去甲腎上腺素預(yù)泵注對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響的臨床觀察

陸松虹，徐 暉，程 亮，鮑奎斌，劉倩影，張 訪

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉因起效快，麻醉效果確切，可獲得滿意的肌松，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但這種麻醉方式最大的隱患是麻醉后可能出現(xiàn)產(chǎn)婦低血壓，從而導(dǎo)致胎盤血流減少，影響胎兒安全。為了減輕對(duì)母嬰的影響，臨床現(xiàn)多采取液體擴(kuò)容、調(diào)整體位、使用血管活性藥物以及幾者相結(jié)合的方式預(yù)防麻醉后低血壓。臨床工作證實(shí)，預(yù)防性使用縮血管藥物，如麻黃堿、甲氧明、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等，可以減少腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后剖宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生[1-2]。

去甲腎上腺素為較強(qiáng)的α受體激動(dòng)劑，對(duì)β1受體作用較弱，對(duì)β2受體幾乎無作用，近年來開始使用于產(chǎn)科麻醉中。臨床使用去甲腎上腺素，多以治療為主，預(yù)防性治療不多。本研究探討去甲腎上腺素麻醉前預(yù)泵注對(duì)剖宮產(chǎn)病人麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-2020年就診于我院60例剖宮產(chǎn)病人，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～38歲，體質(zhì)量58～85 kg，身高155～170 cm，足月生產(chǎn)，無妊娠合并癥，肝腎功能正常。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組病人年齡22～37歲，體質(zhì)量指數(shù)21.30～32.87 kg/m2；對(duì)照組病人年齡20～38歲，體質(zhì)量指數(shù)23.61～32.89 kg/m2；2組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)均具有可比性。2組麻醉前30 min均輸入羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司)，腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺開始時(shí)BBRAN輸液泵持續(xù)泵注，對(duì)照組泵注0.9%氯化鈉溶液；觀察組泵注去甲腎上腺素[重酒石酸去甲腎上腺素注射液，遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，批號(hào)191104]，直至胎兒娩出。采用雙盲法，病人與麻醉醫(yī)生均不了解分組情況，麻醉操作由同一醫(yī)生完成，藥液由助手統(tǒng)一準(zhǔn)備。排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證、多胎妊娠、出血量>400 mL、手術(shù)時(shí)間>1 h、麻醉穿刺時(shí)間>10 min及麻醉平面高于T6的產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食、禁飲。產(chǎn)婦入室后，常規(guī)以18 G套管針開放右上肢肘靜脈。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，L3～4間隙穿刺行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，腦脊液流出通暢后，針尖缺口向頭端注入0.6%羅哌卡因(1%羅哌卡因1.5 mL以腦脊液稀釋至2.5 mL)12 mg(Astra Zeneca，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763)，推注速度0.1 mL/s，穿刺開始時(shí)，對(duì)照組泵注0.9%氯化鈉溶液0.75 mL·kg-1·h-1，觀察組持續(xù)泵注去甲腎上腺素(2 mg重酒石酸去甲腎上腺素稀釋于0.9%氯化鈉溶液500 mL)0.75 mL·kg-1·h-1(0.05 μg·kg-1·min-1)。硬膜外腔向頭端置入導(dǎo)管，平臥后，床體左側(cè)傾斜15°～20°，針刺法確定阻滯范圍，麻醉平面控制T6以下，記錄麻醉操作時(shí)間(穿刺開始到注藥結(jié)束)。2組產(chǎn)婦羥乙基淀粉擴(kuò)容后，均以復(fù)方氯化鈉溶液2～3 mL·kg-1·h-1維持。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 產(chǎn)婦入室后連接Datex-omeda監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)，以入室后連續(xù)3次測(cè)量的平均值作為入室基礎(chǔ)值(每次測(cè)量時(shí)間間隔3 min)，記錄入室時(shí)(T0)、擴(kuò)容后(T1)、麻醉后1 min(T2)、麻醉后3 min(T3)、胎兒娩出時(shí)(T4)、術(shù)畢(T5)時(shí)的MAP、HR變化；同時(shí)記錄麻醉穿刺時(shí)間。當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈給予去甲腎上腺素8 μg，當(dāng)血壓高于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，停止輸注去甲腎腎上腺素，必要時(shí)使用烏拉地爾5～10 mg靜推降低血壓。HR <50次/分，靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)使用。

1.4 觀察指標(biāo) (1)主要指標(biāo)： 記錄2組產(chǎn)婦T0～T5時(shí)點(diǎn)的MAP、HR值。(2)次要指標(biāo)：麻醉穿刺時(shí)間，產(chǎn)婦高血壓、低血壓、心動(dòng)過緩及惡心嘔吐的發(fā)生率，新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分(心率、呼吸、皮膚顏色、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)指標(biāo)比較 2組病人手術(shù)時(shí)間、麻醉操作時(shí)間及出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表12組病人手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組病人MAP、HR比較 2組病人T0時(shí)MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2時(shí)MAP高于對(duì)照組(P<0.05)，T2、T3時(shí)HR低于對(duì)照組(P<0.01和P<0.05)；與T0時(shí)比較，對(duì)照組病人MAP在麻醉后有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2、T3時(shí)HR增快明顯(P<0.05)；觀察組病人各時(shí)點(diǎn)MAP和HR與T0時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表22組病人MAP、HR比較

2.3 2組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組病人低血壓、高血壓、惡心嘔吐和心動(dòng)過緩發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表32組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

2.4 2組新生兒Apgar評(píng)分比較 2組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表42組新生兒Apgar評(píng)分比較分)

3 討論

為了減輕腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓對(duì)母嬰的影響，臨床采取了各種措施，如液體擴(kuò)容、調(diào)整體位、使用血管活性藥物以及幾者相結(jié)合的方式，對(duì)于預(yù)防和治療麻醉后的低血壓有很好的效果。

液體擴(kuò)容可減少麻醉后低血壓的發(fā)生，尤其以膠體液擴(kuò)容在目前臨床普遍使用[3]。液體擴(kuò)容又分為預(yù)擴(kuò)容和同步擴(kuò)容兩種方法，研究[4]表明，膠體液的預(yù)負(fù)荷和共同負(fù)荷對(duì)于低血壓的預(yù)防都是同樣有效的。本研究采用膠體液預(yù)擴(kuò)容，對(duì)于胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦，同步擴(kuò)容可以節(jié)省麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間，也許是一個(gè)較好選擇。但孕晚期產(chǎn)婦循環(huán)血容量增加，大量補(bǔ)液增加產(chǎn)婦心臟負(fù)荷，可能誘發(fā)心衰、肺水腫等，通過使用血管活性藥物來減輕麻醉對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用[2]，可以減少液體輸注，增加產(chǎn)婦安全。

產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效后，交感神經(jīng)阻滯使血管擴(kuò)張，主要是通過擴(kuò)張小動(dòng)脈減少全身血管阻力，同時(shí)適度地?cái)U(kuò)張靜脈，因此單純擴(kuò)容只能補(bǔ)充術(shù)前禁食造成的體液缺失，并不能有效地改善產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，所以臨床上可以選擇α受體興奮占主導(dǎo)地位的升壓藥，但僅依賴大劑量的血管收縮藥維持血壓可能導(dǎo)致心輸出量的降低，常需配合采取液體擴(kuò)容、調(diào)整體位來預(yù)防產(chǎn)婦麻醉后低血壓。在以往的臨床工作中，麻黃堿、去氧腎上腺素是糾正低血壓常用的藥物，但麻黃堿因其作用時(shí)間短，存在潛在的酸中毒，在臨床逐漸被去甲腎上腺素、去氧腎上腺素取代。去氧腎上腺素不易引起胎兒酸中毒，有研究[5]表明它可引起心輸出降低，也可引起產(chǎn)婦高血壓和反射性心動(dòng)過緩，并存在收縮臍血管的潛在風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。臨床研究[6]表明，相較于去氧腎上腺素，去甲腎上腺素對(duì)心率及心輸出量影響較小，可以安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的麻醉中。去甲腎上腺素靜脈注射起效快，臨床多采用單次靜脈推注的方法，但其維持時(shí)間短，常需反復(fù)靜推，靜推容易引起血壓升高過快，同時(shí)會(huì)反射性HR減慢，造成循環(huán)波動(dòng)，采用持續(xù)泵注可以避免。臨床研究[7]表明，0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注能夠維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有效的防治低血壓的發(fā)生，且對(duì)新生兒影響小。

關(guān)于去甲腎上腺素的使用時(shí)機(jī)，既往的研究多以治療低血壓為主，預(yù)防性使用報(bào)道不多。KINSELLA等[8]研究表明，預(yù)防性用藥比反應(yīng)性用藥對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)影響小和不良反應(yīng)少，臨床上預(yù)防性用藥可采取麻醉前、鞘內(nèi)注藥前或鞘內(nèi)注藥后泵注去甲腎上腺素。VALLEJO等[9]研究認(rèn)為腰麻腦脊液流出后注射腰麻藥之前靜脈輸注0.05 μg·kg-1·min-1去甲腎上腺素可以安全有效地維持母體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。于劉等[10]研究鞘內(nèi)注藥時(shí)開始泵注去甲腎上腺素0.05 μg·kg-1·min-1，結(jié)果提示去甲腎上腺素可以更好地維持產(chǎn)婦血壓和心輸出量鞘內(nèi)注藥前后開始泵注去甲腎上腺素，泵注時(shí)間相差不多，去甲腎上腺素的總量相差不大，都是在腰麻藥物起效之前的用藥，所以維持循環(huán)穩(wěn)定的效果是一致的。但其研究認(rèn)為0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注不能減低低血壓和惡心嘔吐的發(fā)生率，這可能與他們擴(kuò)容單純使用晶體液或是去甲腎上腺素泵注時(shí)間短，去甲沒有達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度有關(guān)。CHEN等[11]研究表明，鞘內(nèi)注藥時(shí)以0.08 μg·kg-1·min-1及0.17 μg·kg-1·min-1泵注去甲腎上腺素，才可以降低低血壓病人的比例，但劑量相對(duì)較大，短期內(nèi)大量的去甲腎上腺素有導(dǎo)致高血壓的可能，臨床使用時(shí)存在安全隱患，所以本研究采用麻醉前預(yù)泵注。

SUNDARARAJAN等[12]研究表明，泵注0.05 μg·kg-1·min-1去甲腎上腺素達(dá)到血漿穩(wěn)定的時(shí)間為5～6 min，本研究在蛛網(wǎng)膜下腔注藥前重酒石酸去甲腎上腺素泵注的時(shí)間為(4.5±1.2)min，與之前研究相符；當(dāng)麻醉起效時(shí)，重酒石酸去甲腎上腺素已達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)濃度，能夠有效防止循環(huán)的波動(dòng)。陳敏等[13]研究表明，重酒石酸去甲腎上腺素治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的ED95為11.8 μg。沈婷等[14]研究表明，重酒石酸去甲腎上腺素治療剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的ED90為10.8 μg，兩位學(xué)者采用的是麻醉后重酒石酸去甲腎上腺素單次靜脈推注，這與本研究泵注重酒石酸去甲腎上腺素的總量大致是相同的，因此，麻醉前持續(xù)泵注0.05 μg·kg-1·min-1重酒石酸去甲腎上腺素是安全有效的。

侯杰等[15]采用麻醉前開始泵注去甲腎上腺素0.05 μg·kg-1·min-1，證實(shí)提前泵注去甲可有效預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)低血壓，與本研究結(jié)果一致，不同之處是他們的研究是麻醉前采用晶體擴(kuò)容且提前20 min泵注去甲腎上腺素，本研究研究采用膠體擴(kuò)容且去甲腎上腺素提前泵注時(shí)間不超過10 min，不同時(shí)間點(diǎn)開始預(yù)泵注去甲腎上腺素，都可以維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定，但本研究輸注的時(shí)間短，避免大量輸注去甲引起的心血管不良反應(yīng)，同時(shí)也提示膠體擴(kuò)容可能減少去甲腎上腺素的泵注時(shí)間。

本研究納入60例剖宮產(chǎn)病人，對(duì)照組產(chǎn)婦在麻醉后雖然血壓沒有明顯下降，但HR在T2、T3時(shí)刻較快，提示單純膠體擴(kuò)容不能夠完全代償麻醉引起的循環(huán)波動(dòng)。觀察組產(chǎn)婦在T2時(shí)MAP高于對(duì)照組，T3、T4恢復(fù)正常，提示去甲腎上腺素已達(dá)作用高峰,但麻醉完全起效后,血壓即恢復(fù)至麻醉前水平,沒有造成長(zhǎng)時(shí)間的高血壓,對(duì)產(chǎn)婦影響相對(duì)較小。黃麗霞等[16]研究認(rèn)為去氧腎上腺素組在高血壓、胃腸道反應(yīng)、心悸發(fā)生率顯著低于去甲腎上腺素組。本研究在使用過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，可能與其使用的去甲腎上腺素量比較大有關(guān)。

Apgar評(píng)分是常用的評(píng)估胎兒情況的指標(biāo)，本研究中2組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示去甲腎上腺素的應(yīng)用不會(huì)對(duì)新生兒造成明顯影響，與既往研究[10,15]一致。

綜上，膠體擴(kuò)容聯(lián)合麻醉前泵注去甲腎上腺素0.05 μg·kg-1·min-1，能夠較好地維持產(chǎn)婦麻醉前后循環(huán)的穩(wěn)定，減輕對(duì)母胎的影響，可以在臨床安全使用。

此外，本研究也存在不足之處：樣本量較少，有待進(jìn)一步的大樣本研究；本方法不適用于急診剖宮產(chǎn)病人；對(duì)于妊娠合并高血壓病人其安全性有待進(jìn)一步研究。