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      李坤寅治療輸卵管性不孕經(jīng)驗(yàn)

      2022-11-30 13:09:13王帥黃潔明凌靜指導(dǎo)李坤寅
      關(guān)鍵詞:五指毛桃李坤輸卵管

      王帥, 黃潔明, 凌靜 (指導(dǎo):李坤寅)

      (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405;2.深圳市中醫(yī)院,廣東深圳 518033;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東廣州 510375)

      輸卵管為精卵結(jié)合場(chǎng)所及運(yùn)送受精卵的通道。輸卵管性不孕是指因輸卵管管腔阻塞、拾卵及蠕動(dòng)異常等輸卵管結(jié)構(gòu)與功能的損傷而引起的妊娠障礙。流行病學(xué)調(diào)查表明,輸卵管性不孕約占女性不孕癥的25%~35%[1-2],是引起女性不孕的最主要因素之一[3]。輸卵管性不孕常見于有不潔性生活、盆腔炎性疾病史,尤其是有輸卵管手術(shù)、人工流產(chǎn)及異位妊娠等病史的患者。盆腔炎性疾病可引起輸卵管傘端損傷,影響其正常的拾卵及運(yùn)卵能力,而輸卵管壺腹部及峽部黏膜上的纖毛細(xì)胞一旦受到炎性損傷后很難恢復(fù),可出現(xiàn)以輸卵管腔及管周的纖維瘢痕性改變,嚴(yán)重者則表現(xiàn)為管腔阻塞及管周黏連,從而導(dǎo)致不孕的發(fā)生。

      西醫(yī)治療輸卵管性不孕主要采用介入治療、宮腹腔鏡手術(shù)等,必要時(shí)還可采用輔助生育技術(shù)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)手段有重要的臨床價(jià)值,但臨床有效率仍較有限,主要是這些治療僅解決了管腔的梗阻及局部粘連的問題,而炎癥持續(xù)存在仍導(dǎo)致輸卵管的功能未能恢復(fù),且手術(shù)治療可能帶來的感染、穿孔、卵巢功能受損等是西醫(yī)治療的瓶頸。中醫(yī)藥治療能改善患者整體環(huán)境,消除致病因素,且治療方法豐富,在輸卵管性不孕的治療中可凸顯其有效性。

      李坤寅教授師從全國(guó)名中醫(yī)歐陽(yáng)惠卿,為教育部重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)的學(xué)術(shù)帶頭人。李坤寅教授從事臨床工作30 余載,基于繼承,立足發(fā)展,科學(xué)求證,突出創(chuàng)新,博采眾長(zhǎng),學(xué)貫中西。臨證時(shí)望聞問切四診通達(dá),理法方藥切中病機(jī),對(duì)不孕癥的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其是對(duì)輸卵管性不孕的臨床治療頗有心得。李坤寅教授認(rèn)為,輸卵管性不孕患者的輸卵管堵塞或粘連類似于中醫(yī)學(xué)“胞脈阻滯”,其發(fā)生與患者的生活習(xí)慣、個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期調(diào)養(yǎng)、產(chǎn)后養(yǎng)護(hù)、飲食情志等密切相關(guān)。輸卵管性不孕患者因正氣虛弱、起居不當(dāng)或?qū)m腔操作,導(dǎo)致濕熱邪毒內(nèi)侵胞宮胞脈,致管道不通,精卵不能遇合而不孕,總的病機(jī)為瘀阻胞絡(luò)。濕熱為患,濕則瘀甚,瘀使?jié)駵?,瘀久化熱,濕熱瘀膠結(jié)黏滯,病情纏綿,耗傷正氣。因此李坤寅教授臨證時(shí)注重根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病邪輕重進(jìn)行辨治。筆者有幸跟師研習(xí),現(xiàn)將其辨治輸卵管性不孕的思路總結(jié)如下。

      1 清熱利濕祛瘀為主,分期調(diào)理

      輸卵管炎癥遷延不愈可引起輸卵管管腔組織的破壞,或引起輸卵管與周圍組織黏連,導(dǎo)致邪阻胞宮胞脈,臨床進(jìn)行子宮輸卵管造影時(shí)可見單側(cè)、雙側(cè)輸卵管不通或通而不暢?;谝陨显?,通過扶正祛邪除瘀以消除炎癥,恢復(fù)輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能是治療關(guān)鍵。治療時(shí)可采用《丹溪心法》之二妙散(由黃柏、蒼術(shù)組成)以清熱利濕。方中蒼術(shù)苦溫,健脾燥濕不傷正;黃柏苦寒,清熱除濕不傷陰。臨證時(shí)酌加白花蛇舌草(劑量可至30 g)、土茯苓等藥物清熱燥濕解毒。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“無(wú)子者多系沖任瘀血,瘀血去自能有子也”。故治療時(shí)謹(jǐn)遵瘀血為患,根據(jù)患者月經(jīng)周期,結(jié)合脾虛、氣虛、腎虛來辨證論治。月經(jīng)來潮前,常配伍使用當(dāng)歸、赤芍、川芎、牛膝、益母草、丹參等活血祛瘀藥物,通過調(diào)節(jié)微循環(huán)、擴(kuò)張血管、改善病灶周圍血氧供應(yīng)來控制炎癥感染的擴(kuò)散。研究[4]表明,活血化瘀中藥可抑制受損的輸卵管管壁的結(jié)締組織增生,減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn),促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收,改善輸卵管形態(tài)及功能。月經(jīng)干凈后,常配伍五指毛桃、白術(shù)、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生等藥以益氣補(bǔ)腎健脾,助卵泡發(fā)育,滋養(yǎng)內(nèi)膜土壤?;凇陡登嘀髋啤匪裕骸胺蚝幹毓什簧?,而干旱之田豈能長(zhǎng)養(yǎng)”,李坤寅教授在排卵期尤重視配伍補(bǔ)氣生血之品,以促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng),培土種子。

      2 多管齊下,內(nèi)外同治

      輸卵管性不孕多由盆腔炎癥引起,而盆腔炎癥多反復(fù)發(fā)作,遷延纏綿。基于此,李坤寅教授采用中藥內(nèi)服、外敷燈烤、保留灌腸、中成藥?kù)o滴等方式,多管齊下,內(nèi)外同治,綜合治療輸卵管性不孕。內(nèi)服中藥需根據(jù)患者病情辨證施治、標(biāo)本并治。祛邪不忘扶助正氣,可采用健脾除濕,或調(diào)養(yǎng)肝腎,或益氣固腎等療法,用藥需輕靈純正。論治脾胃,喜用藿香、佩蘭、陳皮、黨參、白術(shù)、砂仁等藥物,順應(yīng)脾胃特性,補(bǔ)偏救弊;益氣固腎則多用五指毛桃、黨參、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)而不膩兼顧脾胃的藥物。對(duì)于炎癥急性發(fā)作的患者,用藥需有度,中病即止,使邪去而無(wú)正衰之不適。外敷燈烤治療時(shí)可在輸卵管走行的部位外敷雙柏膏,并配以紅外線烤燈,從而發(fā)揮行滯通絡(luò)、通管排瘀的作用。中藥保留灌腸可使藥物從直腸黏膜直接吸收直達(dá)病所,起到改善盆腔環(huán)境和血運(yùn),松解黏連的作用。中藥?kù)o脈滴注多采用丹參注射液,可活血化瘀,改善患者的血液黏滯狀態(tài)。

      3 綜合評(píng)估,中西醫(yī)結(jié)合

      李坤寅教授臨證診治輸卵管性不孕時(shí),辨輕重緩急,分而治之。首先結(jié)合子宮輸卵管造影結(jié)果,對(duì)于輸卵管通而不暢、病程短、病情輕的年輕患者可先給予中醫(yī)藥綜合治療;對(duì)于輸卵管阻塞嚴(yán)重、大團(tuán)積水或年齡大、卵巢功能下降等妊娠相關(guān)綜合條件不佳者,均建議先行介入術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù),或者直接行輔助生育后再給予中醫(yī)藥治療,以提高宮內(nèi)正常妊娠率及維持遠(yuǎn)期療效。成功妊娠后重視補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎,常用壽胎丸加減。

      盆腔炎性疾病導(dǎo)致的輸卵管性不孕與個(gè)人生活習(xí)慣密切相關(guān),且盆腔感染而導(dǎo)致的輸卵管炎癥、輸卵管閉塞為輸卵管性不孕發(fā)生率增加的因素[5]。中醫(yī)藥療法可彌補(bǔ)手術(shù)和輔助生殖技術(shù)的缺陷,輸卵管性不孕的中醫(yī)藥療法有較好的研究前景[6]。李坤寅教授提出,輸卵管性不孕需預(yù)防調(diào)養(yǎng)與治療并重,未病之前預(yù)防其發(fā)生,既病則需防其加重及復(fù)發(fā)。平素需起居有度,房室有節(jié),避免因流產(chǎn)損傷沖任氣血;注意性生活及經(jīng)期衛(wèi)生,月經(jīng)干凈3 d后同房;少食辛辣煎炸等刺激性食物,鍛煉身體,潔身自愛;舒緩情志,避免七情過激,防止病邪內(nèi)生。對(duì)于輸卵管性不孕治療后成功妊娠者,亦要及早安胎治療。李坤寅教授博采眾家之所長(zhǎng),祛邪除瘀,分期調(diào)理;多管齊下,內(nèi)外同治;綜合評(píng)估,中西醫(yī)結(jié)合;成功妊娠后又積極安胎治療,故治療輸卵管炎性不孕療效較顯著。

      4 病案舉例

      患者柳某,女,31歲?;颊咭颉爱愇蝗焉锖笳P陨钗幢茉械丛?年”于2013年11月16日初診?;颊咚伢w尚健,夫妻同居,愛人健康。2009年底患者于外院行子宮輸卵管造影,結(jié)果示:右側(cè)輸卵管通而不暢,左側(cè)輸卵管未顯影。2010年1月于外院行人工授精,2月份時(shí)因異位妊娠行開腹手術(shù)(自訴病灶位于左側(cè)卵巢,手術(shù)保留雙側(cè)輸卵管)。2010年3月自然受孕1 次,孕1+個(gè)月時(shí)自然流產(chǎn),后未避孕但一直未能受孕。平素月經(jīng)后期,經(jīng)期5 ~7 d,周期40 ~60 d,末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)為2013年9月19日。月經(jīng)7 d凈,色暗紅,量中,血塊(±),痛經(jīng)(-),腰酸(-),經(jīng)前乳房脹(+),白帶正常。腰酸,入睡困難,多夢(mèng),納可,夜尿1 ~2 次,大便調(diào);舌暗紅,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)。婦檢:外陰已婚式,陰道通暢,分泌物量中,色白;宮頸輕度柱狀上皮移位;宮體后位,大小正常,活動(dòng)度尚可;雙側(cè)輸卵管增粗,可觸及條索狀物,輕壓痛。小便妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陰性。西醫(yī)診斷:(1)不孕癥;(2)盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷:(1)不孕(腎虛血瘀證);(2)盆腔炎性疾病后遺癥(腎虛血瘀證)。中藥內(nèi)服以健脾除濕、補(bǔ)腎活血為法,方選溫膽湯加減。藥物組成如下:陳皮6 g, 法半夏10 g,茯苓20 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,鹽菟絲子15 g,澤蘭15 g,烏藥15 g,女貞子15 g,合歡皮20 g,竹茹15 g,五指毛桃30 g,桑寄生15 g。共14 劑,每日1 劑,水煎取汁約300 mL,早晚飯后溫服。同時(shí)配合復(fù)方毛冬青灌腸劑保留灌腸,加味雙柏膏外敷。

      2013年11月30日二診。患者用藥后腰酸、多夢(mèng)改善,現(xiàn)仍覺入睡困難,納可,夜尿0 ~1 次,大便調(diào)。LMP:2013年9月19日。近2個(gè)月避孕套避孕,今日自測(cè)小便妊娠試驗(yàn)陰性。舌脈同前。先服用一號(hào)方7 劑。一號(hào)方組成如下:茯苓20 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,澤蘭15 g,烏藥15 g,女貞子15 g,竹茹15 g,五指毛桃30 g,當(dāng)歸10 g,赤芍15 g,川芎15 g,鹽牛膝10 g,益母草30 g。月經(jīng)干凈后服用二號(hào)方14 劑。二號(hào)方組成如下:鹽菟絲子15 g,熟地黃15 g,白術(shù)15 g,茯苓20 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿15 g,甘草6 g,柏子仁15 g,覆盆子20 g,五指毛桃30 g,桑寄生15 g,女貞子15 g,竹茹15 g,桑葉10 g。內(nèi)服中藥的煎服法同前。同時(shí)配合復(fù)方毛冬青灌腸劑保留灌腸。

      2013年12月21日三診?;颊咴V用藥后未再覺腰酸,納眠可,夜尿0 ~1 次,大便調(diào)。LMP:2013年11月30日。月經(jīng)7 d 凈,量中,色鮮紅,血塊(-),痛經(jīng)(-),腰酸(-),經(jīng)前乳房脹(-);12月17日晚白帶夾少量血絲。避孕套避孕。舌脈同前。處方如下:鹽菟絲子15 g,熟地黃15 g,白術(shù)15 g,茯苓20 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿15 g,甘草6 g,覆盆子20 g,五指毛桃30 g,桑寄生15 g,女貞子15 g,竹茹15 g,桑葉10 g,丹參15 g。共14 劑,中藥的煎服法同前。同時(shí)配合復(fù)方毛冬青灌腸劑保留灌腸,加味雙柏膏外敷,配以紅外線烤燈。因患者常出差在外,煎煮中藥不便,故予中成藥滋腎育胎丸,囑其月經(jīng)干凈后口服。

      2014年4月19日四診?;颊咴V右下腹偶有隱痛,口干,又出現(xiàn)難入眠、多夢(mèng)癥狀,納可,夜尿1~2 次,大便調(diào)。LMP:2014年4月5日。月經(jīng)5 d 凈,量較前減少,色暗紅,血塊(-),痛經(jīng)(-),腰酸(-),經(jīng)前乳房脹(+)。同房未避孕。今日小便妊娠試驗(yàn)陰性。舌脈同前。用藥如下:鹽菟絲子15 g,熟地黃15 g,白術(shù)15 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿15 g,甘草6 g,覆盆子20 g,五指毛桃30 g,桑寄生15 g,女貞子15 g,竹茹15 g,桑葉10 g。共7劑,煎服法同前。

      2014年5月20日五診?;颊?月13日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)為6745 U/L,孕酮(P)為29.56 ng/mL。5月14日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查,結(jié)果顯示:子宮內(nèi)可見一小囊狀液性暗區(qū),大小約9 mm×5 mm×9 mm。左側(cè)附件見無(wú)回聲區(qū),大小約50 mm× 45 mm。結(jié)果提示:(1)疑宮內(nèi)早孕,建議復(fù)查;(2)左側(cè)附件囊性包塊。收入病房觀察治療?;颊哂猩?,入院后予補(bǔ)腎安胎治療。6月29日復(fù)查彩超,結(jié)果示:宮內(nèi)妊娠,活胎,如孕12 周大小,胎兒頸后透明帶掃描(NT)為正常范圍內(nèi);胎盤低置狀態(tài);左側(cè)附件區(qū)囊腫(31 mm×28 mm)。予帶藥出院,囑其定期產(chǎn)檢,如有不適門診或急診隨診?;颊哂?015年1月足月產(chǎn)一男嬰,母兒體鍵;2018年8月又足月產(chǎn)一男嬰,母兒體健。

      按:邪之所湊,其氣必虛。盆腔炎性疾病為瘀血阻滯下焦,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療需標(biāo)本兼顧,尤以治本為要。本例患者病程已3年余,癥見腰酸,多夢(mèng),夜尿,舌暗紅,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì),屬于腎虛血瘀型。李坤寅教授認(rèn)為其病機(jī)主要為脾腎虧虛,濕瘀交結(jié)于胞宮、胞脈,影響沖任與督脈,致管道不通,精卵難遇。若單純活血通絡(luò),恐本更虛而病益重。且本患者的病程遷延,故需補(bǔ)腎益精以化生氣血,同時(shí)要注意補(bǔ)虛勿留邪。治當(dāng)健脾除濕,補(bǔ)腎活血。方用溫膽湯加減,佐以益氣健脾,補(bǔ)腎助眠之品。半夏、茯苓、陳皮可燥濕健脾醒脾、澤蘭芳香悅脾、疏肝行血,烏藥行氣。氣行脾健則水濕運(yùn)行正常,瘀隨濕去。李坤寅教授認(rèn)為,夜尿?yàn)槟I虛癥狀,故配伍補(bǔ)腎之淫羊藿、鹽菟絲子、桑寄生,以及補(bǔ)氣血之女貞子、五指毛桃。二診時(shí)月經(jīng)干凈后需補(bǔ)腎健脾,助卵泡發(fā)育并滋養(yǎng)內(nèi)膜,以壽胎丸合二至丸加減,又恐瘀久化熱,故配以竹茹、桑葉清熱。發(fā)現(xiàn)妊娠后則建議及早住院安胎治療,患者依從性較好,故療效較顯著。

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