郭長旭 袁宇 高金妹 魏瑤

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是常見血管系統(tǒng)疾病，為肺動脈栓塞最主要的病因，我國DVT導致的肺動脈栓塞的發(fā)病率和死亡率較高[1-2]。不同時期血栓對溶栓、抗凝等治療的敏感性不同，其治療效果也不同，尤其是急性期和亞急性期[3]。以往關于DVT分期的研究多將病人癥狀出現時定義為血栓起始時間[4]，但實際上病人的血栓處于急性期時癥狀輕微或未被重視，因而各項研究的血栓分期誤差較大。聲觸診彈性成像（sound touch elastography，STE）是較新的剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術，可以實時顯示興趣區(qū)域內組織硬度信息，定量測量組織彈性模量值。本研究納入骨折后48 h內經常規(guī)超聲確診首次出現繼發(fā)股靜脈或腘靜脈血栓的病人，以利于確定病人血栓形成時間，并在此基礎上采用STE技術嘗試研究血栓形成時間與血栓彈性模量值間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 骨折后繼發(fā)DVT病人 納入2019年1月—2021年6月于天津市天津醫(yī)院就診并擬行STE檢查的骨折繼發(fā)DVT病人78例，男48例，女30例，年齡36~73歲，平均（55.7±14.3）歲。納入標準：①骨折后48 h內經常規(guī)超聲檢查發(fā)現新鮮DVT形成；②臨床及超聲均確診存在股靜脈或腘靜脈新鮮血栓；③年齡＜75歲；④血栓短徑≥3 mm。排除標準：①病理性骨折；②既往下肢深靜脈血栓史、自身免疫性疾病、長期臥床、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、手術史；③無法配合STE檢查及彈性測量者。

1.1.2 下腔靜脈濾器置入術后病人 納入2020年1月—2021年1月于天津市天津醫(yī)院就診并經常規(guī)超聲檢查及臨床確診存在股靜脈或腘靜脈血栓的病人50例進行重復性STE測量研究。男31例，女19例，年齡28~72歲，平均（52.4±10.5）歲。納入標準：①下腔靜脈濾器置入術后；②血栓短徑≥3 mm。排除標準：①體位無法配合；②檢測深度無法保證STE圖像質量。經醫(yī)院倫理委員會審批，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 STE檢查方法 采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率3~9 MHz，內置STE軟件。病人采取平臥位選擇血栓所在部位長軸切面，探頭輕置體表，不加壓，待圖像穩(wěn)定3~5 s后凍結圖像，選擇興趣區(qū)并測量血栓的彈性模量值，每個血栓節(jié)段測量3次后取平均值。

1.3 DVT超聲診斷標準DVT急性期時，超聲可見血栓所在靜脈管腔增寬，腔內可見低回聲充填，血栓頭端可飄動，彩超上血栓處靜脈管腔內無血流信號或血流信號充盈缺損；亞急性期和慢性期時，血栓所在的靜脈管腔可正常或縮小，管壁增厚、不光滑，管腔內可見低或等回聲充填，血栓頭部固定，很少飄動，偶爾可見靜脈石，彩超上血栓所處靜脈管腔血流信號充盈缺損[6]。詳見圖1、2。

圖1 STE對急性期DVT的測量。A圖，病人男，39歲，右腘靜脈血栓6 d，平均彈性模量值為6.68 kPa；B圖，病人男，39歲，左股靜脈血栓8 d，平均彈性模量值為6.72 kPa。

1.4 彈性模量值測量及分組 ①由3名有5年以上STE檢查經驗的高年資血管超聲醫(yī)師對骨折繼發(fā)性DVT病人進行STE測量和審核。由2名醫(yī)師（醫(yī)師1、醫(yī)師2）分別進行血栓彈性模量值測量，另一名醫(yī)師審核圖像質量。每例病人均選取股靜脈或腘靜脈中的1處血栓進行STE彈性模量值的隨訪測量，病人栓塞后管腔完全再通或血栓短徑縮小至3 mm以下則停止隨訪。按照下肢DVT臨床分期[5]隨訪并測量。①急性期（1~14 d）：1~7 d測量2次，8~14 d測量2次；②亞急性期（15~30 d）：測量2次，每7 d測量1次；③慢性期（31~180 d）：每30 d測量1次。共測得144個彈性模量值，根據血栓所處時間將數據分為4組，急性1組（1~7 d）51個、急性2組（8~14 d）36個、亞急性組（15~30 d）33個、慢性組（31~180 d）24個。如急性1組和急性2組彈性模量值差異無統(tǒng)計學意義，將2組合并為急性期DVT組進一步分析。②上述2名醫(yī)師依次共同測量50例下腔靜脈濾器置入術后DVT病人血栓的彈性模量值后，評估2名醫(yī)師間的測量一致性。

圖2 STE對亞急性期和慢性期DVT的測量。A圖，病人女，42歲，右股靜脈亞急性期血栓（15 d），平均彈性模量值為15.63 kPa；B圖，病人男，59歲，左股總靜脈亞急性期血栓（3個月），平均彈性模量值為17.42 kPa。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，若數據滿足方差齊性（P＞0.05），進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；若數據不滿足方差齊性（P＜0.05），則采用Brown-Forsythe的修正值，事后檢驗采用Tamhane’s T2檢驗。利用約登指數計算血栓彈性模量值判斷分期的最佳臨界值，采用受試者操作特征（ROC）曲線分析相應臨界值的敏感度、特異度及曲線下面積（AUC）。采用組內相關系數（ICC）評價2名醫(yī)師測量結果的一致性，ICC<0.40為差，0.40～0.75為好，>0.75為非常好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 操作者間的一致性分析2名操作者對50例下腔靜脈濾器置入術后血栓測得的平均彈性模值分別為（12.57±5.49）kPa和（12.62±5.86）kPa，操作者間的測量一致性較好，ICC=0.896（95%CI：0.823~0.940）。

2.2 4 組血栓彈性模量值的比較 急性1組、急性2組、亞急性組和慢性組血栓的平均彈性模量值分別為（10.15±1.73）、（11.04±1.86）、（13.69±3.06）、（18.45±4.16）kPa。4組數據不滿足方差齊性（F=51.81，P＜0.001）。4組數據兩兩比較，彈性模量值隨著時間增加逐漸增高。其中急性1組和急性2組彈性模量值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此將2組共87個血栓彈性模量值數據合并為急性期組進一步分析，急性組平均彈性模量值為（10.52±1.83）kPa。急性組、亞急性組和慢性組差異有統(tǒng)計學意義（F=88.5，P＜0.001），3組間平均彈性模量值呈依次遞增趨勢，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 血栓彈性模量值對血栓分期的診斷效能 血栓彈性模量值的臨界值為13.19 kPa時，鑒別血栓急性期和亞急性期的AUC最大（0.806），敏感度和特異度分別為93.1%、63.6%。血栓彈性模量值的臨界值為17.23 kPa時，鑒別亞急性期和慢性期的AUC最大（0.828），敏感度和特異度分別為90.9%、66.7%（圖3）。

圖3 彈性模量值判斷血栓分期的ROC曲線。A圖為鑒別急性期與亞急性期的ROC曲線；B圖為鑒別亞急性期和慢性期的ROC曲線。

3 討論

急性期血栓與管壁黏附不足，易受血流的沖擊脫落形成栓子。對不同時期的血栓準確診斷有助于采取不同的治療方式，可早期預防肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的出現[7]。近年來，SWE技術已用于靜脈血栓分期研究，具有輔助判斷血栓分期的潛力[4]。本研究采用的STE技術是最新的SWE技術，可以在不同的位置依次產生并傳播，通過獲取每個位置的剪切波速度，進而生成一幅剪切波彈性圖像。STE具有成像速度快，穿透力強的優(yōu)勢[8]。

早期利用SWE技術對DVT進行分期的研究均以臨床癥狀出現的時間為血栓起始時間[9]，但多數DVT形成缺乏臨床表現，僅根據臨床癥狀出現的時間判斷病程并不準確，存在血栓病程誤差[10]。本研究選取了78例新鮮骨折繼發(fā)血栓病人，且于骨折后48 h內通過下肢深靜脈常規(guī)超聲檢查確診，以檢查時間作為血栓起始時間，與血栓實際形成時間誤差在1 d內，可以更準確地確定血栓病程，從而根據血栓病程測量不同時期血栓的硬度值變化。

既往利用STE技術對血栓彈性模量值測量尚無相關報道，因此本研究還對不同操作者的STE測量結果進行了一致性分析。由于數據需要重復性測量，不適合在骨折病人中操作，因此該部分研究另選了50例下腔靜脈濾器置入術后的DVT病人。STE需要重復性操作且檢查時間相對較長，選擇術后DVT病人不僅可以很好地測量血栓彈性模量值，還可以避免STE技術可能誘發(fā)的血栓脫落。本研究顯示2名操作者測量結果的一致性較好，證實了STE技術在DVT的測量中可重復性較好，可以推廣使用。

DVT病人的早期治療可以影響預后，因此為避免急性期血栓易脫落給病人造成不良影響的風險，臨床上往往會采取更加積極的治療手段[6]。由于部分病人在急性早期中癥狀不明顯，因此以DVT出現臨床表現的時間來鑒別急性期和亞急性期并不準確。利用STE測量血栓彈性模量值有助于分期，這是因為血栓隨時間增加會逐步變硬，因而彈性模量值也會逐步增高，但實際工作中STE測量同樣也可能存在誤差；此外，急性晚期時間上更接近亞急性期，因此理論上急性晚期的血栓彈性模量值與亞急性期重合數據相對較多。因此，本研究設計時先將急性期細分為急性1組（1~7 d）、急性2組（8~14 d），如這2組間的彈性模量值差異有統(tǒng)計學意義，提示可根據14 d內彈性模量值的差異區(qū)分血栓所處的時期。但實際研究結果顯示，急性期的2組間彈性模量值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示急性期（14 d內）血栓組織成分變化不顯著，故血栓彈性模量值變化不明顯。因此，隨后對血栓彈性模量值判斷血栓分期效能中，將急性期的2組做了合并處理。通過進一步對急性組、亞急性組和慢性組進行分析發(fā)現，3期血栓的彈性模量值隨著時間增長而增加，提示通過彈性模量界值判斷DVT病程，對于指導臨床進行相應治療具有重要意義。徐等[11]對95例病人、120側DVT患肢進行彈性模量值分期，以病人出現臨床癥狀起始時間為依據，將DVT進行分組，分為急性組、亞急性組和慢性組，利用SWE測量血栓彈性量值，以10.35 kPa和17.05 kPa分別作為急性期和慢性期血栓分期截斷值，敏感度和特異度較高；而血栓分期的彈性模量截斷值與本研究結果存在一些分歧，這可能是因為本研究采用的是STE技術，而之前研究采用都是SWE技術，雖然同為剪切波技術，但是原理略有不同，且儀器廠家亦不同，導致數據有所差異。另外，本研究采用的是骨折繼發(fā)血栓確定血栓起始時間，而徐等[11]研究采用的是以臨床癥狀出現時間為血栓起始時間，這導致血栓起始時間的確定不一致，也可能是導致數據分歧的原因。但是兩者數據分析均顯示急性期、亞急性期、慢性期血栓彈性模量值為遞增關系，提示血栓隨時間遞增可發(fā)生血栓硬度增加。

由于急性期血栓脫落風險明顯高于慢性期血栓，本研究只選取急性期和亞急性期相對容易造成血栓脫落風險的樣本，以及180 d內的慢性期樣本，但未納入180 d后慢性期血栓。

本研究尚存在一些不足，因病人在慢性期血栓后復查不規(guī)律，導致本研究慢性期樣本時間跨度較大；此外，本研究為單中心研究，樣本數量有限，今后還需納入更多樣本數量進一步研究。