嚴(yán)振，孫武權(quán)*，沈國權(quán)，朱清廣，房敏，紀(jì)清，盛鋒，朱烱偉，羅永寶

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；4.上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所，上海 200437；5.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；6.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

頸椎病是臨床常見病，我國發(fā)病率為3.8%～17.6%[1]，隨著生活方式的改變，發(fā)病率逐年升高。其中，神經(jīng)根型頸椎病占發(fā)病的60%～70%[2]。大量研究[3-7]表明，脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病有顯著療效；多中心臨床研究[8]也表明，短杠桿微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病，療效要優(yōu)于單純的宣教和傳統(tǒng)的長杠桿手法。雖然目前脊柱微調(diào)手法臨床使用廣泛，但是缺乏不同醫(yī)生使用此手法后的臨床療效一致性研究，制約了該手法的推廣應(yīng)用。因此，本研究從臨床療效及評(píng)價(jià)方面對(duì)脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床推廣應(yīng)用進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)其在不同醫(yī)院不同醫(yī)生使用該手法的有效性和價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的前后對(duì)照研究，納入研究的273 例病例分別來源于2016—2018 年上海10 家三、二、一級(jí)醫(yī)院推拿科的頸椎病患者。研究方案均由各醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，符合理論要求。按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求，10 家參與單位均參與病例的收集，其中岳陽醫(yī)院收集56 例，龍華醫(yī)院30 例，上海市中醫(yī)院30 例，上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院30 例，嘉定區(qū)中醫(yī)院30 例，楊浦區(qū)殷行街道衛(wèi)生服務(wù)中心20 例，徐匯區(qū)康健街衛(wèi)生服務(wù)中心20 例，長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心20 例，虹口區(qū)江灣鎮(zhèn)街道衛(wèi)生服務(wù)中心20 例，虹口區(qū)廣中路衛(wèi)生服務(wù)中心20 例。所有納入的病例均采用脊柱微調(diào)手法治療，操作醫(yī)生均由脊柱微調(diào)手法創(chuàng)始人沈國權(quán)教授親自培訓(xùn)考核。試驗(yàn)過程中，上海市中醫(yī)院脫落2 例，嘉定區(qū)中醫(yī)院脫落1 例，其余單位均按計(jì)劃完成，最終共收集病例273 例。

根據(jù)研究目的，將10 家不同級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行了區(qū)分，分為岳陽醫(yī)院、其他三二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院三個(gè)類型，其中岳陽醫(yī)院（A 組）完成56 例，其他4 家三二級(jí)中醫(yī)院（B 組）完成117 例；5 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（C 組）完成100 例。3 組醫(yī)院患者的體質(zhì)量、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者基線資料比較（）

表1 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者基線資料比較（）

注：3 組醫(yī)院相互比較，P ＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2）病程不超過1 年；3）年齡20～70 歲，男女不限；4）治療期間同意不接受其他相關(guān)治療方法的（包括肌松劑治療藥物）；5）對(duì)研究知情且同意參與。

1.3 觀察指標(biāo) 采用臨床疼痛視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）評(píng)定疼痛緩解情況，頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）評(píng)定頸椎功能障礙改善情況，健康調(diào)查簡表（SF-36）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量改善情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效評(píng)價(jià)和安全性臨床研究（多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究）》中頸椎觀察指標(biāo)與評(píng)分方法[10]進(jìn)行積分，然后根據(jù)療效指數(shù)判定，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；無效：癥狀體征無明顯改善，療效指數(shù)＜30%。

2 研究方法

2.1 臨床研究方案 由培訓(xùn)合格的20 名醫(yī)生對(duì)神經(jīng)根型頸椎病采用脊柱微調(diào)手法治療，觀察手法創(chuàng)始地岳陽醫(yī)院醫(yī)生、其他4 家三二級(jí)中醫(yī)院醫(yī)生、5 家社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生，使用脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病患者臨床觀察指標(biāo)的變化。

2.2 脊柱微調(diào)手法 包括軟組織松解和脊柱微調(diào)。軟組織松解參照《推拿學(xué)》[11]中頸椎病推拿手法治療步驟進(jìn)行操作：患者坐位，先按揉風(fēng)池、肩井、肩外俞、肩髃、曲池、合谷等以酸脹為度；后在頸肩部施以?法，頸項(xiàng)及肩井部拿法，以酸脹為度；脊柱微調(diào)操作以病變脊柱節(jié)段橫突或關(guān)節(jié)突為接觸點(diǎn)，拇指或手掌根部相對(duì)用力，實(shí)施快速小幅度的推扳，成功時(shí)可聞及彈響聲或觸及關(guān)節(jié)松動(dòng)感。臨床試驗(yàn)療程4 周，納入患者每周接受3 次干預(yù)。

2.3 手法質(zhì)量控制 采用集中培訓(xùn)方式，由脊柱微調(diào)手法創(chuàng)始人岳陽醫(yī)院推拿科沈國權(quán)教授親自對(duì)參與研究的10 家單位20 名醫(yī)生進(jìn)行手法培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，合格后方能參與臨床研究。同時(shí)，對(duì)每次專家手法操作進(jìn)行全程錄像以便學(xué)員持續(xù)模擬和學(xué)習(xí)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均上傳至研究中心，專人保存數(shù)據(jù)，由課題組成員之外的統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者臨床療效結(jié)果比較 見表2。

表2 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者臨床療效結(jié)果比較例

3.2 3 組醫(yī)院患者治療前后VAS 評(píng)分比較 見表3。

表3 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者VAS 評(píng)分比較（）分

表3 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者VAS 評(píng)分比較（）分

注：與治療前比較，## P ＜0.01

3.3 3 組醫(yī)院患者治療前后頸椎功能障礙（NDI）評(píng)分比較 見表4。

表4 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者NDI 評(píng)分比較（）分

表4 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者NDI 評(píng)分比較（）分

注：與治療前比較，## P ＜0.01

3.4 3 組醫(yī)院患者治療前后生活質(zhì)量（SF-36）評(píng)分比較 見表5。

表5 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者SF-36 評(píng)分比較（）分

表5 3 組醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者SF-36 評(píng)分比較（）分

注：與治療前比較，## P ＜0.01

3.5 安全性比較 所有患者治療過程中以及療程結(jié)束后2 周隨訪，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全級(jí)別均為1 級(jí)。

4 討論

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科沈國權(quán)教授在傳承海派推拿手法操作“精細(xì)化”的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)研究成果和人體解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)立了脊柱微調(diào)手法。其核心理念是“筋骨整體觀”，重視人體中軸空間曲線的優(yōu)化調(diào)整[12]。在治療神經(jīng)根型頸椎病時(shí)，脊柱微調(diào)手法著力點(diǎn)集中在病變節(jié)段上下椎體的橫突和棘突上，通過力的作用，可使病變部位的上下關(guān)節(jié)突產(chǎn)生松動(dòng)，糾正頸椎矢狀面的移位和失穩(wěn)[13]，恢復(fù)小關(guān)節(jié)的咬合，恢復(fù)頸椎曲度[14]，擴(kuò)大神經(jīng)根管的容積，減輕突出物或增生骨贅對(duì)神經(jīng)根的刺激[15]，使神經(jīng)根高張力降低，神經(jīng)根周圍的血供得到改善，緩解神經(jīng)根的壓迫，減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，從而緩解癥狀或達(dá)到臨床治愈[16-17]。一般認(rèn)為，神經(jīng)根型頸椎病的根性疼痛癥狀，多是由于椎間盤的退變，導(dǎo)致頸椎椎體失穩(wěn)，突出的椎間盤或者增生的骨贅機(jī)械性的卡壓神經(jīng)根，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，出現(xiàn)根性癥狀；同時(shí)自身的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量神經(jīng)多肽加重了炎癥反應(yīng)[2]。由此可見，脊柱微調(diào)手法能很好地解決神經(jīng)卡壓和炎性反應(yīng)的問題，同時(shí)又因其是短杠桿微調(diào)，手法作用力小、安全性高，避免了頸部調(diào)整手法的危險(xiǎn)[12]，是治療神經(jīng)根型頸椎病的最佳操作手法，值得向各層級(jí)醫(yī)院醫(yī)生推廣。

但是，一種技術(shù)的廣泛推廣，除了技術(shù)有效之外，還需要簡潔易學(xué)，安全可靠，這樣才能大范圍的傳播。推拿作為中醫(yī)外治法的一種，已經(jīng)被廣大人民群眾接受和認(rèn)可，因此，新的推拿技術(shù)就具備了推廣的意義。而新技術(shù)的推廣又與具體操作者密切相關(guān)，手法掌控的熟練程度，以及臨床運(yùn)用都會(huì)影響治療效果，所以要求新技術(shù)不僅要簡單易學(xué)，具有可復(fù)制性，臨床療效還要有一致性，同時(shí)推拿手法的安全性更是重中之重[18]。沈國權(quán)教授創(chuàng)立脊柱微調(diào)手法，就是從手法安全性的角度出發(fā)，將現(xiàn)代生物力學(xué)原理融入到手法之中，運(yùn)用短杠桿原理進(jìn)行脊柱手法操作，將脊柱微調(diào)手法系列進(jìn)行了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化整理，手法操作精巧、細(xì)膩、柔和，可控性強(qiáng)、安全性高。

本次研究結(jié)果表明，不管是手法發(fā)源地的岳陽醫(yī)院醫(yī)生，每日在沈國權(quán)教授身邊耳濡目染，還是其他中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生，從未接觸或使用過此手法，在經(jīng)過培訓(xùn)后，使用脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病沒有明顯差異，臨床療效均滿意，說明脊柱微調(diào)手法操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，具有可復(fù)制性，經(jīng)過培訓(xùn)，各單位醫(yī)生對(duì)脊柱微調(diào)手法均能較好的掌握，并且在臨床治療神經(jīng)根型頸椎病上手法操作具有同質(zhì)性，療效一致。側(cè)面反映了此技術(shù)在手法的培訓(xùn)上能夠做到標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，有利于臨床推廣和使用。