進行檢索。“纖維支氣管鏡”的英文關鍵詞為“endoscopic、spiratory endoscopy、tracheoscope、bronchoscope、Fiberoptic bronchoscope、fiberbronchoscope、flexible bronchoscope、Adult fiberbronchoscope、flexible bronchoscope、Bronchoscopy under general anesthesia”；“飲食管理”的英文關鍵詞為“Early recovery diet、The meal time、fasting time、eating time、Dietary management”；“纖維支氣管鏡”中文檢索詞為“內鏡、呼吸內鏡、氣管鏡、支氣管鏡、纖維支氣管鏡、纖支鏡、支氣管軟鏡、成人纖支鏡、可彎曲支氣管軟鏡、全麻下支氣管鏡檢查”；“飲食管理”的中文關鍵詞為“早期恢復飲食、進食時間、禁食時間、適宜的飲食時間”。根據(jù)“6S”金字塔模型[10]進行證據(jù)檢索，檢索范圍為英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國家臨床指南中心(NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、JBI循證衛(wèi)生保健中心、BMJ最佳臨床實踐、Uptodate、Cochrane Library等循證資源數(shù)據(jù)庫；其次，補充檢索PubMed、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫，包括指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價和隨機對照試驗。檢索時限為建庫至2021年4月1日。

1.3 證據(jù)納入及排除標準 納入標準：研究對象為行支氣管鏡檢查的成人患者；涉及病史評估、麻醉方式實施、禁食時間點的干預、吞咽功能評定、進食的量及種類的研究；研究類型為指南、證據(jù)總結、臨床決策、推薦實踐、系統(tǒng)評價、隨機對照研究；研究語種為中文及英文。排除標準：重復發(fā)表文獻；無法獲取全文的研究；文獻質量評價低的研究。

1.4 證據(jù)質量評價標準 ①指南類：采用AGREEⅡ量表進行評價。該量表包括23個項目，分為6個領域：范圍和目的、參與人員、表達的清晰性、開發(fā)的嚴謹性、適用性和編輯獨立性。②臨床決策及最佳實踐：采用JBI循證護理中心對應的評價標準(2017版)[11]。③系統(tǒng)評價：采用AMSTAR 2[12]評價，包含16個條目，對每個條目進行“是、部分是、否”的判定。④RCT的評價采用Cochrane偏倚風險評價工具[13]。

1.5 證據(jù)描述及匯總 納入文獻的質量評價由2名(指南4名)受過專業(yè)循證培訓的研究者獨立完成，若評價意見存在分歧，循證小組負責人介入，經(jīng)商議達成統(tǒng)一意見后再決定是否納入。本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)級別推薦系統(tǒng)(2014版)確定所納入證據(jù)的分級，再根據(jù)FAME結構結合臨床護理專家的意見確定證據(jù)的推薦等級[14]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索，最終獲得相關文獻297篇。根據(jù)納入和排除標準剔除干預不符127篇、研究對象不符12篇、設計不符74篇、結局不符18篇、無法獲取全文30篇、重復文獻28篇，最終篩選出文獻8篇，其中指南1篇，臨床決策1篇，系統(tǒng)評價2篇[15]，RCT研究4篇，具體見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究質量評價結果 ①指南質量評價：提取到的證據(jù)中有1條關于術前禁飲食的時間證據(jù)來自于英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的“英國胸科學學會成人柔性支氣管鏡檢查診斷指南”，指南6個領域的得分均≥60%，根據(jù)AGREEⅡ推薦標準，證據(jù)級別高，推薦意見為A級。②臨床決策的評價結果：提取到的證據(jù)中有1條關于術前禁飲食時間的證據(jù)來自Uptodate的最佳決策支持，該證據(jù)源于Shaheen發(fā)表的“成人纖維支氣管鏡操作的準備、操作技術和并發(fā)癥”和Paul H Alfille發(fā)表的“成人支氣管鏡操作的麻醉”，為高級別證據(jù)，可直接用于臨床。③系統(tǒng)評價的質量評價：檢索到的證據(jù)中，有2條證據(jù)來自PubMed[15]的系統(tǒng)評價。1篇系統(tǒng)評價發(fā)表于2015年，共納入18條指南，對術前90～180 min可飲水做了具體說明，該研究設計完整，總體評價為“高”；1篇系統(tǒng)評價[15]發(fā)表于2019年，共納入22篇隨機對照研究，證實了麻醉誘導前2 h飲用碳水化合物飲料的安全性，總體評價為“中等”，經(jīng)研究組決定，2篇文章均給予納入。④RCT的質量評價：本研究納入的4篇隨機對照研究，3篇源于CNKI，1篇源于萬方數(shù)據(jù)庫。張楊等[17]、梁月新等[18]、莫莉等[19]來源于CNKI，文獻的評價標準采用Cochrane偏倚風險評價工具，三者評價結果一致性高，均為低風險；劉月波等[16]來源于萬方數(shù)據(jù)庫，在條目7“其他方面的偏倚來源”評價不一致，分別為“低風險”“不清楚”，經(jīng)研究組討論決定，4篇文章都給予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結及分析 通過對纖維支氣管鏡飲食管理的相關證據(jù)提取及整合，共篩選出8篇相關文獻，最終在術前禁飲食、術后恢復飲食2個方面，形成了4個最佳證據(jù)總結，具體見表2。

表2 最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 根據(jù)麻醉方式，調整禁食時間 本研究證據(jù)1指出，不同的麻醉方式，對禁食時間的要求不同，對局麻下支氣管鏡檢查術前應禁食4 h，全麻下檢查術前應禁食至少6 h。臨床為確保外科手術和特殊檢查的效果，防止術中出現(xiàn)誤吸等意外事件，多數(shù)患者在術前日晚餐后即不進食,易導致患者禁食時間過長，誘發(fā)焦慮等不適感[20]。因此，推薦規(guī)范支氣管鏡預約診察流程，縮短患者檢查等待時間，綜合評估患者病情，結合麻醉方式，動態(tài)調整患者禁食方案。

3.2 限制術前禁飲的時間及種類 本研究證據(jù)2指出，麻醉誘導前2 h飲用少量透明液體的可行性及安全性，并對透明液體做了闡述，透明液體包括水、無果肉果汁和富含碳水化合物的無渣流質飲料。該證據(jù)的制訂是基于多項隨機對照研究的系統(tǒng)評價,2014年一項涉及1445例患者的17項研究回顧[21]發(fā)現(xiàn)，與術前標準禁食比較，服用碳水化合物飲料的患者饑餓、口渴不適、焦慮和惡心少于午夜禁食的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，術前飲用碳水化合物飲料可縮短住院時間[22]。

3.3 術后進飲食的時間節(jié)點 證據(jù)3指出，影響術后進食的關鍵環(huán)節(jié)是吞咽反射的恢復，而支氣管鏡術后患者的吞咽反射，通常在60～90 min內恢復，因此術后禁食1～4 h具有安全性[16,19]。近年來,快速康復外科理念已廣泛應用于臨床,該理念鼓勵患者術后早期少量進食，尤其非胃腸道手術術后早期進食可促進術后腸道功能快速康復[23]。另有研究指出，肺癌患者圍術期營養(yǎng)支持不充分會導致術后胸腔引流量增多等不良癥狀，延長住院和拔除引流管的時間[24]。

3.4 術后飲食恢復策略 證據(jù)4指出，支氣管鏡術后指導患者恢復飲食的具體措施可概括為3步。第1步：術后立即用200～250 ml的溫開水漱口。有研究指出，2%利多卡因在咽部黏膜表面麻醉的持續(xù)時間為15～30 min[25]。漱口可濕潤口咽部黏膜，減少干燥，緩解患者咽部不適感，也可減少局麻藥物咽部殘留，促進患者盡快恢復吞咽反射[16]。第2步：行反復唾液吞咽測試，即RSST測試。RSST測試是通過反復吞咽唾液來評估患者的吞咽功能，目前該方法在老年人的吞咽功能評估領域已得到廣泛應用，吞咽次數(shù)在30 s內<3次初步確定為吞咽異常。RSST測試具體方法為：指導患者取坐位，觀察者輕按患者喉部，囑其做吞咽動作，記錄30 s內吞咽唾液總次數(shù)[26]。經(jīng)RSST測試正常的患者，可指導其分3次少量飲水，無嗆咳不適，再給予60 ml溫水。過程中觀察患者反應，確定其吞咽功能恢復后方可指導進食，應遵循由少量到多量、由流質飲食到半流質飲食的原則。

本研究總結了住院患者行纖維支氣管鏡檢查前后禁食禁飲時間管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護人員對支氣管鏡檢查患者圍術期飲食管理的循證護理實踐提供參考。本研究納入的部分證據(jù)源于國外，因此，在使用證據(jù)前，醫(yī)護人員應在FAME原則基礎上結合患的實際情況，對文化和地域背景差異進行全面評估，再根據(jù)患者具體情況制訂個體化圍術期飲食管理方案，縮短圍術期的禁飲禁食時間，提高患者舒適度。