陸陽(yáng) 張丹丹 莊治國(guó) 耿小川 華佳 張慶

第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）非常有助于乳腺病灶的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，可將各種可疑形態(tài)的鈣化明確歸類，包括將無(wú)定形、粗糙不均質(zhì)和細(xì)小多形性鈣化歸為4B類，將細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化歸為4C類，從而使乳腺X線診斷能更直觀地反映可疑鈣化的惡性程度[1-3]。鈣化分布作為描述鈣化在乳腺內(nèi)分布狀態(tài)的術(shù)語(yǔ)，包括彌漫性、區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布，其中除彌漫性分布代表良性外，其余各種鈣化分布均有惡性可能。但目前的BI-RADS卻未能將鈣化分布與形態(tài)結(jié)合，因而不利于對(duì)乳腺鈣化進(jìn)行更精確的分類。此外，BIRADS中將單獨(dú)出現(xiàn)的點(diǎn)狀/圓形鈣化歸為良性，而在臨床工作中點(diǎn)狀/圓形鈣化往往與可疑形態(tài)的鈣化伴隨出現(xiàn)，當(dāng)兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)是否會(huì)影響可疑鈣化的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層值得探討。既往研究[4-5]僅探討了在不同鈣化分布中可疑鈣化的BI-RADS分類，而本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新性地引入點(diǎn)狀/圓形鈣化這一潛在影響因素，分析可疑鈣化在伴或不伴點(diǎn)狀/圓形鈣化時(shí)的BI-RADS分類及兩者間陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）的差異，以期更細(xì)化地對(duì)可疑鈣化進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2019年6月—2020年6月經(jīng)乳腺X線攝影檢出可疑形態(tài)鈣化或點(diǎn)狀/圓形鈣化的女性病人289例，年齡26~84歲，平均（47.2±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人僅有一處鈣化灶，且經(jīng)手術(shù)切除獲得明確病理結(jié)果；②在乳腺X線攝影內(nèi)外側(cè)斜位和頭尾位上均可見目標(biāo)鈣化灶；③每處鈣化灶僅含一種形態(tài)及分布狀態(tài)的鈣化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鈣化灶鄰近腫塊；②鈣化形態(tài)及分布狀態(tài)無(wú)法識(shí)別。

1.2 設(shè)備與方法 使用HOLOGICSeleniaDimensions數(shù)字乳腺X線攝影設(shè)備。由具有5年以上乳腺X線攝影經(jīng)驗(yàn)的影像技師行常規(guī)雙乳內(nèi)外側(cè)斜位及頭尾位攝片。

1.3 影像分析與鈣化評(píng)估分類 由2名具有5年以上乳腺X線診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下分別對(duì)鈣化灶進(jìn)行分析，不一致則經(jīng)協(xié)商確定最終結(jié)果。①全部鈣化灶分類：依據(jù)第5版BI-RADS分類將全部鈣化灶按分布狀態(tài)（區(qū)域性、成簇、線樣、段樣）及形態(tài)[點(diǎn)狀/圓形、可疑形態(tài)（無(wú)定形、粗糙不均質(zhì)、細(xì)小多形性、細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀）]進(jìn)行分類；②將可疑形態(tài)鈣化分組：根據(jù)是否伴有點(diǎn)狀/圓形鈣化分為2組，即單純可疑鈣化（不伴有）組和混合可疑鈣化（伴有）組。對(duì)處于不同鈣化分布及形態(tài)下的2組可疑鈣化的PPV、BIRADS分類及惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，其中PPV（%）=病理診斷為惡性的鈣化灶數(shù)量/病理診斷的總鈣化灶數(shù)量，根據(jù)PPV對(duì)照第5版BI-RADS分類表以確定鈣化的BI-RADS分類。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以處表示，2組間PPV比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。2組間惡性風(fēng)險(xiǎn)的比較以優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表示，95%CI不包括1.0表示兩者之間的OR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同鈣化分布中點(diǎn)狀/圓形鈣化的BI-RADS分類 點(diǎn)狀/圓形鈣化共35處，其中12、14、2及7處分別呈區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布。各種鈣化分布中的點(diǎn)狀/圓形鈣化均為良性，PPV為0，均為BI-RADS 2類。

2.2 不同鈣化分布中混合可疑鈣化和單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)比較 可疑鈣化共254處，其中混合可疑鈣化104處，單純可疑鈣化150處?；旌峡梢赦}化在區(qū)域性、成簇、線樣和段樣分布中的PPV均低于單純可疑鈣化（均P＜0.05），且惡性風(fēng)險(xiǎn)也低于單純可疑鈣化，OR值（95%CI）分別為0.093（0.018~0.492）、0.364（0.154~0.861）、0.048（0.003~0.665）、0.067（0.011~0.413）（均OR<1.0），詳見表1。

表1 不同鈣化分布的混合和單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)比較 處

2.3 不同形態(tài)的混合可疑鈣化與單純可疑鈣化PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)比較

2.3.1 區(qū)域性分布中2種可疑鈣化比較 區(qū)域性分布的可疑鈣化共55處，包括無(wú)定形鈣化36處，混合鈣化與單純鈣化間的PPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)小多形性鈣化17處，混合鈣化的PPV低于單純鈣化（P<0.05），且惡性風(fēng)險(xiǎn)更低，OR值為0.042（95%CI，0.003~0.574），詳見表2、圖1。單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化僅2處，均為惡性，PPV為100%，為BI-RADS 5類。未見粗糙不均質(zhì)鈣化、混合細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化。

圖1 區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化。A、B圖為腺病病人，女，53歲；乳腺X線攝影上可見區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化（A），伴點(diǎn)狀/圓形鈣化（B，箭標(biāo)）。C、D圖為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病人，女，32歲；乳腺X線攝影上可見呈區(qū)域性分布的細(xì)小多形性鈣化（C），不伴點(diǎn)狀/圓形鈣化（D）。

表2 區(qū)域性分布中不同形態(tài)的混合與單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)比較 處

2.3.2 成簇分布中2種可疑鈣化的比較 成簇分布的可疑鈣化共151處，包括無(wú)定形鈣化89處，混合鈣化與單純鈣化間的PPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)小多形性鈣化53處，混合鈣化的PPV低于單純鈣化（P<0.05），且惡性風(fēng)險(xiǎn)更低，OR值為0.157（95%CI，0.030~0.806）。詳見表3、圖2。單純粗糙不均質(zhì)鈣化8處，其中3處為惡性，PPV為37.5%，為BI-RADS 4B類；單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化僅1處，為惡性，PPV為100%，為BI-RADS 5類；未見混合粗糙不均質(zhì)鈣化、混合細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化。

圖2 成簇分布的細(xì)小多形性鈣化。A圖為纖維腺瘤病人，女，40歲；乳腺X線攝影上可見成簇分布的細(xì)小多形性鈣化，伴圓形鈣化（箭標(biāo)）。B圖為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病人，女，45歲；乳腺X線攝影上可見成簇分布的細(xì)小多形性鈣化，不伴點(diǎn)狀/圓形鈣化。

表3 成簇分布中不同形態(tài)的混合與單純可疑鈣化PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)比較 處

2.3.3 線樣分布中2種可疑鈣化的比較 線樣分布的可疑鈣化共16處，其中混合無(wú)定形鈣化、單純細(xì)小多形性鈣化、單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化分別有7、5、4處，PPV分別為14.3%、60%及100%，分別歸為BI-RADS 4B類、4C類和5類。未見其他形態(tài)的可疑鈣化。

2.3.4 段樣分布中2種可疑鈣化的比較 段樣分布的可疑鈣化共32處，其中無(wú)定形鈣化12處，混合鈣化與單純鈣化間的PPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；細(xì)小多形性鈣化13處，混合鈣化的PPV低于單純鈣化（P<0.05），且惡性風(fēng)險(xiǎn)更低，OR值為0.036（95%CI，0.002~0.741），詳見表4、圖3；單純粗糙不均質(zhì)鈣化、單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化分別有2、5處，均為惡性，PPV為100%，為BI-RADS 5類。未見混合粗糙不均質(zhì)鈣化、混合細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化。

圖3 段樣分布的細(xì)小多形性鈣化。A、B圖為腺病病人，女，41歲；乳腺X線攝影上可見段樣分布的細(xì)小多形性鈣化（A），伴點(diǎn)狀/圓形鈣化（B，箭標(biāo)）。C、D圖為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病人，女，38歲；乳腺X線攝影上可見段樣分布的細(xì)小多形性鈣化（C），不伴點(diǎn)狀/圓形鈣化（D）。

表4 段樣分布中不同形態(tài)的混合與單純可疑鈣化的PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)比較 處

3 討論

目前第5版BI-RADS雖然將各種可疑鈣化進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，但卻未能將鈣化分布與鈣化形態(tài)結(jié)合進(jìn)行更細(xì)化的分類。既往一些研究[6-7]也并未將鈣化分布與鈣化形態(tài)結(jié)合后進(jìn)行深入探討。本研究針對(duì)第5版BI-RADS中未將鈣化形態(tài)及鈣化分布結(jié)合的不足，首次引入點(diǎn)狀/圓形鈣化這一潛在影響因素并通過(guò)探討各種鈣化分布中混合可疑鈣化和單純可疑鈣化的PPV及BI-RADS分類有無(wú)差異，從而為可疑鈣化更細(xì)致的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層提供了一定的理論依據(jù)。

3.1 不同鈣化分布中點(diǎn)狀/圓形鈣化及可疑鈣化分析 本研究中，點(diǎn)狀/圓形鈣化在區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布中均為良性，這說(shuō)明無(wú)論在何種鈣化分布下，點(diǎn)狀/圓形鈣化單獨(dú)出現(xiàn)一般預(yù)示良性病變?；旌峡梢赦}化在各種鈣化分布中的總體PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)均明顯低于單純可疑鈣化，這說(shuō)明了當(dāng)點(diǎn)狀/圓形鈣化與某些可疑鈣化同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，該病灶的惡性可能會(huì)顯著下降。

3.2 不同形態(tài)可疑鈣化的分析

3.2.1 細(xì)小多形性鈣化 細(xì)小多形性鈣化的PPV一般較高，提示了較高的惡性可能[1]。本研究發(fā)現(xiàn)在區(qū)域性、成簇及段樣分布中，當(dāng)細(xì)小多形性鈣化伴有點(diǎn)狀/圓形鈣化時(shí)，其PPV顯著下降。分析其原因可能與良惡性鈣化的成分有關(guān)，有研究[8]表明惡性鈣化中含有羥基磷灰石形式的磷酸鈣成分，而良性鈣化則以草酸鈣為主要成分。磷酸鈣有促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化及誘導(dǎo)癌細(xì)胞分裂的作用，而以草酸鈣為主要成分的點(diǎn)狀/圓形鈣化可能會(huì)抑制細(xì)小多形性鈣化中磷酸鈣對(duì)細(xì)胞癌變的誘導(dǎo)，從而降低其PPV及惡性風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。Kim等[4]分析了成簇及段樣細(xì)小多形性鈣化，PPV分別為41%和94%；Liberman等[12]則發(fā)現(xiàn)區(qū)域性細(xì)小多形性鈣化的PPV為44%，均高于本研究中相應(yīng)鈣化分布下混合細(xì)小多形性鈣化的PPV；這可能是由于上述研究[4，12]中的細(xì)小多形性鈣化未伴有點(diǎn)狀/圓形鈣化所致。在線樣分布下，由于僅收集到單純細(xì)小多形性鈣化的樣本，故尚無(wú)法判斷該分布下點(diǎn)狀/圓形鈣化是否影響細(xì)小多形性鈣化的BI-RADS分類。

3.2.2 無(wú)定形鈣化 無(wú)定形鈣化相比細(xì)小多形性鈣化的PPV一般要低，提示其惡性可能相對(duì)偏低[1]。本研究發(fā)現(xiàn)在區(qū)域性、成簇及段樣分布中，點(diǎn)狀/圓形鈣化的出現(xiàn)沒有影響無(wú)定形鈣化的PPV，其原因可能與無(wú)定形鈣化中磷酸鈣所占比例相對(duì)較低有關(guān)[8]。Kim等[4]發(fā)現(xiàn)區(qū)域性無(wú)定形鈣化的PPV為4%，Berg等[13]發(fā)現(xiàn)成簇?zé)o定形鈣化的PPV為13%，Burnside等[14]測(cè)得的段樣無(wú)定形鈣化的PPV為20%，均與本研究中相應(yīng)鈣化分布下混合無(wú)定形鈣化的PPV相仿。在線樣分布下，由于僅收集到混合無(wú)定形鈣化的樣本，故也無(wú)法判斷該分布下點(diǎn)狀/圓形鈣化是否影響無(wú)定形鈣化的BI-RADS分類。

3.2.3 粗糙不均質(zhì)鈣化、細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化 本研究?jī)H收集到單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化及單純粗糙不均質(zhì)鈣化。單純細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化在各鈣化分布中均為5類，均高度提示惡性，此與Liberman等[12]的結(jié)論（區(qū)域性、成簇、線樣及段樣分布下細(xì)線樣或細(xì)線分枝狀鈣化的PPV分別為0%、75%、75%及100%）略有不同，這可能是由于Liberman等[12]收集到區(qū)域性此類鈣化的樣本極少所致。成簇單純粗糙不均質(zhì)鈣化的BI-RADS分類與Bent等[15]的結(jié)論一致（均4B類）。段樣單純粗糙不均質(zhì)鈣化為5類，盡管段樣分布提示極高的惡性可能[1]，但筆者認(rèn)為由于此種鈣化樣本過(guò)少，故該結(jié)論有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 局限性 本研究存在一定不足：①部分可疑鈣化的樣本缺失或較少，這導(dǎo)致無(wú)法判斷點(diǎn)狀/圓形鈣化對(duì)每種可疑鈣化的影響，也可能導(dǎo)致對(duì)鈣化進(jìn)行BI-RADS評(píng)估分類時(shí)產(chǎn)生誤差，故需要擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行多中心研究來(lái)對(duì)結(jié)論驗(yàn)證和補(bǔ)充；②在乳腺X線攝片中，乳腺的移動(dòng)、擺放的體位、對(duì)乳腺的壓迫不足均可影響觀察者對(duì)鈣化形態(tài)及分布的識(shí)別，提示在攝片時(shí)既需要病人更好地配合，也要針對(duì)個(gè)體差異對(duì)乳腺的壓力大小進(jìn)行調(diào)整。

3.4 小結(jié) 本研究表明，在區(qū)域性、成簇及段樣分布下，細(xì)小多形性鈣化的PPV及BI-RADS分類受點(diǎn)狀/圓形鈣化影響；而在相同鈣化分布下，無(wú)定形鈣化的PPV及BI-RADS分類則不受其影響。該結(jié)論為臨床提供了新的思路，它提示評(píng)估可疑鈣化時(shí)也可根據(jù)其是否伴有點(diǎn)狀/圓形鈣化進(jìn)行綜合判斷，從而有望為病人提供更精確的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。