楊敏 姚振威

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是在哺乳動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細(xì)胞上特異表達(dá)的糖蛋白，為豚鼠脫髓鞘抗體的靶點(diǎn)[1]。目前，有關(guān)MOG的生物學(xué)功能仍不清楚，根據(jù)分子結(jié)構(gòu)推測(cè)其可能具有維持髓鞘結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、調(diào)控細(xì)胞骨架以及激活補(bǔ)體等作用[2]。MOG抗體可通過(guò)血腦屏障，并能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)MOG相結(jié)合，產(chǎn)生以髓鞘脫失為主要病理表現(xiàn)的疾病，稱為MOG抗體相關(guān)疾?。∕OG antibody related diseases，MOG-AD）。國(guó)內(nèi)專家[3]提出了初步的MOG-AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①用全長(zhǎng)人類MOG作為靶抗原的細(xì)胞法檢測(cè)血清MOG-IgG陽(yáng)性；②臨床有下列表現(xiàn)之一或組合：視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON;包括慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變）、橫貫性脊髓炎、腦炎或腦膜腦炎、腦干腦炎；③與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘相關(guān)的MRI或電生理（孤立性O(shè)N病人的視覺(jué)誘發(fā)電位）檢查結(jié)果；④排除其他診斷。

MOG-AD屬于炎癥性脫髓鞘疾病中一個(gè)新的疾病譜，它不同于多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optical spectrum disorder，NMOSD）[4]。MOG-AD臨床及影像表現(xiàn)形式多樣，可類似急性播散性腦脊髓炎、NMOSD、ON、腦炎、脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘、復(fù)發(fā)性腰骶脊髓神經(jīng)根病等[5]。MOG-AD可累及多個(gè)部位，且目前其在各部位的影像表現(xiàn)尚不被熟知，診斷準(zhǔn)確率低。本文就MOG-AD在視神經(jīng)、腦部、脊髓和其他顱神經(jīng)的MRI表現(xiàn)及影像研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 視神經(jīng)MOG-AD的影像診斷

1.1 影像表現(xiàn) 視神經(jīng)MOG-AD影像表現(xiàn)具有一定特征性，可以提示輔助臨床診斷。MOG-AD以孤立性視神經(jīng)受累多見(jiàn)（約占83%），且容易復(fù)發(fā)[6]。發(fā)生視神經(jīng)MOG-AD的男女比例相當(dāng)，易累及視神經(jīng)前段，雙側(cè)發(fā)生及長(zhǎng)節(jié)段病變多見(jiàn)。急性發(fā)作期，視神經(jīng)形態(tài)可能正?；蚰[脹，部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫[6]；慢性期，視神經(jīng)可出現(xiàn)萎縮[7]。T2WI或脂肪抑制序列上呈高信號(hào)（圖1A），增強(qiáng)掃描多為輕度強(qiáng)化[8-9]。部分MOG-AD病人可見(jiàn)視神經(jīng)周?chē)窘M織強(qiáng)化（圖1B），在首次發(fā)作時(shí)最為明顯，此征象被認(rèn)為是視神經(jīng)MOG-AD最具特征的表現(xiàn)[10]。

圖1 左側(cè)視神經(jīng)MOG-AD病人。A圖，橫斷面T2WI脂肪抑制序列影像，左側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段較右側(cè)信號(hào)增高。B圖，橫斷面脂肪抑制增強(qiáng)T1WI序列影像，左側(cè)視神經(jīng)周?chē)窘M織強(qiáng)化。

1.2 鑒別 有研究[9]認(rèn)為擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值有利于視神經(jīng)MOG-AD同NMOSD鑒別，后者ADC值更低。ADC值可反映兩者發(fā)病機(jī)制的差異，與MOG-AD的單純性脫髓鞘相比，NMOSD的軸突損傷和血液神經(jīng)屏障破壞更嚴(yán)重。雖然NMOSD與MOG-AD均可表現(xiàn)為雙側(cè)、縱向、廣泛的視神經(jīng)病變，但MOG-AD病人視神經(jīng)前段更易受累，視乳頭增大的占比更高，視神經(jīng)周?chē)鷱?qiáng)化更多見(jiàn)[6]，NMOSD更易累及視神經(jīng)偏后的部分（如視交叉或視束）[8]。

2 腦部及其他顱神經(jīng)MOG-AD影像診斷

2.1 影像表現(xiàn)Li等[11]研究認(rèn)為MOG-AD易出現(xiàn)腦部受累，各年齡段總的腦部病變發(fā)生率類似于NMOSD，MOG-AD病人腦損傷可分為3種分布模式：①累及中線結(jié)構(gòu)和深部灰質(zhì)（圖2A、B），包括間腦、腦橋、延髓、胼胝體、中線大腦腳、第三腦室周?chē)?、丘腦和基底節(jié)，丘腦和腦橋以及深部灰質(zhì)病變更常見(jiàn)；②累及幕上白質(zhì)（圖2C），包括皮質(zhì)旁白質(zhì)、腦室周?chē)畈堪踪|(zhì)、血管旁白質(zhì)、內(nèi)囊；③累及灰質(zhì)，包括灰質(zhì)及鄰近白質(zhì)同時(shí)累及，或局限于灰質(zhì)。研究[12-13]表明MOG-AD腦部受累的不同臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與年齡相關(guān)，兒童比成人更易出現(xiàn)腦部病變，年齡較小的兒童更常表現(xiàn)為類似急性播散性腦脊髓炎的廣泛大腦病變。

MOG-AD腦部病變表現(xiàn)為少量“蓬松”的、界限不清的或者大片的T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變不強(qiáng)化或者呈松散的結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條狀或開(kāi)環(huán)狀強(qiáng)化（圖2D-F）[14]。Komatsu等[15]發(fā)現(xiàn)白質(zhì)病變可出現(xiàn)血管周?chē)鷱?qiáng)化，類似膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病相關(guān)的原發(fā)性炎癥或腦炎。部分病變表現(xiàn)為軟腦膜強(qiáng)化，類似腦膜炎[16]。胼胝體病變往往呈局灶性、離散性的結(jié)節(jié)狀病灶，在腦室周?chē)鷽](méi)有特定的方向[17]。部分以癲 起病者表現(xiàn)為皮質(zhì)腦炎，可見(jiàn)特有的皮質(zhì)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列高信號(hào)，稱為“FLAMES”（FLAIR-hyperintense lesions in anti-MOG-associated encephalitis with seizures），在DWI序列上病灶顯示不佳，可以與癲導(dǎo)致的腦部異常相鑒別。Miyaue等[18]、Shu等[19]報(bào)道的3例MOG-AD影像表現(xiàn)類似腫瘤樣脫髓鞘，腦組織活檢病理類似多發(fā)性硬化。

圖2 腦部MOG-AD。A、B圖為同一病人的T2WI橫斷面影像，右側(cè)丘腦、腦橋見(jiàn)斑片狀較高信號(hào)，邊界模糊。C-F圖為同一病人，C圖為T(mén)2WI橫斷面影像，右頂葉白質(zhì)內(nèi)片狀高信號(hào)，伴病灶內(nèi)結(jié)節(jié)狀、斑片狀稍低信號(hào)；D-F圖分別為T(mén)1WI增強(qiáng)橫斷面、矢狀面、冠狀面影像，右頂葉病灶呈松散的結(jié)節(jié)狀、斑片狀中等度強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)域與T2WI病灶內(nèi)稍低信號(hào)區(qū)一致。

MOG-AD其他顱神經(jīng)受累少見(jiàn)，均為個(gè)案報(bào)道，影像表現(xiàn)不具特征性。

2.2 鑒別MOG-AD不同于MS，并非所有MOGAD病人都會(huì)出現(xiàn)腦部病變，亦不會(huì)呈現(xiàn)為MS的典型腦部病變。MOG-AD可見(jiàn)直徑較大的白質(zhì)病變或腦干病變，但未見(jiàn)文獻(xiàn)[10]報(bào)道MS中的Dawson指征和NMOSD中的橋弓征。MOG-AD相關(guān)的腦橋病變，尤其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀和線狀強(qiáng)化時(shí)，可類似于類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞炎癥伴腦橋血管周?chē)鷱?qiáng)化[14]。MOG-AD的腦干和基底節(jié)病變?nèi)孕枧c白塞氏病鑒別。

3 脊髓MOG-AD影像診斷

3.1 影像表現(xiàn) 雖然在MOG-AD中不太常見(jiàn)脊髓病變，但其發(fā)生部位和信號(hào)特征具有提示作用?？v向廣泛性橫貫性脊髓炎相對(duì)較多見(jiàn)，頸、胸髓均可受累，常伴輕度脊髓腫脹（圖3A）[10,20]。圓錐受累（圖3B）在MOG-AD相對(duì)有特異性，甚至可出現(xiàn)孤立性圓錐病變[21]。MOG-AD中還可有短病變（<3個(gè)椎體節(jié)段），且常與另一個(gè)縱向的廣泛性病變同時(shí)存在[22]。

脊髓病變可表現(xiàn)為局限于灰質(zhì)的T2WI序列上的高信號(hào)，在矢狀面呈線狀（稱矢狀線）（圖3B、C），在橫斷面呈“H征”（圖3D），是脊髓MOG-AD的特征性表現(xiàn)[22]。矢狀面T2WI序列的脊髓中央線狀高信號(hào)病變可與室管膜管疊加，稱為室管膜管“假性擴(kuò)張”（圖3C），也被認(rèn)為是脊髓MOG-AD的特征。增強(qiáng)MRI上，脊髓病變常呈云霧狀或鉛筆線樣強(qiáng)化[23]。在對(duì)MOG-AD病人進(jìn)行頸髓定量MRI及擴(kuò)散張量成像時(shí)，可見(jiàn)受累頸髓灰質(zhì)體積顯著減??；無(wú)論病變是否累及頸髓，頸髓平均各向異性分?jǐn)?shù)均與健康志愿者相當(dāng)，提示該病變對(duì)脊髓白質(zhì)影響較小[24]。MOG-AD表現(xiàn)為脊髓和腦深部灰質(zhì)受累的原因尚不清楚，在脊髓灰質(zhì)中發(fā)現(xiàn)含有MOG的少突膠質(zhì)細(xì)胞，轉(zhuǎn)錄組圖譜顯示MOG在大腦灰質(zhì)中表達(dá)，可能有助于解釋此表現(xiàn)[25-26]。MRI表現(xiàn)可能反映了MOG-AD中存在灰質(zhì)脫髓鞘[22]。

圖3 脊髓MOG-AD病人。A圖，矢狀面T2WI上顯示頸髓局部腫脹，髓內(nèi)見(jiàn)條片狀高信號(hào)。B-D圖為同一病人。B、C圖，矢狀面脂肪抑制T2WI上可見(jiàn)脊髓廣泛病變，圓錐受累，脊髓內(nèi)異常信號(hào)呈線狀，符合室管膜管“假性擴(kuò)張”表現(xiàn)；D圖，橫斷面T2WI上顯示脊髓灰質(zhì)呈“H征”。

3.2 鑒別 與MS相比，NMOSD和MOG-AD更易出現(xiàn)縱向、廣泛性、橫貫性脊髓病變，MOG-AD病變?cè)跈M斷面T2WI序列通常位于脊髓中央，與MS的脊髓周?chē)ê笏骰騻?cè)索）受累不同。部分脊髓MOG-AD與NMOSD無(wú)法區(qū)分，但前者更常局限于灰質(zhì)（可見(jiàn)矢狀線/H征），更易出現(xiàn)2個(gè)非連續(xù)性病變。MOGAD脊髓病變強(qiáng)化的發(fā)生率低于NMOSD及MS，且脊髓水腫程度相對(duì)較輕[22]。

4 小結(jié)

MOG-AD影像表現(xiàn)模式多種多樣，影像診斷醫(yī)生應(yīng)熟悉MOG-AD的主要影像特征，如：視神經(jīng)前段易受累、視乳頭水腫及視神經(jīng)周?chē)鷱?qiáng)化多見(jiàn)、脊髓圓錐易受累、T2WI可表現(xiàn)為橫斷面H征及室管膜管“假性擴(kuò)張”、腦部病變表現(xiàn)為多種分布和模式、部分顱神經(jīng)受累等，需將其與NMOSD、MS等神經(jīng)免疫疾病區(qū)分開(kāi)，以幫助臨床篩選應(yīng)檢測(cè)MOG抗體的高危人群，便于MOG-AD病人盡早接受規(guī)范化治療。

目前針對(duì)MOG-AD影像表現(xiàn)的研究均為回顧性分析，影像技術(shù)僅采用平掃M(jìn)RI、增強(qiáng)MRI及DWI，其在磁敏感加權(quán)成像、擴(kuò)散張量成像、灌注加權(quán)成像等功能MRI上的表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。另外，針對(duì)現(xiàn)有影像學(xué)表現(xiàn)，仍有諸多疑問(wèn)亟待解決，例如：①腦部病變?cè)赥2WI序列信號(hào)不均勻，部分呈稍低信號(hào)的區(qū)域正好對(duì)應(yīng)增強(qiáng)T1WI序列的強(qiáng)化區(qū)域，此征象是否由病變本身的不均質(zhì)性導(dǎo)致，或者可否認(rèn)為T(mén)2WI序列稍低信號(hào)區(qū)代表血腦屏障破壞區(qū)、周?chē)咝盘?hào)區(qū)代表腦實(shí)質(zhì)水腫區(qū)。②并非所有病變均呈擴(kuò)散受限或者出現(xiàn)強(qiáng)化，這是否代表血腦屏障破壞的嚴(yán)重程度有差異，擴(kuò)散受限和強(qiáng)化程度與MOG抗體滴度和疾病預(yù)后是否有相關(guān)性。③MOG-AD首次發(fā)作與復(fù)發(fā)的影像學(xué)表現(xiàn)、合并其他抗體陽(yáng)性的影像學(xué)表現(xiàn)是否存在差異等。上述問(wèn)題需在未來(lái)進(jìn)一步探索和深入研究。