楊東艷，肖西峰，田穎*

（1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院婦科，西安 710003；2.中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)，西安 710000）

異常子宮出血（AUB）是指源自宮腔內(nèi)的與正常月經(jīng)的經(jīng)期、經(jīng)期出血量及月經(jīng)周期中任何一項(xiàng)不符的異常出血癥狀[1]。AUB 中約50%以上為排卵障礙性異常子宮出血（AUB-O），是指因無排卵、稀發(fā)排卵或黃體功能不足引起的異常子宮出血，常見于青春期及圍絕經(jīng)期階段[2-3]。青春期AUB 大多屬于無排卵型AUB-O，且多發(fā)生在女子初潮2 年內(nèi)，是青春期女性的常見病，患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量多少及經(jīng)期長(zhǎng)短各異，嚴(yán)重者表現(xiàn)為子宮大出血[4]。青春期AUB 若得不到及時(shí)救治，不僅會(huì)引起貧血、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，長(zhǎng)期發(fā)展還會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生等，嚴(yán)重危害患者身心健康[5]。青春期AUB的治療原則以止血和重建周期性出血為主，根據(jù)出血程度給予相應(yīng)治療方案。藥物治療以口服性激素為主，短期止血效果顯著，但長(zhǎng)期使用激素易產(chǎn)生藥物依賴性和較多的不良反應(yīng)，撤藥后復(fù)發(fā)率高。藥物治療無效情況下可選擇手術(shù)治療，但手術(shù)的有創(chuàng)性使得廣大患者接受度較差。近年來，挖掘中醫(yī)藥在青春期AUB治療中的優(yōu)勢(shì)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為，青春期AUB 發(fā)生的根本原因?yàn)槟I-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)，脾腎虧虛，沖任受損，經(jīng)血不受制約是本病的主要病機(jī)，治療應(yīng)注重補(bǔ)腎健脾、固沖攝血，做到標(biāo)本兼治。本研究遵循青春期AUB 治療原則，使用固沖止血湯治療，觀察對(duì)本病患者出血控制情況、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度及凝血指標(biāo)的影響，評(píng)價(jià)本方治療本病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020 年3 月－2021 年3 月收治的青春期AUB 患者92 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組與對(duì)照組，各46 例。觀察組，年齡10～17歲，平均（14.55±2.12）歲；初潮年齡10～16 歲，平均（12.35±1.92）歲；身體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg/m2，平均（21.34±3.28）kg/m2；出血時(shí)間7～13 d，平均（10.05±2.32）d；血紅蛋白85～99 g/L，平均（91.31±3.81）g/L。對(duì)照組，年齡10～18 歲，平均（14.61±2.17）歲；初潮年齡11～16 歲，平均（12.41±1.95）歲；身體質(zhì)量指數(shù)16～26 kg/m2，平均（21.38±3.30）kg/m2；出血時(shí)間7～14 d，平均（10.11±2.36）d；血紅蛋白88～98 g/L，平均（91.38±3.78）g/L。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《排卵障礙性異常子宮出血中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]和《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9 版）[7]。1）年齡10～19 歲，女性；2）月經(jīng)周期混亂，出血量增多，經(jīng)期或長(zhǎng)或短，嚴(yán)重者表現(xiàn)為子宮大出血或休克；3）全身檢查及婦科檢查排除全身和生殖器官的器質(zhì)性病變；4）婦科彩超檢查提示子宮以及雙側(cè)附件未出現(xiàn)器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]和《中醫(yī)婦科學(xué)》（第9 版）[9]，辨證為脾腎兩虛證。主癥，經(jīng)血非時(shí)而下，淋漓不盡，或突然大量出血，神疲乏力，腰酸，腰痛；次癥，月經(jīng)質(zhì)稀，色淡或暗，氣短，頭暈，納差，面色黃，耳鳴，便溏，小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡10～19 歲，無性生活，未婚；2）婦科檢查無異常，婦科彩超檢查未見器質(zhì)性病變；3）血紅蛋白超過80 g/L；4）醫(yī)患雙方充分溝通交流后，患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）入院前3 個(gè)月使用性激素類藥治療者；2）合并傳染性疾病、生殖系統(tǒng)炎癥疾病、甲狀腺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)病變者；3）合并心、腎、肝、腦等病變者；4）對(duì)本研究藥物過敏者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)者；2）治療過程中發(fā)生嚴(yán)重合并癥者；3）因患者自身原因退出臨床研究者。1.6 治療方法 對(duì)照組口服達(dá)英-35（Schering GmbH &Co.Produktions KG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140114，規(guī)格：2 mg），根據(jù)出血量多少?zèng)Q定服藥劑量。出血量多者，每日服用3片，待出血量變少后，每日服用2片，止血后，改為每日1 片，連續(xù)服用20 d 停藥。出血量少者，每日服用2 片，止血后，每日1 片，連續(xù)服用20 d 停藥。觀察組聯(lián)合固沖止血湯治療，方藥組成：煅龍牡30 g，山萸肉15 g，生黃芪、白術(shù)、川續(xù)斷、山藥、海螵蛸、生白芍、茜草、五倍子、貫眾炭、棕櫚炭各10 g，阿膠6 g。均由我院藥房統(tǒng)一煎煮，每日1 劑，每次200 mL，早晚飯后各服1 次，連續(xù)服用10 d。2 組均在治療20 d 結(jié)束后評(píng)估臨床療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 出血控制情況 統(tǒng)計(jì)比較患者治療期間控制出血時(shí)間、快速控制出血率、完全止血時(shí)間及快速完全止血率?？刂瞥鲅獣r(shí)間指治療后出血明顯減少的時(shí)間，控制出血時(shí)間12 h 以內(nèi)為快速控制出血，控制出血時(shí)間超過12 h 為非快速控制出血，快速控制出血率=快速控制出血例數(shù)/總例數(shù)× 100%；完全止血時(shí)間指治療后出血完全停止的時(shí)間，完全止血時(shí)間2 d 以內(nèi)為快速止血，超過2 d 為非快速止血；快速控制出血率=快速控制出血例數(shù)/總例數(shù)× 100%，快速完全止血率=快速止血例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7.2 臨床指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比較患者治療前后月經(jīng)周期和月經(jīng)量，于陰道停止出血時(shí)使用腹部超聲檢測(cè)患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度。

1.7.3 凝血指標(biāo) 治療前后分別采集患者晨起空腹外周靜脈血，經(jīng)離心等相關(guān)處理后，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.7.4 臨床療效 以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，治療后，患者連續(xù)3 個(gè)月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均恢復(fù)正常，臨床自覺癥狀完全消失，恢復(fù)雙相基礎(chǔ)體溫，中醫(yī)證候療效指數(shù)90%以上；顯效，治療后，患者月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，月經(jīng)量減少50%以上或基本恢復(fù)正常，臨床自覺癥狀大部分消失，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥60%；有效，治療后，患者月經(jīng)周期、經(jīng)期及部分自覺癥狀得到較為不同程度的改善，月經(jīng)量減少≥33%，中醫(yī)證候療效指數(shù)≥30%；無效，治療后，患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量、臨床自覺癥狀間均未得到任何改善，中醫(yī)證候療效指數(shù)不足30%。中醫(yī)證候療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7.5 治療安全性 記錄2 組治療過程中不良反應(yīng)或不良事件發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以百分率（%）和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分別使用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組控制出血與完全止血時(shí)間比較 見表1。

表1 2 組控制出血與完全止血時(shí)間比較（，n =46）

表1 2 組控制出血與完全止血時(shí)間比較（，n =46）

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組快速控制出血與快速完全止血情況比較 表2。

表2 2組快速控制出血與快速完全止血情況比較（n =46）例（%）

2.3 2 組治療前后臨床指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組治療前后臨床指標(biāo)比較（，n =46）

表3 2 組治療前后臨床指標(biāo)比較（，n =46）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后凝血指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組治療前后凝血指標(biāo)比較（，n =46） s

表4 2 組治療前后凝血指標(biāo)比較（，n =46） s

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表5。

表5 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =46）例

2.6 2 組治療安全性比較 2 組治療期間均未出現(xiàn)肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)異常等嚴(yán)重的不良事件。

3 討論

青春期初高中女生因面臨升學(xué)壓力，睡眠質(zhì)量不佳，精神大多高度緊張，加上經(jīng)期飲食不節(jié)制、受涼等，容易發(fā)生AUB[11]?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間受AUB疾病的影響，會(huì)引起不同程度的貧血，還會(huì)明顯增加抑郁、焦慮等不良情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，青春期下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育不全，雌激素正反饋機(jī)制尚未完全建立，是導(dǎo)致無排卵型AUB 發(fā)生的主要病理機(jī)制[12]。大部分青春期AUB 患者屬無排卵型，孕激素的長(zhǎng)期缺乏促使子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，引發(fā)AUB；孕激素不足對(duì)血管結(jié)構(gòu)和凝血功能造成不良影響，導(dǎo)致月經(jīng)生理性止血效應(yīng)無法正常發(fā)揮[13]。

青春期異常子宮出血屬中醫(yī)“崩漏”范疇。沖任受損是導(dǎo)致本病發(fā)生的核心機(jī)理，天癸為腎氣化生，廣聚臟腑血液，若任脈通暢，太沖脈旺盛，血海滿盈，化成經(jīng)血，月經(jīng)規(guī)律來潮。青春期少女腎氣未充，沖任不固，脾氣稚弱，失于固攝，經(jīng)血不受制約，發(fā)為崩漏。治宜健脾補(bǔ)腎、固沖攝血。固沖止血湯寓澀于補(bǔ)，健脾補(bǔ)腎以固本，固沖攝血以治標(biāo)，共奏健脾補(bǔ)腎、固沖攝血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用[14]；白術(shù)有調(diào)節(jié)免疫代謝、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎作用[15]；白芍有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓作用[16]；茜草有效成分能夠縮短凝血酶時(shí)間，延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，縮短凝血時(shí)間，具有良好的止血作用，另外，茜草還具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力作用[17]；海螵蛸能夠通過活化血小板、激活凝血因子及促進(jìn)血小板凝聚等途徑發(fā)揮止血作用[18]；五倍子中有效成分能夠促使傷口組織中的蛋白凝固，形成一層被膜，抑制血液滲出，發(fā)揮止血作用；貫眾本身具有較好的止血作用[19]；阿膠具有提高體內(nèi)鈣攝入量、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、促進(jìn)機(jī)體造血功能、抗炎及止血的作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后控制出血時(shí)間、完全止血時(shí)間、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、宮內(nèi)膜厚度、PT 和APTT 指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），快速控制出血率和快速完全止血率均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明固沖止血湯健脾補(bǔ)腎、固沖攝血效果良好，達(dá)英-35 能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜定期脫落，止血效果顯著，二者結(jié)合能夠更好地調(diào)節(jié)青春期AUB 患者的月經(jīng)紊亂狀態(tài)，改善患者凝血功能，快速控制出血。2 組治療期間均未有明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，說明2 組治療方案安全性均較高。

綜上所述，固沖止血湯聯(lián)合達(dá)英-35 治療青春期AUB 療效顯著，能夠顯著改善患者臨床癥狀，快速控制異常子宮出血情況，重建月經(jīng)周期，且治療安全性高。