楊 珅

(西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)語言與文化研究中心，陜西 西安 710021)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡(jiǎn)稱綱要)將健康放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，實(shí)現(xiàn)全民健康要立足于全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，使全體人民享有所需要的、有質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的健康服務(wù)[1]。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，全科醫(yī)療作為基層醫(yī)療的守門人承擔(dān)不可或缺的角色，但工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化使全科醫(yī)療面臨著慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療支出不斷增長(zhǎng)的雙重挑戰(zhàn)[1，2]。

在醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的背景下，全科醫(yī)療的內(nèi)在干預(yù)邏輯也是超越生理醫(yī)學(xué)模式的，它關(guān)注心理、社會(huì)、環(huán)境因素[3]，而后兩者對(duì)于恰當(dāng)、成功的干預(yù)至關(guān)重要[4]。而敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)關(guān)注和敘事再現(xiàn)從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患情感上的緊密連接，這本身也是從心理、社會(huì)因素對(duì)疾病以及病人進(jìn)行干預(yù)的一種方法，有助于達(dá)成全科醫(yī)學(xué)中的有效干預(yù)。以往關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)相結(jié)合的研究較少，僅有的幾篇研究多探索的是敘事醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教育中的作用等[5-10]，而對(duì)敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用在全科醫(yī)學(xué)中對(duì)其服務(wù)結(jié)果的影響探討甚少，且探索敘事醫(yī)學(xué)作用的研究又多選取單一病例或疾病，因此其得出的結(jié)論過于依賴情境，適用范圍有限，也難以推及到整個(gè)學(xué)科。

全科醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)背后的原因是系統(tǒng)性的，但本文旨在針對(duì)對(duì)全科醫(yī)療的行醫(yī)過程探索敘事醫(yī)學(xué)如何促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)干預(yù)效果，以期能夠從全科醫(yī)療的過程這一環(huán)節(jié)助力其服務(wù)結(jié)果提升，從而助力“健康中國”的目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。本文將闡述敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵、從全科醫(yī)學(xué)的任務(wù)、質(zhì)量現(xiàn)狀及質(zhì)量提升模型入手，探討敘事醫(yī)學(xué)如何能促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)結(jié)果，并提出政策建議。

1 敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵

敘事醫(yī)學(xué)最早由麗塔·卡倫(Rita Charon)提出，是指“行醫(yī)過程中具備敘事能力，能識(shí)別、解釋并能為他人困境打動(dòng)并付出行動(dòng)[11]。有4個(gè)核心要素：共情、反思和專業(yè)以及信任[12]。具體而言，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生能解讀并識(shí)別病人的反應(yīng)，與之共情，促使患者全情傾訴，醫(yī)生才能給病患提供有效的照護(hù)；而醫(yī)生要會(huì)反思才能夠真正識(shí)別并且正確解讀病人的反應(yīng)，更好地理解病人、疾病和自身，也促進(jìn)自己更好地面對(duì)病人[12]，達(dá)成更好的醫(yī)患溝通，獲取必要信息進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷[13]，使臨床協(xié)作成功[14]。信任則體現(xiàn)了醫(yī)生與社會(huì)的關(guān)系。醫(yī)療體系由于“看病難、看病貴”等原因其可信度被公眾質(zhì)疑，盡管醫(yī)療體系的問題必須從外部入手解決，但系統(tǒng)性的探討意義、價(jià)值觀、勇氣的敘事對(duì)話則能滿足公眾的需求，從而去提升公眾對(duì)醫(yī)生與醫(yī)療體系的信任[12]。

關(guān)注(Attention)、再現(xiàn)(Representation)、連接(Affiliation)則是敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的3個(gè)主要成分[15]。所謂關(guān)注，在臨床醫(yī)學(xué)中，是一種敘事狀態(tài)，是指醫(yī)生要十分留心、敏銳觀察，不停調(diào)整去捕捉到病人通過言語、沉默和生理狀態(tài)所傳達(dá)的信息[15]。所謂再現(xiàn)，是指通過反思性寫作的敘事去呈現(xiàn)疾病經(jīng)歷，主要目的是讓敘事主體和讀者跨越疾病帶來的疏離，共成一體[15]。病人可進(jìn)行患病敘事，醫(yī)生可書寫平行病歷。關(guān)注和再現(xiàn)是為了實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)——醫(yī)患之間真正的緊密連接，它讓醫(yī)護(hù)人員在臨床中進(jìn)行反思，也理解病人的痛苦和痛苦的意義，讓病患能認(rèn)識(shí)過去的自我，擔(dān)起臨床上的無力感，面對(duì)和思考有限的生命[15]。

2 全科醫(yī)療在我國的任務(wù)、質(zhì)量現(xiàn)狀與質(zhì)量提升概念框架

綱要[1]不僅提出了全民健康的目的，更明確了全科醫(yī)學(xué)可達(dá)成的具體任務(wù)，旨在落實(shí)預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，并突出了對(duì)重點(diǎn)人群如老年人等的健康問題的解決，重視對(duì)于慢性病的綜合防控和健康管理，這才能達(dá)成覆蓋全人群、全周期的公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、乃人民所需、有質(zhì)量且可負(fù)擔(dān)的健康服務(wù)。

Li等[2]利用歐洲基層醫(yī)療監(jiān)測(cè)體系(European Primary Care Monitoring System，EPCMS)評(píng)估框架分析了我國的全科醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀。這一框架建構(gòu)了全科醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)與過程維度，認(rèn)為它們共同促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果：質(zhì)量、效率和平等[2]。本文重點(diǎn)關(guān)注過程中的照護(hù)質(zhì)量。從結(jié)果上來看，中國在慢性病(高血壓和糖尿病)管理中有很大的缺漏[2，3]。調(diào)查研究表明，知道自己患有高血壓的病人比例極低，占三到五成，且控制率十分低(約10%～15%)，說明了篩查和治療并沒有銜接上，以至于高血壓住院率居高不下，遠(yuǎn)高于經(jīng)合組織(OECD)成員國家的水平，既導(dǎo)致了健康結(jié)果不佳又造成了巨大經(jīng)濟(jì)損失；糖尿病也存在同樣的問題，明確個(gè)人疾病診斷和接受治療的人群比例極低，分別為37% 和32%[2]。從行醫(yī)過程來看，全科醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診斷過程和效果的質(zhì)量據(jù)評(píng)估都很低，開處方行為也存在漏洞。鄉(xiāng)村醫(yī)生在一項(xiàng)匿名標(biāo)準(zhǔn)化病人的研究中只問過18%的問診推薦問題，進(jìn)行了15%的推薦檢查，并且疾病的正確診出率只有26%[16]；其次，在開處方行為中發(fā)現(xiàn)8%的經(jīng)處方藥并非指南推薦，且醫(yī)生更喜歡開高價(jià)藥，而非更有效的便宜藥，前者可造成病情治愈緩慢或者反復(fù)發(fā)作甚至惡化，后者則成為醫(yī)療支出上漲的一個(gè)原因。這樣的質(zhì)量從結(jié)構(gòu)上來分析，跟從業(yè)人員的發(fā)展、薪酬體制、支付體制、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)等有很大關(guān)系，而從全科醫(yī)療體系的過程來看，還體現(xiàn)出的連續(xù)性的不足[2]。

全科醫(yī)療最普遍應(yīng)用的模式是以病人為中心的照護(hù)(Patient-centered Care，PCC)，Santana針對(duì)PCC在Donabedian Model的基礎(chǔ)上提出了全科醫(yī)療質(zhì)量提升模型，分為3個(gè)部分：結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果[17]，這與上述分析質(zhì)量現(xiàn)狀的概念框架是一致的。結(jié)構(gòu)作為全科醫(yī)療實(shí)行的情境，主要指組織層面的醫(yī)療體系，會(huì)對(duì)過程和服務(wù)結(jié)果產(chǎn)生影響。本文主要關(guān)注過程和結(jié)果，過程和結(jié)果一起體現(xiàn)的是醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量。過程從醫(yī)療服務(wù)提供者層面入手，互動(dòng)主體是病人，分為4個(gè)模塊：培養(yǎng)溝通、提供尊重病人且富有同情心的照護(hù)、讓病人參與到醫(yī)療中照護(hù)管理和照護(hù)整合[17]，再具體一點(diǎn)，醫(yī)生要積極傾聽病人，并對(duì)他們的偏好、需求、價(jià)值觀給予恰當(dāng)及時(shí)的回應(yīng)，與病人共享信息，共做決策，并且提供必要的溝通和信息幫助以求醫(yī)療照護(hù)連續(xù)，而這正與敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐一脈相承不謀而合；結(jié)果指照護(hù)的可及性和病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的報(bào)告。

3 敘事醫(yī)學(xué)助力全科醫(yī)療服務(wù)效果提升探析

我國正面臨不斷增長(zhǎng)的慢性病負(fù)擔(dān)和上漲的醫(yī)療費(fèi)用兩大負(fù)擔(dān)，且全科醫(yī)療目前診斷及處方行為不佳、連續(xù)性不足，一定程度上致使了這些后果。在向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變中，全科醫(yī)學(xué)更加關(guān)注環(huán)境的作用，其認(rèn)為疾病是在敘事和解讀中體現(xiàn)出來，因個(gè)體認(rèn)識(shí)和評(píng)估而不同[4]；以病人為中心的照護(hù)(PCC)作為全科醫(yī)學(xué)中最普遍接受的模式就包含了探索疾病和疾病體驗(yàn)，理解病人和所處的情境、理解疾病的生物心理信息等[18]，這恰恰與敘事醫(yī)學(xué)的理念是相契合的，敘事醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)疾病在個(gè)體敘述中的主體存在性[4]。敘事醫(yī)學(xué)主張醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行共情、反思并與之建立親密連接，可以促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性；敘事醫(yī)學(xué)作為一種效評(píng)估和干預(yù)的手段[19]，可以促進(jìn)診斷、減緩復(fù)發(fā)率、降低治療負(fù)擔(dān)。以此來達(dá)成早診斷、早治療、早康復(fù)的目標(biāo)，切實(shí)減少慢性病和醫(yī)療費(fèi)用上漲對(duì)個(gè)體和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

3.1 敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系連續(xù)性

敘事醫(yī)學(xué)體現(xiàn)并能促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的核心功能特征之連續(xù)性。連續(xù)性既是特征，也是結(jié)果之一。全科醫(yī)學(xué)為患者提供全過程、全周期的照護(hù)，是一種契約式的長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)。病人與自己的全科醫(yī)生建立穩(wěn)定、持續(xù)的連續(xù)性關(guān)系，是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個(gè)十分重要的特征，在基礎(chǔ)保健概念中居于核心地位[20]。連續(xù)性本身包含3個(gè)維度：關(guān)系連續(xù)性、信息連續(xù)性和管理連續(xù)性[21]，其中基礎(chǔ)保健關(guān)注的是關(guān)系連續(xù)性，也就是醫(yī)患之間人際關(guān)系的時(shí)間長(zhǎng)度、關(guān)系強(qiáng)度和關(guān)系深度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與病人之間“一對(duì)一”穩(wěn)定持續(xù)的關(guān)系，對(duì)病人的全方位了解、對(duì)病人的持續(xù)照護(hù)的責(zé)任感以及病人對(duì)醫(yī)生專屬擁有感和信任[22，23]。敘事醫(yī)學(xué)無縫契合了這些理念。醫(yī)生通過敘事進(jìn)行的敏銳關(guān)注可助捕捉關(guān)于病人的更多信息，通過反思性敘事的再現(xiàn)行為去感同身受地理解病人所思所想，與病人共情、與病人建立親密的情感連接過程中同樣也收獲了病人的信任；醫(yī)護(hù)人員情感上的投入則激發(fā)更強(qiáng)的責(zé)任感。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)有助于全科醫(yī)學(xué)診斷

敘事醫(yī)學(xué)可以促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)中的診斷，主要因?yàn)槠淇梢源龠M(jìn)個(gè)體化信息獲取。首先，醫(yī)生對(duì)于指南推薦問題和檢查的執(zhí)行比率較低，一方面其所受的培訓(xùn)有差異，另一方面，對(duì)于個(gè)體的信息獲取不足使醫(yī)生不能進(jìn)一步完全遵循指南推薦的問題或者檢查。其次，臨床上很大一部分診斷是概率性的診斷，即在參照臨床指標(biāo)參考范圍和疾病狀況，根據(jù)統(tǒng)計(jì)概率做出的判斷[24]。既然是統(tǒng)計(jì)判斷，那么就有棄真和納偽發(fā)生的可能，一旦犯了這兩類錯(cuò)誤，對(duì)于患者來說就是徹底的誤診，從而導(dǎo)致臨床干預(yù)出現(xiàn)不可避免的錯(cuò)誤。事實(shí)上，誤診率在幾十年間幾乎沒有什么變化，而且實(shí)驗(yàn)室檢查的假陰性和假陽性率反而還上升，即便引入了新的診斷輔助手段，如核磁共振、計(jì)算機(jī)斷層掃描、超聲檢查等也沒能降低誤診率；反之，患者病史和體格檢查能使診斷正確率達(dá)到75%[25]。在這兩種情況下，尋求疾病背后千絲萬縷的真相就能借助敘事醫(yī)學(xué)這樣的工具。敘事醫(yī)學(xué)達(dá)成倚靠醫(yī)生的敘事能力，信息的獲取也始于溝通。具備優(yōu)秀敘事能力的醫(yī)生在對(duì)病人的疾病敘事給予真正的興趣和傾聽的意愿后，能真正關(guān)注病人，讀取病人的想法、擔(dān)憂、期望、情緒和反應(yīng)，捕捉暗示、觀察身體語言、尋找疾病與敘事以及各自生活中的關(guān)系等等[18]，根據(jù)病人其他的信息進(jìn)一步進(jìn)行詢問或者進(jìn)行檢查，最終查明病因。比如敘事醫(yī)學(xué)在高血壓的管理中就能起到很大作用。高血壓是一種常見的慢性病，病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，但精神緊張、情緒壓抑、心理矛盾等因素可以導(dǎo)致高血壓病的病理過程已受到國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)。在這樣的診斷中，醫(yī)生只關(guān)注病人軀體癥狀或者遺傳因素，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，此時(shí)醫(yī)生如果能夠有效地傾聽病人的疾病敘事，關(guān)注病人話語背后的信息和其經(jīng)歷，能夠有助于醫(yī)生問對(duì)的問題，做有效的檢查，甚至有可能直接找到導(dǎo)致其發(fā)病或者癥狀加重的心理社會(huì)因素。換句話說，醫(yī)生對(duì)疾病故事發(fā)生、發(fā)展的識(shí)別、理解、解釋和共情是對(duì)患者病史的拓展，這為發(fā)掘心理、社會(huì)因素對(duì)患者疾病的影響做出更準(zhǔn)確的診斷提供更好的契機(jī)。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)有助于減少疾病復(fù)發(fā)

減少疾病復(fù)發(fā)對(duì)于健康結(jié)果改善以及醫(yī)療費(fèi)用減少是十分有效的。研究表明，依從性是減少疾病復(fù)發(fā)的保護(hù)因素[26，27]。所謂依從性，一般指患者遵從醫(yī)囑的一種客觀應(yīng)答程度，主要表現(xiàn)為用藥、生活方式等方面與醫(yī)囑的符合程度[28]。通常情況下，患者的不依從會(huì)直接影響其治療效果，尤其是慢性病的治療[29]，可導(dǎo)致治療無效、復(fù)發(fā)或惡化。依從性是病人和醫(yī)生之間互動(dòng)的結(jié)果，是醫(yī)患關(guān)系的外在表現(xiàn)形式，良好的依從性體現(xiàn)了病人對(duì)醫(yī)生的絕對(duì)信任和服從，是醫(yī)患關(guān)系融洽的信號(hào)燈[28]。導(dǎo)致依從性不佳的原因有許多，如患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠、對(duì)治療方案不滿意、經(jīng)濟(jì)條件欠缺、缺乏家庭和社會(huì)支持，而對(duì)病情的樂觀估計(jì)或者對(duì)醫(yī)生的不信任則是最主要的原因，這二者以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的有限認(rèn)識(shí)及對(duì)治療方案的不滿意其實(shí)都反映了患者與醫(yī)生之間缺乏充分的交流[28]。敘事醫(yī)學(xué)作為一個(gè)患者與醫(yī)生之間共情、反思、專業(yè)和信任的關(guān)系模型，敘事實(shí)踐活動(dòng)之關(guān)注、再現(xiàn)層層遞進(jìn)，最終的一個(gè)目的就是建立醫(yī)患之間真正的連接。通過警覺地傾聽、關(guān)注去了解患者和他們的境遇及困境，以期達(dá)到更好的溝通效果；對(duì)患者的關(guān)注和在乎會(huì)喚起患者對(duì)醫(yī)生的信任；而了解疾病敘事背后的心理、社會(huì)因素也促進(jìn)更好的診斷，正確的診斷及量身定制的干預(yù)方案帶來的良好的治療效果同樣會(huì)促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)生的信任，而信任可以促進(jìn)患者堅(jiān)持治療方案。已有研究證明了敘事醫(yī)學(xué)能促使醫(yī)生能在更加了解病人的情況更有效的進(jìn)行溝通[30]，提高病人對(duì)健康促進(jìn)建議的接受度[31]，并且能提高依從性或者保持高依從率[32]。溝通越良好，也就越容易達(dá)成共識(shí)；病患越信任醫(yī)生，就越有可能全面遵照醫(yī)生醫(yī)囑，也即依從性提高，從而降低或延緩疾病復(fù)發(fā)。

3.4 敘事醫(yī)學(xué)有助于減輕患者治療負(fù)擔(dān)

治療負(fù)擔(dān)是指患者為了照護(hù)個(gè)人健康所做的工作以及其對(duì)患者身體機(jī)能和整體狀態(tài)的影響[33]。而隨著負(fù)擔(dān)累積，一些病人則無力應(yīng)對(duì)，即無法在獲取照護(hù)的需求和個(gè)人能力間保持不平衡，病人可能就會(huì)中斷醫(yī)療，進(jìn)而可能出現(xiàn)較差的臨床后果；照護(hù)人壓力增加；醫(yī)療服務(wù)的需求和成本不斷上升[33]?，F(xiàn)代人主要受非傳染性慢性疾病影響，慢性病成為威脅人類健康、降低生活質(zhì)量的主要疾病，對(duì)人類健康和社會(huì)危害十分嚴(yán)重，但慢性病難以根治，通常需要反復(fù)治療和長(zhǎng)期自我管理延緩病情進(jìn)展，花費(fèi)大量時(shí)間精力[34]。因此在這樣的背景下，減輕治療負(fù)擔(dān)不僅僅有臨床價(jià)值，更有社會(huì)意義。

Eton[33]構(gòu)建了全科醫(yī)學(xué)中的治療負(fù)擔(dān)認(rèn)知框架，包含3個(gè)大主題：病人為了照顧自己健康必須做的工作；促進(jìn)個(gè)人照護(hù)的聚焦于解決問題的策略；加重感受到的負(fù)擔(dān)的因素。鄭琛[35]根據(jù)前人研究將治療負(fù)擔(dān)總結(jié)為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥物負(fù)擔(dān)、時(shí)間負(fù)擔(dān)、獲得健康照護(hù)負(fù)擔(dān)以及心理負(fù)擔(dān)。慢性病患者通常有著巨大的藥物負(fù)擔(dān)和時(shí)間負(fù)擔(dān)甚至經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，若患者患有3種慢性病，則每天要服用6～13種不同的藥物，每月為看病奔波1.2～5.9次，平均花費(fèi)49.6～71.0 h進(jìn)行與健康相關(guān)的活動(dòng)[35]。敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)實(shí)際上是在現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過了解病患經(jīng)歷、偏好，也即獲得更多的個(gè)體化信息，從而仔細(xì)分析需求，減少不必要的檢查和治療[34]，從而給患者減輕時(shí)間負(fù)擔(dān)、藥物負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，通過提高依從性進(jìn)而減少復(fù)發(fā)次數(shù)，也會(huì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及獲取健康照護(hù)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，敘事醫(yī)學(xué)還能緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)能滿足病人強(qiáng)烈的敘事需求，回顧積極和消極情緒，進(jìn)行反思[36]，或者控制已有情緒，改變應(yīng)對(duì)疾病的情緒狀態(tài)和能力[37]；同時(shí)它還能作為一種情緒干預(yù)手段，讓患者進(jìn)行移情，表達(dá)出隱藏的情緒，去消化并激活情感修復(fù)[38]。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)可以提高全科醫(yī)療的連續(xù)性，使其更好的承擔(dān)起基礎(chǔ)醫(yī)療的任務(wù)；可以促進(jìn)診斷、減少復(fù)發(fā)，從而改善慢性非傳染病的管理，即提高慢性病的診出率、提高治療效果和健康結(jié)果，同時(shí)也降低了患者的個(gè)人的治療負(fù)擔(dān)和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 政策建議

敘事醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)對(duì)于心理、社會(huì)、環(huán)境的因素的共同關(guān)注成為了二者結(jié)合的基礎(chǔ)。而最核心的理念在于二者都強(qiáng)調(diào)疾病在個(gè)體的敘事中展現(xiàn)了其主體性，關(guān)注背后的心理、社會(huì)信息，而敘事醫(yī)學(xué)則提供了一種更為具體的方法和手段，能促進(jìn)全科醫(yī)療的服務(wù)結(jié)果。但現(xiàn)狀是，實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)甚至是知道敘事醫(yī)學(xué)的臨床工作者數(shù)量極少[39]，遑論敘事醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)學(xué)中的系統(tǒng)應(yīng)用。敘事醫(yī)學(xué)能促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的邏輯在于它能促使醫(yī)生和病人去溝通和建立親密的連接，提高了關(guān)連續(xù)性，有助于全科醫(yī)療更好的執(zhí)行其區(qū)別于?？漆t(yī)療的角色；與此同時(shí)，能通過促進(jìn)個(gè)體化信息獲取從而促進(jìn)診斷以及減少病人的治療負(fù)擔(dān)；促進(jìn)溝通、信任進(jìn)而提高依從性從而減少復(fù)發(fā)。本文認(rèn)為，要達(dá)到上述服務(wù)效果的提升，推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)療過程中落實(shí)，要從制度的3個(gè)方面進(jìn)行改善。

4.1 建立一對(duì)一長(zhǎng)期契約服務(wù)的制度

關(guān)系連續(xù)性是全科醫(yī)療特征功能的核心機(jī)制[40]，敘事醫(yī)學(xué)作為一種能促進(jìn)醫(yī)患溝通的模型能提高全科醫(yī)療中的關(guān)系連續(xù)性，要保障全科醫(yī)療的這種特殊功能，需要提供全科醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的組織制度特征[41]，也就說要保證長(zhǎng)期醫(yī)患一對(duì)一長(zhǎng)期契約關(guān)系的制度。具體來講，可以建立首診負(fù)責(zé)制，但同時(shí)病人還應(yīng)當(dāng)有權(quán)利選擇自己的全科醫(yī)生，因?yàn)榉€(wěn)定的關(guān)系離不開信任，病人選擇自己喜歡和信任的醫(yī)生有助于關(guān)系連續(xù)性的達(dá)成。

4.2 建立全科醫(yī)生的敘事醫(yī)學(xué)能力的培訓(xùn)體系

不論是個(gè)體化信息的獲取還是良好溝通與信任都與醫(yī)生本人的敘事醫(yī)學(xué)能力息息相關(guān)。但如上文所述，敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐者甚至是知道敘事醫(yī)學(xué)的臨床工作者數(shù)量極少[39]，因此建立對(duì)全科醫(yī)生的敘事能力的培訓(xùn)體系迫在眉睫。針對(duì)在崗的全科醫(yī)生而言，需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立培訓(xùn)體系，而這也需要上層的衛(wèi)生主管當(dāng)局自上而下推動(dòng)，將培訓(xùn)體系納入到人才培養(yǎng)和評(píng)估的要求中，并配套激勵(lì)機(jī)制。其次，培訓(xùn)體系建立需要跟大學(xué)和科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，一部分?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)的培訓(xùn)師資需要借助相關(guān)大學(xué)和科研機(jī)構(gòu)提供，相關(guān)的研究者和教師提供培訓(xùn)方案設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)踐。第二，針對(duì)未來的全科醫(yī)生，需要在高等教育階段就將培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)能力的相關(guān)課程納入人才培養(yǎng)方案。就培訓(xùn)本身而言，國外的敘事醫(yī)學(xué)課程形成了較為成熟的模式，“細(xì)讀、反思和討論回應(yīng)”三部曲貫穿始終，而培訓(xùn)后可以通過調(diào)查、觀察、前測(cè)/后測(cè)以及焦點(diǎn)小組對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[42]。

4.3 引入行醫(yī)過程中敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善評(píng)價(jià)體系

敘事醫(yī)學(xué)無論是對(duì)于促進(jìn)診斷、減輕治療負(fù)擔(dān)還是減少復(fù)發(fā)都極大程度都倚賴于行醫(yī)過程中的個(gè)體化信息獲取或者對(duì)溝通、信任的提升，因此僅僅對(duì)于結(jié)果的評(píng)價(jià)是不夠的，還需要加入對(duì)行醫(yī)過程中敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的評(píng)價(jià)。首先，就過程而言，增加對(duì)醫(yī)生在行醫(yī)過程中對(duì)病人疾病敘事的主體性分析評(píng)價(jià)。目前平行病歷作為一種常見的實(shí)踐，以一般語言記錄醫(yī)療過程，既呈現(xiàn)患者的疾病表現(xiàn)和感受，也可記錄醫(yī)生所思所想[43]，可以作為支撐材料。但目前的平行病歷并無統(tǒng)一規(guī)范，不同的平行病歷主題和內(nèi)容各不相同，表達(dá)出的主題有醫(yī)生和自己、醫(yī)生與疾病和醫(yī)生與他人之間的關(guān)系等[44]。那么在評(píng)價(jià)時(shí)需要確保平行病歷中包含患者在心理、社會(huì)、環(huán)境各個(gè)方面的個(gè)體化信息都采集到，并且分析個(gè)體化信息如何作為診斷與治療方案的依據(jù)。平行病歷書寫還應(yīng)當(dāng)保證包括針對(duì)醫(yī)患互動(dòng)的反思性寫作，目的是促進(jìn)醫(yī)生對(duì)患者的共情，從而促進(jìn)溝通和信任[8]。第二，建立病人詳細(xì)反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)結(jié)果評(píng)價(jià)與過程評(píng)價(jià)的聯(lián)動(dòng)。調(diào)查病人對(duì)行醫(yī)過程的評(píng)價(jià)，詢問醫(yī)生是否在行醫(yī)過程中采集了具體的心理、社會(huì)和環(huán)境因素信息；調(diào)查病人對(duì)與醫(yī)生溝通的效果和信任程度，定期調(diào)查進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

通過推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)療過程中的落實(shí)，促進(jìn)早診斷、早治療、少復(fù)發(fā)，緩解社會(huì)承擔(dān)的日益加重慢性病負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療開支，減少個(gè)人、醫(yī)療體系與社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，早日實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)。