張 梅，王 敏，魏瑩瑩

(沛縣人民醫(yī)院 江蘇沛縣221600)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)疾病患者的重要治療術(shù)式，通過(guò)人工關(guān)節(jié)替換機(jī)體原有關(guān)節(jié)，以降低患者疼痛感和致殘率，是常規(guī)骨科手術(shù)之一，對(duì)于關(guān)節(jié)疾病的后期治療具有積極作用[1-2]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善患者生活質(zhì)量，但同時(shí)要控制術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后感染。有研究顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，降低術(shù)后感染率具有重要臨床意義[4]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳。根本原因分析法是當(dāng)前臨床重點(diǎn)分析方法，可以系統(tǒng)化分析問(wèn)題出現(xiàn)的根本原因，并提供解決方案，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。鑒于此，我院對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用根本原因分析法進(jìn)行護(hù)理，以降低術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年6月30日我院收治的116例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；≥18周歲；患者及家屬知情并簽署同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；術(shù)前診斷開(kāi)放性骨折、全身嚴(yán)重感染；合并癌癥轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；合并精神障礙；術(shù)后死亡。以奇偶分組法均分為觀察組和對(duì)照組各58例。觀察組男36例、女22例，年齡52～81(68.74±11.39)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24(22.81±1.57)；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎23例，股骨頭缺血性壞死18例，股骨頸骨折12例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，其他4例；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24例。對(duì)照組男34例、女24例，年齡51～80(68.45±11.72)歲；BMI 19～25(22.96±1.68)；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎25例，股骨頭缺血性壞死16例，股骨頸骨折12例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，其他4例；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)26例。兩組性別、年齡、BMI、疾病類型、手術(shù)類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①健康教育：向患者介紹疾病發(fā)生機(jī)制、手術(shù)方法及相關(guān)注意事項(xiàng)。②術(shù)前準(zhǔn)備：消毒相關(guān)手術(shù)用具，調(diào)試手術(shù)器械，將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，向患者介紹手術(shù)室內(nèi)相關(guān)配置并做好術(shù)前準(zhǔn)備。③飲食護(hù)理：囑患者清淡飲食，選擇高蛋白食物，促進(jìn)康復(fù)。④疼痛護(hù)理：轉(zhuǎn)移患者注意力，以減輕疼痛，若疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。干預(yù)時(shí)間3周。

1.2.2 觀察組 實(shí)施根本原因分析法護(hù)理干預(yù)模式。①成立護(hù)理干預(yù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，組員包括副主任護(hù)士1名、主管護(hù)師2名、主治醫(yī)生1名、護(hù)師2名。小組成立后進(jìn)行組內(nèi)討論，內(nèi)容包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理問(wèn)題、并發(fā)癥問(wèn)題、護(hù)理不良事件等，由組內(nèi)人員從環(huán)境、護(hù)理方法、工作制度、個(gè)人情況等角度出發(fā)探討護(hù)理不良事件的相關(guān)因素，對(duì)關(guān)聯(lián)原因進(jìn)行初步記錄、整理，再通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行驗(yàn)證。改善此原因后，能降低不良事件發(fā)生率，則初步認(rèn)定該原因?yàn)橛绊懸蛩?。②確定根本原因。對(duì)時(shí)間原因進(jìn)行回溯，通過(guò)以下3個(gè)問(wèn)題確定是否為根本原因：如未發(fā)生該原因事件，問(wèn)題是否存在？在此類原因排除或得到針對(duì)性處理后，是否還會(huì)因相同原因再次導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生？若此類原因排除或得到針對(duì)性處理后，該類問(wèn)題是否還會(huì)發(fā)生？若答案為肯定，則該因素屬于直接原因，若答案為否定，則該因素屬于根本原因。確定患者的根本因素為護(hù)理質(zhì)量有待提高、手術(shù)室菌落較多、患者自身依從性較差。③制訂干預(yù)方法。進(jìn)行組內(nèi)討論，根據(jù)討論結(jié)果對(duì)根本原因提出針對(duì)性整改意見(jiàn)，評(píng)估意見(jiàn)的可行性后實(shí)施。④實(shí)施干預(yù)。a.強(qiáng)化健康教育：強(qiáng)化健康教育前與患者預(yù)先交流，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知情況及應(yīng)對(duì)疾病的方式、態(tài)度，采取針對(duì)性健康教育方式，包括敘述式健康教育、同伴式健康教育、家庭參與式健康教育等。b.改善患者依從性：給予心理輔導(dǎo)，進(jìn)行正念、腹式呼吸等放松方法指導(dǎo)，減輕心理壓力；鼓勵(lì)患者多結(jié)識(shí)病友，加強(qiáng)社交，鼓勵(lì)患者之間相互促進(jìn)，改善患者依從性。c.提高護(hù)理質(zhì)量：減少術(shù)后家屬探視、定期消毒住院環(huán)境、按時(shí)通風(fēng)；遵醫(yī)囑給予抗生素支持、保持創(chuàng)口干燥、定時(shí)換藥；組長(zhǎng)不定期抽查護(hù)理工作質(zhì)量，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員直接追責(zé)；組內(nèi)定期培訓(xùn)，對(duì)干預(yù)效果較好的措施給予肯定，對(duì)效果不好的措施進(jìn)行分析及改善。d.強(qiáng)化手術(shù)室滅菌效果：強(qiáng)化無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，縮減不必要手術(shù)室人員、減少手術(shù)期間人員流動(dòng)，嚴(yán)格控制術(shù)前消毒時(shí)間、定期調(diào)試紫外線等殺菌器械，保證其消毒治療。干預(yù)時(shí)間3周，干預(yù)期間以保證患者的個(gè)人健康為首要任務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。采用手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量量表[5]測(cè)評(píng)護(hù)理質(zhì)量。量表分為患者安全、不良事件、患者滿意度、護(hù)理管理4個(gè)維度，共13個(gè)條目，經(jīng)粗分轉(zhuǎn)化，每個(gè)維度滿分100分，分?jǐn)?shù)與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.851，信效度較好。②比較兩組不同時(shí)間手術(shù)室空氣菌落數(shù)。根據(jù)《人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范》中手術(shù)室潔凈程度的要求，需要達(dá)到Ⅰ級(jí)潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，即100級(jí)潔凈度。要求手術(shù)室空氣菌落數(shù)達(dá)到≤5 cfu/cm2。③比較兩組感染發(fā)生率，包括切口感染、假體周圍感染、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 兩組不同時(shí)間手術(shù)室空氣菌落數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間手術(shù)室空氣菌落數(shù)比較

2.3 兩組感染發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組感染發(fā)生率比較(例)

3 討論

老年人骨質(zhì)量降低，各器官、關(guān)節(jié)老化受損等，髖膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年增加[6]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可應(yīng)用人工關(guān)節(jié)替換自身關(guān)節(jié)，有效減輕患者疼痛程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，對(duì)于改善老年人的生活質(zhì)量具有重要意義。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2018年全國(guó)人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)約45萬(wàn)臺(tái)、人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約26萬(wàn)臺(tái)、膝關(guān)節(jié)單踝置換術(shù)過(guò)萬(wàn)臺(tái)[7]。2011年，全國(guó)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)約38萬(wàn)臺(tái)，增長(zhǎng)近1倍。但有研究顯示，我國(guó)現(xiàn)階段人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染率為2.0%～3.8%，術(shù)后感染不僅會(huì)延長(zhǎng)患者病程，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重感染還會(huì)危及患者的生命安全[8]。如何減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是當(dāng)前臨床重要的研究問(wèn)題。根本原因分析法將可能存在的因素進(jìn)行整體分析，并從中分辨出直接原因和根本原因，以實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。有研究顯示，根本原因分析法對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率具有積極作用[9]。

護(hù)理質(zhì)量是對(duì)于護(hù)理工作效果的整體評(píng)估。本研究明確規(guī)定護(hù)理人員的工作指標(biāo)，并進(jìn)行不定期抽查。對(duì)護(hù)理人員的工作內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)測(cè)評(píng)和組內(nèi)討論，對(duì)于強(qiáng)化護(hù)理人員的工作責(zé)任心具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明根本原因分析法可以提高護(hù)理質(zhì)量。劉莉等[10]研究顯示，基于三維管理模式的醫(yī)療設(shè)備管理可以改善醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。老年人機(jī)體免疫力低，切口愈合速度慢，更易被細(xì)菌侵襲。手術(shù)室內(nèi)細(xì)菌標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，術(shù)前必須將菌落數(shù)降至一定水準(zhǔn)。本研究進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作意識(shí)，提高相關(guān)消毒殺菌工作的工作質(zhì)量，提升了滅菌效果，手術(shù)室內(nèi)菌落數(shù)下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前、手術(shù)10 min、術(shù)畢手術(shù)室空氣菌落數(shù)低于對(duì)照組(P<0.01)，提示根本原因分析法對(duì)于降低手術(shù)室菌落數(shù)具有積極意義。申健等[11]將根本原因分析法應(yīng)用于抑制顱腦外科院內(nèi)感染中，結(jié)果顯示根因分析法可以有效提高器械清洗程度，降低空氣內(nèi)菌落數(shù)，與本研究結(jié)論一致。本研究實(shí)施干預(yù)后減少了手術(shù)室菌落數(shù)，術(shù)后限制家屬探視時(shí)間，定期消毒，進(jìn)一步降低了感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明根本原因分析法可以有效減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染。闕纖灃等[12]研究顯示，通過(guò)縮短手術(shù)時(shí)間、減少病菌數(shù)量可顯著降低患者的術(shù)后感染發(fā)生率，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，根本原因分析法可以提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量，降低菌落數(shù)，減少患者術(shù)后感染，建議臨床推廣應(yīng)用。