周萌 周燕 黃海 彭軍

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTBC，包括結(jié)核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種，14個(gè)亞種，其中大部分為寄生菌，僅少部分使人體致病，屬條件致病菌[1-2]。近年來，NTM感染率呈逐年增加趨向，有些地域NTM肺病的發(fā)病率高于肺結(jié)核[3-4]。因NTM肺病易被誤診為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等，本研究通過分析快速生長型和緩慢生長型NTM肺病的臨床表現(xiàn)、胸部高分辨率CT(HRCT)征象及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況，為臨床早期識(shí)別NTM肺病提供參考，以減少誤診率。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2019年1月～2020年12月于我院確診的NTM肺病患者149例，其中快速生長型NTM肺病40例(快速生長型組)、緩慢生長型NTM肺病109例(緩慢生長型組)。NTM分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》的標(biāo)準(zhǔn)診斷[2]。NTM按生長速度可分快速生長型NTM[3～7d內(nèi)在固體培養(yǎng)基上生長，肉眼可見菌落，包括膿腫分枝桿菌復(fù)合群(MABC)、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、恥垢分枝桿菌等]和緩慢生長型NTM[7d以上在固體培養(yǎng)基上可見菌落,包括堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、戈登分枝桿菌、鳥分枝桿菌復(fù)合群(MAC)、蟾分枝桿菌等]。

2.方法：采用回顧性研究方法，收集患者的一般資料(性別和年齡)、臨床資料(病程、住院時(shí)間、臨床癥狀、既往史等)、胸部影像學(xué)檢查(HRCT)、實(shí)驗(yàn)室檢查[痰及肺泡灌洗液抗酸染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng)、NTM-PCR及結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))]等結(jié)果。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料和臨床資料比較：快速生長型組女性患者比例高于緩慢生長型組，病程長于緩慢生長型組(P<0.05)。咳嗽、咳痰是快速生長型和緩慢生長型NTM肺病最常見的臨床癥狀，其次是咯血、氣促和發(fā)熱。兩組患者臨床癥狀比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者既往病史均以肺結(jié)核為主，其次為支氣管擴(kuò)張、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病，而糖尿病、乙肝較少見。兩組患者既往史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床資料比較[例，(%)]

2.兩組患者胸部HRCT檢查結(jié)果比較：兩組患者胸部HRCT檢查最常見表現(xiàn)均為斑片，其次為支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、纖維條索、樹芽征。緩慢生長型組出現(xiàn)肺空洞患者比例高于快速生長型組(P<0.05)，而兩組其余胸部HRCT檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者胸部HRCT檢查結(jié)果比較[例,(%)]

3.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：緩慢生長型組患者痰抗酸染色涂片陽性率高于快速生長型組(P<0.05)，而兩組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)、肺泡灌洗液抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)、NTM-PCR、PPD試驗(yàn)陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。菌種鑒定結(jié)果顯示，快速生長型組患者感染菌種以龜分枝桿菌膿腫亞種為主(90.0%，36/40)，其次為偶發(fā)/豬分枝桿菌(10.0%，4/40)；緩慢生長型組患者感染菌種以胞內(nèi)分枝桿菌為主(74.3%，81/109)，其次是鳥分枝桿菌(12.8%，14/109)和堪薩斯分枝桿菌(8.3%，9/109)，還有少部分患者為鳥-胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌、猿猴分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌等單一或多重分枝桿菌感染。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[例,(%)]

討 論

近年來，NTM肺病呈快速增多趨勢(shì)，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題之一[5]。肺臟是NTM感染的最常見部位，NTM肺病占所有NTM相關(guān)疾病的80%～90%[6]，因其在臨床表現(xiàn)、病理改變等方面均與肺結(jié)核極其相似，常被誤診為肺結(jié)核，長期按肺結(jié)核方案治療不僅療效差、延誤最佳治療時(shí)機(jī)，且增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故增加對(duì)NTM肺病的認(rèn)識(shí)尤為重要，而快速生長型和緩慢生長型NTM肺病的治療有差異，需加強(qiáng)對(duì)二者的再認(rèn)識(shí)。

本研究中，快速生長型組患者病程長于緩慢生長型組，兩組患者既往病史均以肺結(jié)核為主，其次為支氣管擴(kuò)張、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胃部疾病。Simons等[7]的研究結(jié)果顯示，NTM肺病通常好發(fā)于既往有肺結(jié)核的患者，其次為惡性腫瘤、血液病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張，而胃腸道疾病、糖尿病等所占比例均較低，與本研究結(jié)果一致。NTM通過呼吸道、胃腸道等途徑侵入人體后，致病過程與結(jié)核病相似，但機(jī)體抗NTM免疫反應(yīng)的分子機(jī)制尚未完全闡明，可能原因?yàn)檎：粑鲤つじ采w1層假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞，通過纖毛運(yùn)動(dòng)和分泌黏液可阻擋和排除外界有害微生物，具有機(jī)械屏障作用，而肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病患者由于氣道不同程度受損，導(dǎo)致屏障作用減弱或缺失，患者氣道黏膜免疫功能受損，氣道中分泌型免疫球蛋白A減少，分泌液中吞噬細(xì)胞功能降低、溶菌酶分泌不足等，均可為NTM提供一個(gè)有利的生長、繁殖微環(huán)境，從而導(dǎo)致機(jī)會(huì)感染[8]。合并胃部疾病易感NTM肺病的發(fā)病機(jī)制文獻(xiàn)報(bào)道少見，可能原因?yàn)闋I養(yǎng)不良或胃黏膜屏障功能受損影響免疫功能導(dǎo)致對(duì)NTM易感。

本研究中，兩組患者均具有與肺結(jié)核相似的臨床表現(xiàn)，包括全身中毒癥狀和局部損害，其中咳嗽、咳痰是快速生長型和緩慢生長型NTM肺病患者最常見的臨床癥狀，其次是咯血、氣促和發(fā)熱；快速生長型及緩慢生長型NTM肺病患者的臨床表現(xiàn)基本相同，通過臨床癥狀鑒別不同類型的NTM肺病存在一定困難。

本研究中，緩慢生長型組患者痰抗酸染色涂片陽性率高于快速生長型，而兩組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)、肺泡灌洗液抗酸染色涂片和分枝桿菌培養(yǎng)、NTM-PCR、PPD陽性率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？顾崛旧科杀据^低、操作方便，多次重復(fù)送檢可提高陽性率，用于NTM肺病的早期篩查和診斷。NTM-PCR及肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)檢測(cè)NTM的陽性率高，對(duì)臨床上疑似NTM肺病患者，應(yīng)積極行痰及肺泡灌洗液抗酸染色涂片、分枝桿菌培養(yǎng)，以提高臨床診斷率。

本研究中，兩組患者HRCT檢查最常見的表現(xiàn)均為斑片，其次為支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、纖維條索影、樹芽征。緩慢生長型組出現(xiàn)肺空洞患者比例高于快速生長型組，可能與細(xì)菌生長速度有關(guān)，緩慢生長型NTM需培養(yǎng)7d以上可見菌落，導(dǎo)致病原學(xué)診斷延遲和有效治療延遲，引起肺部病變遷延破壞形成空洞；而兩組患者其余HRCT檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明快速生長型組和緩慢生長型組患者雙肺病灶類型大致相同，NTM肺病的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。

綜上所述，近年來NTM肺病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，緩慢生長型NTM是NTM肺病的主要致病菌，提高對(duì)NTM肺病的認(rèn)識(shí)水平及重視程度，有助于臨床早期診斷NTM肺病，減少誤診率。