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      術前營養(yǎng)不良的老年病人全麻下髖關節(jié)置換術后譫妄的危險因素

      2022-11-30 08:16:58張瑩胡玉萍郭憲張利東
      實用老年醫(yī)學 2022年12期
      關鍵詞:老年病營養(yǎng)狀況全麻

      張瑩 胡玉萍 郭憲 張利東

      髖關節(jié)置換手術是老年病人常見的手術,有20%~78%的老年髖部手術病人在手術前合并營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險[1-3]。而術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險會顯著增加病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率,影響病人預后,不利于病人康復,而且存在低白蛋白血癥的手術病人,其術后譫妄(post operative delirium,POD)的發(fā)生率更高[4-5]。

      目前,關于術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險且行氣管插管全麻下髖關節(jié)置換術老年病人發(fā)生POD的危險因素的研究較少,本研究選取本院術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險在氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術的老年病人149例為研究對象,采用中華醫(yī)學會老年學分會推薦的微型營養(yǎng)評定法簡表(mini-nutritional assessment short-form,MNA-SF)[6]對老年人的營養(yǎng)狀況進行評定,旨在明確術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術的老年病人發(fā)生POD的危險因素。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取本院2019~2021年術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險并在氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術的老年病人149例為研究對象,病人的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅲ級,其中男68例,女81例,年齡60~91歲,平均(73.76±11.40)歲,平均體質(zhì)量(51.60±18.21)kg;存在營養(yǎng)不良風險的病人78例,合并營養(yǎng)不良的病人71例;行左側(cè)髖關節(jié)置換的病人70例,行右側(cè)髖關節(jié)置換的病人79例。根據(jù)術后是否發(fā)生POD將病人分為POD組和非POD組,病人或其授權委托人知情同意,自愿參加本研究。

      1.2 納入標準及排除標準 納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)MNA-SF營養(yǎng)狀況評分為0~11分,即存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險;(3)氣管插管全身麻醉下行髖關節(jié)置換術。排除標準:(1)合并聽、說及智力障礙;(2)無法配合本研究進行相關量表評定;(3)同時進行雙側(cè)髖關節(jié)置換;(4)合并精神疾病;(5)有腦部手術史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(6)存在氣管插管全麻禁忌證;(7)正在服用抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥物。

      1.3 麻醉方法 所有病人均行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺,氣管插管下全身麻醉,麻醉誘導:靜脈推注依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號:YT200308)0.3 mg/kg、靜脈推注順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:201208AK)0.2 mg/kg、靜脈緩慢推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批號:11A06021)0.4μg/kg,當肌肉松弛情況滿足氣管插管的要求后,使用喉鏡行氣管內(nèi)插管(男性使用7.5#氣管導管,插管深度為23 cm,女性使用7.0#氣管導管,插管深度為21 cm),固定氣管導管,使用麻醉機進行機械通氣,容量控制模式,呼吸頻率為14次/min,潮氣量為7 mL/kg,吸呼比為1∶2。采用靜吸復合麻醉維持:靜脈泵注1%丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,批號:20109113-1)5.0 mg/(kg·h)、靜脈泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號:210801)0.01 mg/(kg·h)、靜脈泵注順阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)、吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:20072831)1%,在麻醉手術過程中,根據(jù)病人的麻醉深度(保持全麻過程中腦電雙頻指數(shù)處于40~60區(qū)間)與生命體征情況調(diào)整藥物的使用。在手術結(jié)束后,將病人送入麻醉術后恢復室(PACU)進行麻醉復蘇,待復蘇后,送返病房。

      1.4 調(diào)查方法 收集2組病人的相關臨床資料進行比較,包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、低氧血癥、高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)狀況評分、認知功能評分(MMSE評分)[7]、術前血清白蛋白和血紅蛋白水平、手術時間、術中出血量以及術后是否使用鎮(zhèn)痛泵等,對可能導致POD發(fā)生的危險因素進行統(tǒng)計學分析。

      采用MNA-SF量表對病人營養(yǎng)狀況進行評定,其由6個項目組成,總分14分,0~7分為營養(yǎng)不良,8~11分為有營養(yǎng)不良風險,12~14分為營養(yǎng)狀況正常[6]。采用美國精神病學協(xié)會制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅴ)(第5版)[8]中的標準,根據(jù)意識障礙評估法(CAM)進行POD的診斷,CAM包含4個方面:(1)急性起病與精神狀態(tài)發(fā)生波動性變化;(2)不能夠集中注意力;(3)思維紊亂;(4)意識水平發(fā)生改變。當(1)+(2)+(3)陽性或(4)陽性時,即可診斷為POD[4]。

      2 結(jié)果

      2.1 病人POD的發(fā)生情況 本研究入選的149例術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年病人中,共60例在全麻下髖關節(jié)置換術后發(fā)生了POD,POD發(fā)生率為40.27%。

      2.2 2組臨床相關資料比較 2組在年齡、BMI、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、認知功能評分、血清白蛋白、血紅蛋白、手術時間、術中出血量>300 mL及術后使用鎮(zhèn)痛泵等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

      表1 2組臨床相關資料比較(n,%)

      2.3 POD發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生POD為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量,多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示:年齡≥75歲、BMI<20、MNA-SF評分<7分、MMSE評分<27分及血清白蛋白<30 g/L是術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險且行全麻下髖關節(jié)置換術的老年病人發(fā)生POD的危險因素(P<0.05),而術后使用鎮(zhèn)痛泵是保護性因素(P<0.05)。見表2。

      表2 營養(yǎng)不良老年病人髖關節(jié)置換術后發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析

      3 討論

      POD是病人外科手術后的常見并發(fā)癥之一,其好發(fā)于老年人,發(fā)病機制較為復雜,目前關于其病理及生理機制仍未明確,部分學者提出了神經(jīng)遞質(zhì)假說及應激反應假說[9-10]。美國每年有超過240萬的老年手術病人發(fā)生POD,由此帶來的醫(yī)療花費約為1500億美元[11]。

      營養(yǎng)狀況不良會導致人體的免疫功能受損,腸道完整性發(fā)生改變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)容易發(fā)生缺血及缺氧性改變,因此,營養(yǎng)狀況不良病人的POD發(fā)生率明顯增加[4]。Mazzola等[12]的相關研究提示,合并營養(yǎng)不良的髖關節(jié)置換病人,其POD發(fā)生率是營養(yǎng)狀況正常病人的3倍,存在營養(yǎng)不良風險的髖關節(jié)置換病人的POD發(fā)生率是營養(yǎng)狀況正常病人的2.5倍。使用MNA-SF量表對病人進行營養(yǎng)狀況的評價,具有操作簡單的特點,其不需要實驗室檢查數(shù)據(jù),尤其在對營養(yǎng)不良預后方面的預測具有優(yōu)勢,已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應用。

      伴隨著年齡的增加,人體各個器官會發(fā)生功能減退,組織發(fā)生退化,中樞神經(jīng)系統(tǒng)更容易遭受缺血及缺氧性損害,POD發(fā)生率也隨之明顯增加。Silbert等[13]的研究提示,髖關節(jié)置換術后POD發(fā)生率達27.8%,本研究中,髖關節(jié)置換病人POD發(fā)生率為40.27%,高于Silbert等的相關研究,這可能與本研究選取的研究對象均為術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的MNA-SF老年病人有關。BMI、營養(yǎng)狀況評分及血清白蛋白等均是評價病人營養(yǎng)狀況的指標,BMI<20、MNA-SF評分<7分及血清白蛋白<30 g/L等,均是病人營養(yǎng)狀況較差的表現(xiàn),而越差的營養(yǎng)狀況越容易引發(fā)POD[3-4]。術前較低的MMSE評分,已被證實是手術病人發(fā)生POD的危險因素[13],髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大,病人術后疼痛較為劇烈,在手術后對其進行良好的鎮(zhèn)痛,可以舒緩病人緊張及焦慮的情緒,使其獲得較好的睡眠,神經(jīng)功能得到較快的恢復,避免睡眠剝奪,降低POD發(fā)生的概率。

      綜上所述,術前存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的老年病人在氣管插管全麻下行髖關節(jié)置換術后的POD發(fā)生率較高,POD的發(fā)生與病人的年齡、BMI、營養(yǎng)狀況評分、認知功能評分、血清白蛋白數(shù)值及術后鎮(zhèn)痛情況等關系密切,應引起關注。

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