楊康妮 李永旺

高血壓發(fā)病過程中其僅作為加重血管損傷的慢性危險因素，而血壓變異性(BPV)則為觸發(fā)心血管事件的急性危險因素并可引起靶器官損傷[1]。因而基于診室血壓控制平穩(wěn)情況下，動態(tài)血壓監(jiān)測及異常BPV引起的靶器官損傷受到重視，其中Hoshide等[2]研究顯示夜間家庭血壓可獨立于診室與清晨及傍晚家庭血壓，與靶器官損傷密切相關，表明血壓節(jié)律改變與靶器官損傷密切相關。臨床中高血壓腎病發(fā)病率高但易被忽略，而血清肌酐、尿素氮等傳統(tǒng)指標往往在腎功能損失一半以上才會顯示異常，無法發(fā)現(xiàn)早期腎損傷。在早期腎損傷指標中，尿腎損傷分子-1(KIM-1)可作為腎小管早期損傷敏感指標，血清胱抑素C(Cys-C)可作為腎小球早期損傷敏感指標[3]，本文將進一步探討血壓節(jié)律改變與上述兩項指標之間的關系，并探討這兩項指標對于早期腎損傷的診斷價值。

對象與方法

1.對象：選取2019年12月～2020年12月于大連市友誼醫(yī)院心血管內科收治的原發(fā)性高血壓患者80例，其中男40例，女40例，年齡27～88歲，平均年齡(64.7±11.6)歲；糖尿病23例(28.75%)、冠心病34例(42.50%)。高血壓的診斷標準參照2018年《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]。納入標準：(1)年齡18～90歲；(2)既往有高血壓病史。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)估算的腎小球濾過率(eGFR)<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(3)心功能不全；(4)合并其他急、慢性腎病；(5)合并感染。根據(jù)夜間血壓下降率將80例患者分為杓型組(10%<夜間血壓下降率≤20%，26例)、非杓型組(0%<夜間血壓下降率≤10%，35例)和反杓型組(夜間血壓下降率≤0%，18例)。根據(jù)eGFR將80例患者分為eGFR正常組[eGFR≥90 ml·min-1·(1.73 m2)-1,44例]和eGFR異常組[60 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1，36例]。本研究經大連市友誼醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料、實驗室檢查結果及早期腎損傷指標收集：收集所有患者的一般資料(性別、年齡、病程、BMI、吸煙史、糖尿病病史、冠心病病史)、實驗室檢查結果[空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐、尿素氮、尿酸、尿微量白蛋白(mALB)、eGFR]及早期腎損傷指標(尿KIM-1、血清Cys-C)。

(2)動態(tài)血壓監(jiān)測：采用美國太空90217型無創(chuàng)性攜帶式血壓檢測儀于患者入院次日清晨在動態(tài)血壓室由同一專業(yè)人員佩戴調試，確定日間時間(6∶00am～9∶59pm)和夜間時間(10∶00pm～5∶59am)的測量參數(shù)，日間測量頻率為每半小時1次，夜間測量頻率為每1小時1次。收集BPV指標[24 h平均收縮壓(24h SBP)、24 h平均舒張壓(24h DBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)及以上所有指標的變異系數(shù)、夜間血壓下降率]。

結 果

1.3組患者一般資料和實驗室檢查結果比較：反杓型組患者年齡均高于杓型組和非杓型組，反杓型組冠心病病史患者比例高于杓型組，反杓型組和非杓型組患者尿酸水平均高于杓型組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料和實驗室檢查結果比較

2.3組患者尿KIM-1、血清CysC、尿mALB水平比較：反杓型組和非杓型組患者尿KIM-1水平均顯著高于杓型組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者尿KIM-1、血清CysC、尿mALB水平比較

3.3組患者BPV相關指標比較：反杓型組患者nSBP明顯高于杓型組和非杓型組，反杓型組和非杓型組患者nDBP均高于杓型組(P<0.05)。3組間其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者BPV相關指標比較

4.eGFR正常組和eGFR異常組患者尿KIM-1、血清Cys-C、尿mALB水平比較：eGFR異常組患者尿KIM-1水平高于eGFR正常組(P=0.015)。見表4。

表4 eGFR正常組和eGFR異常組患者尿KIM-1、血清Cys-C、尿mALB水平比較

5.KIM-1診斷原發(fā)性高血壓患者早期腎損傷的價值分析：以eGFR為因變量繪制ROC曲線評估尿KIM-1診斷無癥狀性亞臨床腎損傷的特異度和敏感度，ROC曲線下面積為0.701(95%CI0.587～0.816，P<0.05)，最佳截斷值為1.786 ng/ml時，敏感度為86.1%，特異度為52.3%，預測效能良好。

討 論

近年研究證明，動態(tài)血壓在預測心血管事件發(fā)生方面優(yōu)于常規(guī)診室血壓，與診室血壓相比，清晨血壓、血壓晨峰、無法控制的夜間高血壓與靶器官損傷的關系更加密切[5]，而這些只有通過動態(tài)血壓監(jiān)測才能發(fā)現(xiàn)。BPV不僅是心血管疾病和器官損傷的可逆性危險因素，也是受日常行為、環(huán)境及用藥情況影響而引起心血管失調的感受器[6]，可作為目前臨床評估靶器官損傷的重要指標。

相關研究表明，血壓的節(jié)律紊亂與靶器官進行性損傷直接相關，進而引起更差的臨床預后,其中高血壓引起的早期腎損傷可在發(fā)病早期就出現(xiàn)血壓節(jié)律改變，包括夜間血壓不下降或上升模式，而這種模式的出現(xiàn)可能比微量蛋白尿更早[7]。本研究結果顯示，雖然杓型組、非杓型組與反杓型組患者24h SBP、24h DBP、dSBP、dDBP比較差異均無統(tǒng)計學意義，但非杓型組和反杓型組患者尿KIM-1水平明顯高于杓型組，表明即使在全天平均血壓控制無差別的原發(fā)性高血壓患者中，夜間血壓不下降或上升模式也能持續(xù)增加腎損傷發(fā)生的風險，即血壓節(jié)律改變與早期腎損傷緊密相關。在臨床降壓治療過程中，控制夜間血壓對減少靶器官損傷至關重要，也表明目前治療用藥過程中降壓藥物的調整基本是基于診室血壓，夜間血壓升高造成的風險及靶器官損害易被忽略。有研究表明，基于診室血壓的降壓治療并不能降低夜間高血壓的風險，晝夜節(jié)律的消失與早期腎損傷密切相關[8]，且本研究結果顯示，在全天平均血壓控制無差別的原發(fā)性高血壓患者中，血壓節(jié)律改變組患者尿KIM-1水平明顯高于血壓節(jié)律正常組，且eGFR異常組患者尿KIM-1水平也高于eGFR正常組，故通過繪制ROC曲線來評估尿KIM-1對原發(fā)性高血壓患者腎損傷的診斷價值，得出尿KIM-1是敏感度較高的預測早期腎損傷指標。

一項前瞻性研究顯示，夜間血壓上升會增加高血壓患者卒中和心血管事件的發(fā)生率，且心血管事件遠期預后更差[9]。本研究結果表明，反杓型組冠心病病史患者比例明顯高于杓型組，說明夜間血壓上升可能會導致心血管事件風險增高，重視夜間血壓的控制，或許可降低不良心血管事件的發(fā)生。本研究中應該注意的一點是短期BPV與早期腎損傷之間的關聯(lián)并不意味著單向因果關系，短期BPV升高也可能是早期腎損傷引起，故需要進一步縱向研究來了解短期BPV增加與早期腎損傷之間的因果關系，通過對臨床證據(jù)的分析評估，不斷推進高血壓管理和腎臟疾病的預防。