蔣葉娟

214200宜興市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇宜興

近年來，中藥飲片廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療中，中藥飲片的合理使用直接關(guān)系到患者的治療效果與用藥安全。但目前臨床中藥飲片處方中尚存在不合理問題，如過量用藥、配伍禁忌等，因此需重視中藥處方的點評工作[1]。中藥處方點評通過對醫(yī)生開具的中藥處方實施專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化審核，及時發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，實施調(diào)整改進，保障合理用藥[2]。另外，通過中藥處方點評，可減少治療期間中藥的過量使用現(xiàn)象，降低患者治療費用。本研究旨在探討實施中藥處方點評的效果與價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年12月宜興市中醫(yī)醫(yī)院開具的226 569 張中藥飲片處方，按照是否開展處方點評分為對照組和觀察組。對照組處方112 019 張，患者男56 009例，女56 010例；年齡12～85 歲，平均(48.95±5.94)歲；開具處方科室：全科醫(yī)學(xué)科25 965張，中醫(yī)科21 194 張，內(nèi)科19 578 張，骨科18 494張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科13 325張，其他科室13 463張。觀察組處方114 550 張，患者男57 274例，女57 276例；年齡11～88歲，平均(49.11±5.98)歲；開具處方科室：全科醫(yī)學(xué)科26 321張，中醫(yī)科22 094張，內(nèi)科19 623張，骨科19 152 張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科14 022 張，其他科室13 338 張。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中藥飲片處方；②患者年齡11～88歲；③患者及家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非中藥飲片處方；不愿配合研究者。

方法：對照組中藥飲片處方未開展中藥處方點評。觀察組中藥飲片處方實施處方點評，具體內(nèi)容：建立中藥處方點評小組，使用院內(nèi)藥事管理系統(tǒng)，對臨床醫(yī)生開具的中藥處方進行抽查。點評處方時需嚴格遵照《中華人民共和國藥典》 (2015版)、《中華人民共和國臨床用藥須知》(2015 版)、《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等文件，評估處方是否存在不合理問題。處方點評≥1次/月，抽查量＞200 張/次，每張?zhí)幏接伞? 名小組成員給予點評，將點評結(jié)果匯總后進行對比，如意見統(tǒng)一，則作為最終評估結(jié)果，如意見不統(tǒng)一，需進行集體討論，并給出最終評估結(jié)果。處方點評的重點在于中藥材配伍禁忌、超劑量使用藥物和處方書寫問題，點評工作結(jié)束后需將結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部門，在每月定時公示點評結(jié)果，作為臨床醫(yī)生不合理用藥問題的量化指標(biāo)。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計兩組不合理處方發(fā)生率及患者信息，分析不合理處方問題具體情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組不合理處方發(fā)生率及患者信息比較：226 569張中藥飲片處方中共發(fā)現(xiàn)不合理處方10 215張，其中觀察組2 291 張(2.00%)，對照組7 924 張(7.07%)。觀察組不合理處方發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3 386.497，P＜0.05)。不合理處方患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組不合理處方患者一般資料比較[n(%)]

中藥飲片不合理處方問題分析：10 215張中藥飲片不合理處方進行分析，常見的不合理問題為藥物用量過大、十八反配伍禁忌、書寫不完整。見表2。

表2 10 215中藥飲片不合理處方問題

討論

中藥處方點評旨在為臨床中藥材、中藥飲片等使用的合理性進行評估，從中藥用法、用量、配伍禁忌等多個角度切入，研究分析處方是否合理，為臨床中藥治療和用藥安全提供有效保障[3]。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是衡量各級醫(yī)院整體工作質(zhì)量的重要參考指標(biāo)，其中評估醫(yī)生診療質(zhì)量時，不僅需要參考其個人技術(shù)和臨床治療效果，還需對日常開具各類處方的合理性進行評價。在實際診療過程中，處方開具不合理會直接影響治療效果，甚至引起嚴重不良反應(yīng)，增加醫(yī)患糾紛發(fā)生率，對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量造成嚴重影響。為此在日常工作中，定期開展門診處方點評，以確保中藥飲片臨床應(yīng)用的合理性，輔助提升院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，增強臨床醫(yī)生的法律意識，保證用藥安全性。處方點評機制是醫(yī)院現(xiàn)代化管理模式的一種，也是醫(yī)院管理工作中的重要構(gòu)成，直接反映了醫(yī)生在診療過程中的個人素質(zhì)和態(tài)度，強化處方點評不僅從側(cè)面督促醫(yī)生優(yōu)化自身知識儲備和能力，也可及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療問題。

本研究常見的藥方不合理問題：①藥物用量過大：226 569 張中藥飲片處方中，藥物用量過大處方總計5 211 張，不合理問題中，藥物用量過大的占比相對較高，例如附子、細辛等藥物具有明顯的抗炎和鎮(zhèn)痛效果，如就診患者有慢性腰椎、下肢等關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且年齡相對較大時，對于藥物的敏感性會相對降低，加之現(xiàn)代中藥材大多采用大規(guī)模、規(guī)范化種植，其藥效降低，此時臨床醫(yī)生為更好地確保治療效果，會加大藥量。但部分中藥材在增加使用劑量后，會出現(xiàn)不良反應(yīng)，配伍間的藥性中和效果下降，因此仍需嚴格控制方劑中的用藥量[4-5]。②配伍禁忌：226 569 張中藥飲片處方中，配伍禁忌處方總計3 948 張，配伍禁忌是中藥使用過程中的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，包括“十八反”“十九畏”等。其中淡附片和法半夏、淡附片和瓜蔞的錯誤配伍組合在處方中出現(xiàn)的概率較高，屬于十八反內(nèi)的配伍禁忌；違反十九畏配伍禁忌的類型，主要包括丁香和郁金、海藻和甘草等。淡附片和烏頭的來源基本相同，僅加工方式略有不同，而烏頭在和半夏、瓜蔞合用后，就毒理試驗結(jié)果而言，并不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)[6]。但由于我國中醫(yī)現(xiàn)代研究尚未完善，古代炮制技法對藥性影響的研究也處于探索階段，因此仍需按照既往配伍禁忌對處方進行點評[7]。《中華人民共和國藥典》中也明確指出，傳統(tǒng)配伍禁忌并不是中藥材、中藥飲品使用的禁區(qū)，凡是藥典中標(biāo)注“不宜聯(lián)用”的情況，說明在可聯(lián)合使用和不可聯(lián)合使用方面，國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)仍傾向于不可聯(lián)合使用，臨床醫(yī)師和藥劑師需遵循相關(guān)規(guī)范，在藥材配伍方面加大重視程度[8-9]。③處方書寫不完整：226 569 張中藥飲片處方中，書寫不完整處方總計1 056 張，處方開具后其內(nèi)容的書寫不夠完整也屬于不合理范疇，相關(guān)書寫標(biāo)準(zhǔn)必須嚴格遵照我國《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)文件，方劑內(nèi)藥材的書寫也需遵照“君、臣、佐、使”的順序，每種藥材需標(biāo)注清楚用量，以便藥劑師更加準(zhǔn)確地評估處方是否合理[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不合理處方發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究結(jié)果與劉穎[12]研究結(jié)果一致，由此可見中藥處方點評能夠有效減少不合理用藥情況。

院內(nèi)實施中藥處方點評工作后，能夠有效改善中藥飲片相關(guān)處方的合理性，從而為患者臨床用藥的安全性提供保障。但需要注意的是，部分基層醫(yī)院內(nèi)處方類型相對單一，且臨床醫(yī)生開具處方時可能存在失誤情況，導(dǎo)致疾病類型未進一步細化，尤其是老年人群合并癥較多，病情較為復(fù)雜，因而針對中藥處方點評的相關(guān)研究會受到局限，其中顯現(xiàn)出的不合理用藥情況過于集中，會受到處方來源、選擇等多方面的影響。目前涉及中藥飲片處方的點評工作中可發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范、用藥不適宜、藥物用量過大等問題較為集中，利用點評功能能夠有效糾正此類情況，從而確保院內(nèi)中藥飲片使用的合理性。但各地區(qū)、各醫(yī)院點評處方時對于數(shù)據(jù)的選擇方法、處方評估標(biāo)準(zhǔn)等具有差異性，導(dǎo)致研究結(jié)果中可能出現(xiàn)重點不合理問題、不合理用藥類型等略有不同，相互間并不一定可用作參考。因此，在以后開展處方點評工作時，建議采取針對某一科室、某種疾病的針對性點評工作，更加有利于數(shù)據(jù)的采集和整理，使點評結(jié)果也更具針對性。而在本院未來的中藥飲片點評工作中，需集中開展針對性的點評工作，并建立更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的點評流程，充分利用院內(nèi)的計算機、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，使數(shù)據(jù)采集、反饋等更加高效和快速。

綜上所述，臨床應(yīng)重視中藥處方點評，減少中藥飲片不合理使用的問題，確?；颊哂盟幇踩?。中藥飲片處方點評的開展，是醫(yī)院臨床用藥安全性的保障，也是對院內(nèi)臨床醫(yī)生工作能力的考核。實際操作時在處方選擇方面可能存在差異，繼而導(dǎo)致評估結(jié)果不準(zhǔn)確，需要在后續(xù)過程中不斷改進，引入針對某一科室、某一疾病種類等單獨進行點評工作，使最終點評結(jié)果更具有針對性，確保醫(yī)院管理工作實現(xiàn)針對化、多樣化發(fā)展。