曾慧梅， 方澤南， 占志， 張妍菀， 李艷

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

抑郁障礙是以情緒低落、快感缺失、思維緩慢為主要表現(xiàn)的綜合征，常伴多思慮、精力下降或疲乏感、精神運(yùn)動性遲滯或激越、食欲下降、睡眠障礙等癥狀，是一種精神狀態(tài)低落和生理活動降低的疾病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁障礙屬于情志病范疇，與抑郁障礙有關(guān)的中醫(yī)病證主要有郁證、百合病、脫營失精、臟躁、梅核氣等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已有關(guān)于郁證的病因病機(jī)的認(rèn)識，認(rèn)為五臟、情志、體質(zhì)、運(yùn)氣與郁證有關(guān)，六經(jīng)功能失調(diào)、氣血逆亂、陰陽失調(diào)可致郁?，F(xiàn)代研究[1]發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒與胃腸道關(guān)系緊密，二者主要通過腦腸軸、腦腸肽密切相關(guān)。腦腸肽由腸道微生物產(chǎn)生，目前已有20 余種，大多數(shù)腦腸肽在大腦與消化道均可見分布；有學(xué)者基于腦腸肽的大腦與消化道的雙重性分布，認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間在起源和功能上，有密切的關(guān)系，也因這種雙重性分布，該肽類被稱為腦腸肽。腦腸肽與人類的記憶、反應(yīng)、情緒、行為以及多種神志疾病的關(guān)系密切[2-3]。這說明從脾胃角度論治抑郁癥有其現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)依據(jù)。中醫(yī)學(xué)從脾胃角度論治抑郁障礙也有其理論依據(jù)，如《靈樞·本神》記載的“脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉……”，提示脾與人的精神、意識及思維活動的關(guān)系密切。脾胃互為表里，二者關(guān)系密切、相互影響。脾胃傷則致運(yùn)化失健，氣血化生不足，精神失養(yǎng)，而見郁悶寡歡、無愉快感、心境低落、興趣下降、精力不足、懶散倦怠、早醒等一派神氣不足的抑郁癥的表現(xiàn)[4]。

1 從脾胃分期辨治抑郁發(fā)作

歷代醫(yī)家多認(rèn)為情志病與肝的關(guān)系最為密切，且主要與肝主疏泄的功能有關(guān)。而脾主思，在調(diào)暢情志方面與肝的關(guān)系密切。肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機(jī)，對脾胃有重要影響；脾主升清，胃主降濁，為氣機(jī)運(yùn)行之樞，脾胃氣機(jī)升降正常有賴于肝疏泄功能正常。脾主運(yùn)化，胃主受納，為氣血生化之源；肝主疏泄功能的正常有賴于肝血的濡養(yǎng)，而肝血的充盛又有賴于脾胃功能的正常和脾胃正常運(yùn)化的補(bǔ)給。因此，情志病與脾胃密切相關(guān)。李東垣在《脾胃論》中提出：“治肝、心、肺、腎有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，唯益脾胃之藥為切”。喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)猓獨(dú)獠蛔?，則心火獨(dú)盛，心火旺能令母（肝木）實(shí)，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之?？梢娗橹局舳鄠爸袣?，治療應(yīng)從脾胃論治為主，同時(shí)兼顧瀉母實(shí)，即疏肝木和清肝木。

郁證初期肝氣不調(diào)，初犯脾胃，臨床表現(xiàn)為急躁易怒，焦慮不安，兩脅脹滿，食欲下降，失眠多夢，脈弦或滑，此時(shí)需調(diào)肝健脾以阻止疾病發(fā)展傳變，方以加味逍遙散或越鞠丸清肝火，調(diào)補(bǔ)脾胃，使得脾升胃降，郁證化解。郁證初期患者多見于體質(zhì)壯實(shí)的青壯年，發(fā)作時(shí)間較短，癥狀表現(xiàn)較輕，無明顯的自傷自殺想法或行為，病情多呈輕中度抑郁障礙。此期患者往往經(jīng)過心理疏導(dǎo)結(jié)合內(nèi)科中藥或針灸治療效果佳，因此在精神心理科就診幾率不大。

郁證中期脾胃已傷，此時(shí)氣機(jī)郁滯而致痰、濕、火、瘀，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后胃脘痞悶，頭重身乏，失眠煩躁。此期患者病機(jī)以脾虛水濕不運(yùn)、清竅失養(yǎng)、陰火上乘為特征，治療可擬健脾祛濕瀉火升陽之法，以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯（出自《脾胃論》，主要由升麻、柴胡、人參、黃芪、蒼術(shù)、羌活、黃芩、黃連、石膏、甘草等組成）及加減平胃散祛邪兼扶正，使邪有出路，郁證得解。抑郁障礙中期患者的抑郁癥狀表現(xiàn)往往超過2 個(gè)月，抑郁情緒低落癥狀表現(xiàn)較初期更明顯，抑郁情緒呈晨重夜輕，伴有興趣以及動力下降的癥狀，且飲食失調(diào)、睡眠障礙等生物學(xué)癥狀表現(xiàn)更為明顯。臨證治療時(shí)，通常在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，配合服用抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物，以改善睡眠及抑郁焦慮情緒。

郁證后期脾胃大傷，脾胃陽氣虛損或脾胃陰液虧虛，臨床表現(xiàn)為神情淡漠，不思飲食，疲倦乏力，動力下降，口干舌燥，大便偏干乏力等。脾胃陽氣虛損為主的病證治療可采用補(bǔ)中益氣湯或理中湯加減，以溫補(bǔ)中焦，健脾益氣；脾胃陰液虧虛為主的病證治療可采用黃芪人參湯合麥味地黃丸加減，以補(bǔ)虛養(yǎng)陰，扶正兼顧祛邪。此期患者往往本虛癥狀明顯，情緒低落，早醒，動力進(jìn)一步下降，出現(xiàn)不愿外出社交、不愿配合就診等表現(xiàn)，嚴(yán)重者伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，且多伴有明顯的自傷自殘行為甚至自殺念頭或行為。若患者出現(xiàn)明顯的自傷自殘念頭或行為，則需專人監(jiān)管或入精神?？谱≡褐委?。在保證患者被安全看護(hù)的基礎(chǔ)上，中藥可改善低動力行為，改善進(jìn)食及二便情況，同時(shí)也能改善抗抑郁藥物引起的身體發(fā)胖、糖脂代謝障礙、月經(jīng)不調(diào)、性欲下降等不良反應(yīng)。

綜上，抑郁障礙的各期均可采用調(diào)補(bǔ)脾胃的中藥治療：抑郁障礙早期，重視肝脾同調(diào)，使得氣血生化有源，氣機(jī)運(yùn)行順暢，從而使得神有所養(yǎng)，神志暢達(dá)敏捷；抑郁障礙中期，可采用健脾祛濕瀉火升陽之法；抑郁障礙后期，可采用溫補(bǔ)中焦、健脾益氣或補(bǔ)虛養(yǎng)陰之法。

2 基于調(diào)補(bǔ)脾胃治療抑郁障礙

基于調(diào)補(bǔ)脾胃治療抑郁障礙可采用調(diào)脾寬中以安神、健脾瀉火以寧神、健脾補(bǔ)氣以養(yǎng)神、健脾益氣養(yǎng)陰以安神等治法。

2.1 調(diào)脾寬中以安神元代醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為郁證的產(chǎn)生緣于中焦之氣結(jié)聚，不得發(fā)越，傳化失常，強(qiáng)調(diào)“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，并創(chuàng)立越鞠丸治療氣、血、痰、火、濕、食六郁。越鞠丸中的蒼術(shù)健脾燥濕治濕郁，神曲調(diào)理中焦、醒脾健胃治食郁，香附疏肝健脾治氣郁，梔子清肝火治火郁，川芎活血行氣治血郁。清代醫(yī)家李用梓在《證治匯補(bǔ)》中提倡調(diào)中，“治宜開發(fā)運(yùn)動，鼓舞中州”，認(rèn)為調(diào)脾可健脾。調(diào)暢中焦氣機(jī)，重在理脾與健脾，繼而鼓舞三焦氣機(jī)，諸郁可解?，F(xiàn)代醫(yī)家李德新教授治郁病善以調(diào)理脾胃為中心多臟并調(diào)，用藥多從脾胃入手，用白術(shù)、茯苓、甘草等助土以升木，培其本[5]。氣郁時(shí)以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)；化火、化熱予丹梔逍遙散；氣郁痰阻者治以半夏厚樸湯；痰郁而血不行，出現(xiàn)瘀滯之象者，佐以血府逐瘀湯化裁。施學(xué)麗等[6]以中藥復(fù)方解郁1 號方（主要組成：半夏10 g，橘皮10 g，竹茹6 g，枳實(shí)10 g，合歡花10 g，石菖蒲15 g，厚樸10 g，茯苓15 g）治療抑郁癥，結(jié)果表明中藥解郁1號方治療抑郁癥的近期療效與鹽酸氟西汀膠囊相當(dāng)，不良反應(yīng)較鹽酸氟西汀膠囊輕。

脾虛肝郁而致的抑郁障礙患者，對外界環(huán)境的刺激更加敏感，常常因?yàn)楣ぷ骰蛏钪械默嵤露鴲瀽灢粯?；氣機(jī)失調(diào)的抑郁障礙患者常表現(xiàn)為抑郁寡歡，遇事不耐煩，胃脘痞悶，進(jìn)食后易噯氣反酸，維持睡眠困難，胸悶不暢，呃逆，大便不通暢，女性月經(jīng)不調(diào)。抑郁障礙發(fā)作早期的患者多見脾胃虛弱與氣機(jī)失調(diào)，治療以調(diào)理脾胃，兼顧疏肝調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)脾寬中以安神，代表方劑為越鞠丸、加減平胃散。

2.2 健脾瀉火以寧神脾虛肝郁化火的抑郁障礙患者多因情志不遂，日久則氣郁化火，火性上炎，煉津?yàn)樘?，痰火擾于心神[7]而致郁病。此類郁火源于勞倦過度或起于飲食不節(jié)，可損傷脾胃。脾胃為中焦之樞紐，脾胃一傷，氣機(jī)不暢，郁而化熱。脾胃不足，清氣下陷，腎受脾胃下流之濕氣，氣化不行，滯而化熱。此熱為飲食勞倦、中焦不足所致的內(nèi)傷發(fā)熱，亦稱為陰火，屬本虛標(biāo)實(shí)證。脾虛郁火證型患者多屬激越型抑郁障礙，其抑郁與焦慮癥狀表現(xiàn)同樣突出，多發(fā)生于青壯年，與生活作息不規(guī)律、長期使用電子產(chǎn)品、經(jīng)常熬夜等有關(guān)，多表現(xiàn)為情緒低落與煩躁易怒，嗜食辛辣，進(jìn)食辛辣油膩后易伴發(fā)口腔潰瘍，輾轉(zhuǎn)難眠（以入睡困難為主），面部暗瘡，咽癢咽痛，大便干結(jié)難排等郁火不得發(fā)越的脾虛有熱的臨床癥狀。因煩躁不安，患者常出現(xiàn)自殘自傷行為，這種行為大多屬于非自殺性自傷行為。治療當(dāng)“火郁發(fā)之”，清熱安中，既需升散瀉火，又當(dāng)培中護(hù)正，健脾瀉火以寧神，代表方有升陽散火湯（偏實(shí)）、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯（虛實(shí)兼見）。

2.3 健脾補(bǔ)氣以養(yǎng)神人的神志活動有賴于氣血的供養(yǎng)，脾胃為水谷之海、氣血生化之源，因此從脾胃論治抑郁障礙是從本論治。明代黃承昊的《折肱漫錄》云：“歸脾湯治脾而開郁……為治郁妙劑”。氣血不足之郁證臨床表現(xiàn)為多思善慮，精神萎靡，對生活工作不感興趣，食欲不振，面色不華，心悸膽怯，少寐健忘，頭暈乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。其治療宜健脾養(yǎng)血安神。張仲景在其《金匱要略·婦人雜病并治》提出臟躁的診治：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。臟躁實(shí)則為五臟氣血不足而表現(xiàn)出的情志病癥，用甘麥大棗湯治療不僅可補(bǔ)虛潤燥，甘味入脾，且具補(bǔ)益心脾、安神寧心的作用[8]。陳日宙[9]認(rèn)為憂思過度，損耗心血，不補(bǔ)后天之本則無以得復(fù)；反之，若脾胃健壯，化源旺盛，精血充沛，即使偶傷心陰，也能隨時(shí)滋復(fù)，從而心神安定，自無憂郁之理。健脾可用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、酸棗仁等，劑量宜大。童建明[10]用加味歸脾湯治療輕度抑郁癥患者30例，結(jié)果顯示該方對輕度抑郁癥有較好療效，且無明顯副作用。失眠是脾虛氣血不足之郁證的常見臨床表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯可改善脾虛型患者的失眠，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素10（IL-10）等抗炎因子有關(guān)[11-12]。

綜上，脾虛氣血不足的抑郁障礙患者往往表現(xiàn)為情緒低落，胃腸功能儲備不足，胃納少，進(jìn)食生冷寒涼后易腸胃不適，大便乏力，大便或溏或結(jié)，常夾雜不消化食物，易膽小怯懦，心悸，早醒，畏寒，女性月經(jīng)量少或遷延不斷，脈沉弱等。治療可采用補(bǔ)中益氣湯、甘麥大棗湯、歸脾湯等加減治療。

2.4 健脾益氣養(yǎng)陰以安神脾胃既傷，又感受暑邪，暑邪挾濕，日久耗傷氣津，進(jìn)一步加重脾胃虛弱，并致肺氣不足。嶺南地區(qū)常年高溫濕熱，患者極易感受暑邪，暑邪耗氣傷陰導(dǎo)致患者在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)津液不足、氣陰俱虛的癥狀。暑邪挾濕，痰濕互化，脾胃為生痰之源，肺為儲痰之器，而痰濕為水液代謝失常的病理產(chǎn)物，是致郁的重要病理因素之一。張仲景云：“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去”。脾胃為后天生化之源，是神氣的重要來源。肺的宣發(fā)肅降功能可促進(jìn)氣血的通暢運(yùn)行，肺的調(diào)節(jié)水液代謝功能則可宣發(fā)水氣、消除痰濕，痰濕去則神氣復(fù)。脾胃既傷日久，則易生痰濕，痰濕阻肺，日久則易耗損氣陰，氣陰兩虛則神失所養(yǎng)致精神頹廢、甚至消亡。

脾虛痰濕內(nèi)郁日久而化火傷陰的抑郁障礙患者，常常表現(xiàn)為郁郁寡歡，飲食不易消化，進(jìn)食稍多則會出現(xiàn)胃脘頂脹感，進(jìn)食后痰涎多，胸悶不暢，頭暈昏沉，晨起睡眠不足感，口黏口苦，夜間口干明顯，飲水多則胃脘痞悶、惡心欲嘔，大便黏膩不爽或先干后稀，眼睛干澀，手足溫度隨天氣而變化，具有早晚涼而日中熱等特點(diǎn)。治療需調(diào)理脾胃氣機(jī)，同時(shí)兼顧肺胃陰傷，強(qiáng)健脾胃運(yùn)化功能以杜絕生痰之源，升清降濁而消除痰濕化火、生風(fēng)之患，從而醒竅寧神，達(dá)到益氣養(yǎng)陰、祛痰行郁的目的。臨床可采用黃芪人參湯（補(bǔ)中益氣湯去柴胡，加神曲、黃柏、蒼術(shù)合生脈散而成）加法半夏、薏苡仁、生地黃等加減治療，療效較佳。

3 醫(yī)案節(jié)選

以下3個(gè)病案的病例均為廣東省中醫(yī)院心理睡眠科李艷教授診治的患者。

3.1 健脾補(bǔ)氣以養(yǎng)神案患者史某，女，25歲。初診時(shí)間為2016年9月8日?；颊咭颉扒榫w低落1年”就診。首診心理檢查：患者因2015年學(xué)習(xí)環(huán)境變化開始出現(xiàn)情緒低落，行為懶散，興趣下降，不愿與人交流，孤獨(dú)自處，時(shí)有消極想法，睡眠欠佳，低熱，疲乏，反應(yīng)較遲鈍，健忘。中醫(yī)四診：胃納一般，涎液多，面色萎黃。舌淡暗，舌質(zhì)軟，苔白膩，脈沉而細(xì)弱。有多囊卵巢綜合癥病史，平素月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)；中醫(yī)診斷：郁證（脾虛氣弱證）。治法：健脾補(bǔ)氣養(yǎng)神。方藥采用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪45 g，炙甘草15 g，黨參15 g，當(dāng)歸30 g，陳皮10 g，升麻15 g，柴胡10 g，白術(shù)15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志30 g。共14劑。每日1劑，煎煮兩次，每次煎煮取汁約200 mL，分2次于早晚溫服。

2016年9月26日二診?；颊咦栽V情緒低落較前明顯改善，胃納增加，矢氣頻，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白膩，舌質(zhì)軟。守方續(xù)服1 周以鞏固療效。

按：本醫(yī)案患者因思慮不解，勞倦傷脾，脾失健運(yùn)，而致食滯不消，氣血生化乏源，氣虛無力推動水液運(yùn)化則成水濕；情志不遂，耗傷心氣，營血漸耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，則見憂郁傷神，心神不安。氣是構(gòu)成、推動和激發(fā)人體生命活動的主要物質(zhì)，中氣充足則五臟之氣充溢，元?dú)鈴?qiáng)盛，衛(wèi)氣縝密，從而使機(jī)體氣血運(yùn)行通暢，臟腑功能活動正常，升清降濁如常，則乏力、低熱、納差等元?dú)馓澨摪Y狀得以改善。血是構(gòu)成、維持和營養(yǎng)人體生命活動的基本物質(zhì)，也是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。血液不足則臟腑功能活動下降，還可出現(xiàn)情志、心理異常。因此治療的關(guān)鍵在于益氣健脾升陽，即恢復(fù)脾土的運(yùn)化功能為治療郁證之要。

3.2 健脾瀉火以寧神案患者戴某，女，15歲，初三學(xué)生。初診時(shí)間為2015年5月28日?；颊咭颉扒榫w波動伴眠差1 個(gè)月”就診。首診心理檢查：患者2015年4月不明原因出現(xiàn)眠差，表現(xiàn)為入睡困難，眠淺夢多，易醒，醒后難續(xù)眠，甚則自覺徹夜難眠。情緒低落，晨起出現(xiàn)悲觀消極的情緒，煩躁。習(xí)慣半夜12 點(diǎn)后睡覺。白天上課注意力不集中，精神疲倦，偶有頭暈昏沉感、胸悶等不適。人際交往不滿意，家庭關(guān)系可。中醫(yī)四診：面部多暗瘡，胃納一般，大便偏干結(jié)，1 ～2日一行，小便調(diào)。舌淡紅，苔黃膩，右關(guān)脈緩弱，余脈弦數(shù)。平素月經(jīng)不規(guī)律。西醫(yī)診斷：抑郁障礙；中醫(yī)診斷：郁證（氣虛火郁證）。治法：健脾瀉火寧神。方藥采用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減：黃芪30 g，蒼術(shù)30 g，升麻30 g，黨參15 g，炙甘草10 g，苦參10 g，黃柏5 g，葛根5 g，澤瀉15 g，神曲15 g，陳皮15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，五味子15 g，皂角刺10 g。共14劑。每日1劑，煎煮兩次，每次煎煮取汁約200 mL，分2次于早晚溫服。

2015年6月10日二診。患者自訴服藥后自覺情緒及睡眠較前明顯改善，停藥時(shí)眠差反復(fù)，情緒穩(wěn)定，大便每日一行，偏干結(jié)，舌淡紅，苔白膩偏黃，左脈偏弦，右脈細(xì)。守方續(xù)服1 個(gè)月余，諸癥穩(wěn)定。

按：本病案患者因脾氣虛而見神疲乏力，頭暈昏沉感，胸悶，情緒低落，注意力不集中，舌淡紅；“陰火”內(nèi)郁則煩躁，面部暗瘡，大便偏干結(jié)，脈弦數(shù)。本病案的治療選用李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》中的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯，從現(xiàn)代應(yīng)用來看，本方適用于虛實(shí)夾雜，寒熱并存，以虛為主的脾胃病變所致的諸疾?！瓣幓稹敝?，根于脾虛氣陷而肝木恣橫，故以黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾氣，升麻、葛根升清陽發(fā)郁火，更用苦參、黃柏清心肝之火。脾虛則運(yùn)化水液功能下降，水濕停滯化熱，故加澤瀉、蒼術(shù)運(yùn)化水濕。脾虛失運(yùn)則食滯，故用陳皮、神曲運(yùn)脾消食以改善脾胃功能。脾虛血少而月經(jīng)不調(diào)，故加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，輔以皂角刺活血行氣瀉熱，五味子可防耗散太過，方證相合，故收顯效。

3.3 健脾益氣養(yǎng)陰以安神案患者吳某，男，19歲，2020年2月27日因“情緒低落5年”首次來我院就診。首診心理檢查：2014年因與初中同學(xué)關(guān)系欠佳被欺凌，加之學(xué)習(xí)壓力較大，與家人關(guān)系欠佳等原因，出現(xiàn)情緒低落，且逐漸加重；煩躁，容易哭泣，懶散，興趣下降，不愿交流和活動；自責(zé)自罪，自覺拖累他人，具有“感覺我是異端，社會不允許我存在”的消極想法，曾出現(xiàn)自傷自殺行為（充電線勒脖子半分鐘）。易緊張，思慮多；否認(rèn)情緒高漲、精神亢奮等；否認(rèn)幻聽幻視，被害感；通常23∶00 就寢，入睡尚可，總是夢到死亡等；白天精神可。高三時(shí)曾在學(xué)校看過心理醫(yī)生，沒有被“當(dāng)成抑郁癥來看”，對學(xué)校安排的課程很不滿，“不想接觸政治等內(nèi)容”。中醫(yī)四診：否認(rèn)軀體不適，納可，二便調(diào)；舌淡胖，苔薄白，脈沉弦，兩脈偏弦；手心熱，少量汗出。西醫(yī)診斷：抑郁發(fā)作；中醫(yī)診斷：郁證（肝郁脾虛）。治法：健脾益氣養(yǎng)陰安神。方藥如下：黃芪45 g，蒼術(shù)15 g，升麻15 g，黨參30 g，陳皮30 g，白術(shù)30 g，麥冬30 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草30 g，五味子15 g，防風(fēng)10 g，六神曲30 g，羌活10 g，益智30 g，生地黃15 g。共6 劑。每日1 劑，煎煮兩次，每次煎煮取汁約200 mL，分2 次于早晚溫服；每劑藥可翻煎一次。

2020年3月9日二診?；颊咦栽V服藥后情緒低落較前明顯改善，極端想法明顯減少，夜間睡眠前有興奮感，白天困倦，兩脈緩細(xì)?；颊咔榫w低落改善，但出現(xiàn)夜間睡眠前有興奮感，故適當(dāng)減少益氣升陽的黃芪用量，減為30 g，麥冬用量增加至45 g，改生地黃為熟地黃以增加養(yǎng)陰潤燥的功效。共24 劑。煎服法同前。因患者出現(xiàn)夜間興奮的情緒癥狀，故加穩(wěn)定情緒的精神類藥物。西藥處方：鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)）50 mg（晨起飯后口服，每日1 次）；丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）0.50 g（每晚睡前口服）。

2020年4月23日三診?；颊咦栽V服藥后情緒較前明顯改善，兩脈緩，多夢，面色黃。中藥處方于二診方基礎(chǔ)上加陳皮15 g及白術(shù)15 g，以加強(qiáng)祛濕化痰功效；加麥冬60 g 養(yǎng)陰潤肺、益胃生津；加熟地黃15 g及生地黃15 g以滋陰養(yǎng)血；加羌活升陽解郁10 g。共21 劑。煎服法同前。因患者興奮情緒較前緩解，故將丙戊酸鈉緩釋片減量至0.20 g。

2021年2月4日四診?；颊咦栽V服情緒較前進(jìn)一步改善，服藥后困倦，舌體大，苔薄膩略干，睡眠尚可，兩脈緩，多夢。中藥處方在三診方基礎(chǔ)上加山楂30 g 以消食健胃、行氣散瘀，加酸棗仁30 g 以養(yǎng)肝安神；因春季陽氣升發(fā)，故加升麻至15 g，白術(shù)改用30 g，以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾功效；減滋膩礙胃之熟地黃。共12 劑。煎服法同前。西藥現(xiàn)已減量至鹽酸舍曲林片25 mg（晨起飯后口服，每日1 次），丙戊酸鈉緩釋片0.20 g（每晚睡前口服）。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，可正常上學(xué)。

按：黃芪人參湯，出自李東垣的《脾胃論》，該方運(yùn)用了大量甘溫之品和少許風(fēng)藥。原方用于脾胃虛弱，久則肺氣亦不足，復(fù)因暑熱耗氣而發(fā)生的證候。方中黃芪、人參、甘草甘溫以益元?dú)猓F(xiàn)代藥理研究[13]表明，甘溫之品可通過調(diào)節(jié)胃腸功能、免疫力及抗應(yīng)激作用而治療失眠；蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、六神曲可調(diào)暢脾運(yùn)，化痰行郁；升麻辛甘升陽，升麻多糖具有抗腫瘤、抗氧化、降血糖、降血脂作用[14]；當(dāng)歸助黃芪以協(xié)調(diào)氣血；麥冬、五味子養(yǎng)陰潤燥助人參以滋益脾肺，現(xiàn)代藥理研究[15]結(jié)果提示，麥冬、五味子的有效成分具有良好的抗肺纖維化的作用，三者共奏補(bǔ)元?dú)庵⑦\(yùn)、升清陽、瀉暑熱、調(diào)氣血的功能；酒黃柏瀉熱除煩，因本病案患者熱像不明顯，故未采用。方中加入防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥以加強(qiáng)升陽解郁的功效[16]，益智仁以加強(qiáng)健脾祛濕，生地黃以加強(qiáng)滋陰養(yǎng)血潤燥的功效。