常新 武劍

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的要求也從掌握醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐能力向更加適應(yīng)臨床轉(zhuǎn)化，對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)技術(shù)和人文素質(zhì)提出了更高的要求。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越重視醫(yī)學(xué)人文教育。人文教育希望學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)，樹立和強(qiáng)化人文信念[1]。好的人文教育，可以豐富視野、深化學(xué)生對(duì)疾病的理解，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力、提高其醫(yī)患溝通水平。對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)講，是重要的學(xué)習(xí)組成部分。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅需要科學(xué)的規(guī)范（循證醫(yī)學(xué)），也需要藝術(shù)的直覺(jué)（敘事醫(yī)學(xué)）。敘事醫(yī)學(xué)人文教育倡導(dǎo)通過(guò)經(jīng)典閱讀讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技術(shù)的同時(shí)，盡可能地提高敘事素養(yǎng)，以便將來(lái)更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的需要[2]。文學(xué)影視作品是當(dāng)代大眾的主流藝術(shù)形式之一，也是人們最重要的文化生活組成部分。文學(xué)敘事能生動(dòng)呈現(xiàn)人類生命及社會(huì)心理狀況，能為研究者、醫(yī)學(xué)生以及大眾提供深人理解疾病、醫(yī)生和患者的多元途徑[3]。20 世紀(jì)70 年代起美國(guó)賓州州立大學(xué)增設(shè)《文學(xué)與醫(yī)學(xué)》課程，文學(xué)作為一種人文元素逐步融人了醫(yī)學(xué)課程體系中[4]。西方醫(yī)學(xué)教育如美國(guó)、加拿大、英國(guó)普遍注重人文社會(huì)科學(xué)的培養(yǎng)，人文課程學(xué)時(shí)所占比例較高，例如美國(guó)占比為25%，而中國(guó)人文課程普遍占比為7%～14%[5]。當(dāng)代大學(xué)生受文學(xué)影視作品影響之深有目共睹。風(fēng)濕病發(fā)病率較其他內(nèi)科疾病偏低、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷和鑒別診斷困難，是內(nèi)科學(xué)理論和臨床教學(xué)的難點(diǎn)[6]。在風(fēng)濕病的教學(xué)中適當(dāng)引入文學(xué)影視作品，不但可以增強(qiáng)課堂趣味性、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；而且能夠使學(xué)生生動(dòng)了解疾病的臨床表現(xiàn)和患者的求醫(yī)過(guò)程；更可以使學(xué)生和患者之間產(chǎn)生共情，能夠設(shè)身處地地認(rèn)同和理解患者的處境和感情[7-8]。而共情對(duì)提高臨床醫(yī)患關(guān)系品質(zhì)、促進(jìn)患者身心健康和提高醫(yī)生自身工作價(jià)值感都具有重要的作用[9]。研究嘗試把文學(xué)影視作品作為人文素材引入內(nèi)科風(fēng)濕病教學(xué)中，并收到較好的教學(xué)效果。下以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、白塞病(behcet disease，BD)、大動(dòng)脈炎（takayasu arteritis，TA）等為例做以說(shuō)明。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，高發(fā)于育齡期女性，常見的皮膚表現(xiàn)（多發(fā)生于面部、雙手等暴露皮膚如典型的蝶形紅斑）、多系統(tǒng)損害（例如腎臟、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等）、應(yīng)用激素和免疫抑制劑帶來(lái)的肥胖、骨質(zhì)疏松等副作用等都在疾病之外給患者帶來(lái)了沉重的精神負(fù)擔(dān)。為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，筆者在課堂教學(xué)中引入了《第一次親密接觸》中的段落。《第一次親密接觸》是中國(guó)臺(tái)灣作者痞子蔡1998 年創(chuàng)作的網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)，作為網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)的開山之作，問(wèn)世后有著轟動(dòng)性的社會(huì)效應(yīng)，并曾改變?yōu)橛耙曌髌贰Ｗ髌访鑼懥说谝蝗朔Q“我”和網(wǎng)友“輕舞飛揚(yáng)”的悲劇愛情故事，女主角輕舞飛揚(yáng)死于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。文章中借輕舞飛揚(yáng)的日記描述了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常見的病情活動(dòng)時(shí)的臨床癥狀：疲勞、脫發(fā)、光敏、皮膚紅斑等；輕舞飛揚(yáng)病重住院時(shí)，又借“痞子蔡”之眼，對(duì)患者的情況進(jìn)行了描述。目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷臨床普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997 年推薦的SLE 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。該分類標(biāo)準(zhǔn)的11 項(xiàng)中，滿足4 項(xiàng)或4 項(xiàng)以上，除外感染、腫瘤、其他結(jié)締組織病后即可診斷為SLE。11 項(xiàng)中，頰部紅斑和盤狀紅斑各占一項(xiàng)。這是因?yàn)?0%的SLE 患者會(huì)在病程中出現(xiàn)皮疹，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性。SLE 另一有特征性的損傷靶器官是腎臟，27.9%～70.0%的患者病程中會(huì)出現(xiàn)臨床腎臟受累。雖然小說(shuō)并沒(méi)有用筆描寫整個(gè)診斷治療的過(guò)程，但我們可以帶領(lǐng)學(xué)生梳理這些文本提供給我們的醫(yī)學(xué)信息：疲勞、脫發(fā)、面部典型的蝶形紅斑、光過(guò)敏、皮膚紅斑；應(yīng)用大劑量激素后導(dǎo)致的滿月臉；口渴、虛弱等癥狀進(jìn)而死亡可以分析可能存在的重要臟器如心臟、腎臟損傷；也可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步分析患者可能的死亡原因、目前治療有哪些進(jìn)展等等；而從文字描述中，不難看出作為患者男友、室友等親友的痛惜、哀傷等感情流露，而在小說(shuō)中患者不幸死亡后對(duì)男友的“痞子蔡”的生活狀態(tài)和心理活動(dòng)的描寫，也可以作為了解疾病對(duì)患者家庭成員造成不良影響和生活打擊的一個(gè)窗口。通過(guò)這些文學(xué)材料的解讀，不但使學(xué)生對(duì)疾病本身的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等有了更為具體的認(rèn)識(shí)，并使學(xué)生很容易產(chǎn)生共情，可以在今后的臨床診療中更好的理解患者及家屬的感受。

2 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種好發(fā)于青年男性的、以累及骶髂關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)為特征的慢性炎癥性自身免疫性疾病，其最為典型的臨床表現(xiàn)是以“休息痛、夜間痛”為代表的“炎性腰背痛”；另一典型的臨床表現(xiàn)是下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的腫痛，有時(shí)候可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)?；颊呷缥唇?jīng)過(guò)及時(shí)正規(guī)診療，可能出現(xiàn)中軸及外周關(guān)節(jié)破壞甚至致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腰背痛是生活中非常普遍的癥狀體驗(yàn)，而本章節(jié)授課的重點(diǎn)難點(diǎn)之一就是能夠把“炎性腰背痛”的臨床表現(xiàn)從一般的“腰背痛”中區(qū)分出來(lái)?！耙归g痛、下肢大關(guān)節(jié)受累”這些典型的臨床表現(xiàn)，在電視劇《我是特種兵》中都有所展現(xiàn)?！段沂翘胤N兵》改編自知名作家兼導(dǎo)演劉猛的小說(shuō)《最后一顆子彈留給我》，2011 年上映后作為第一部反映特種兵題材的勵(lì)志青春作品廣受好評(píng)。劇中在特種兵選拔訓(xùn)練階段，“小莊”深夜偶然發(fā)現(xiàn)“陳排”疼痛難忍，才知道“陳排”患有強(qiáng)直性脊柱炎；而陳排也最終因病無(wú)緣特種兵這一職業(yè)夢(mèng)想。劇中第6 集展現(xiàn)的典型“夜間痛”片段以及第7 集“腿傷發(fā)作”片段均可用作教學(xué)材料；用來(lái)引導(dǎo)學(xué)生思考以下問(wèn)題：（1）夜間痛的臨床特點(diǎn)是什么？（2）強(qiáng)直性脊柱炎累及外周關(guān)節(jié)時(shí)最常見的是哪些關(guān)節(jié)受累？（3）導(dǎo)致陳排疾病加重的有哪些因素？（4）強(qiáng)直性脊柱炎的正確診療方案？（5）強(qiáng)直性脊柱炎的預(yù)后如何？通過(guò)在教學(xué)中引入電視劇中這些具有強(qiáng)烈感染力的場(chǎng)面，學(xué)生很容易帶入到強(qiáng)直性脊柱炎這一特定疾病的思考中，同時(shí)體會(huì)到疾病帶給患者生活甚至人生的影響，由此理解早期正規(guī)診療在臨床工作中的重要意義，可以取得醫(yī)學(xué)理論和人文的雙重教學(xué)效果。

3 白塞病

白塞病，又稱貝赫切特綜合征（Behcet disease，BD），因1937 年土耳其醫(yī)生Behcet 首次報(bào)道得名。因高發(fā)地區(qū)為地中海國(guó)家及部分東亞國(guó)家，與傳統(tǒng)的“絲綢之路”相重合，故又別名“絲綢之路病”。白塞是一種原因不明、以小血管炎為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病，可以累及多系統(tǒng)臟器，因口腔、眼、生殖器及皮膚為本病的好發(fā)部位，故又名“口-眼-生殖器三聯(lián)征”。白塞病的皮膚表現(xiàn)主要有反復(fù)發(fā)生的痤瘡樣皮疹、下肢結(jié)節(jié)紅斑、針刺反應(yīng)陽(yáng)性以及口腔潰瘍、會(huì)陰部潰瘍；眼部主要常見表現(xiàn)為葡萄膜炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。主要出現(xiàn)臟器受累為消化道潰瘍，發(fā)生在腸道的腸系膜血管炎和潰瘍可能有急腹癥樣表現(xiàn)，稱為“腸白塞”；神經(jīng)系統(tǒng)受累可因血管炎導(dǎo)致多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，稱為“神經(jīng)白塞”；大、中血管受累稱為“神經(jīng)白塞”；以上三種重要臟器受累嚴(yán)重者均可致死。韓國(guó)電視劇《大長(zhǎng)今》2006 年在國(guó)內(nèi)上映，風(fēng)靡一時(shí)，作為最早以醫(yī)者為主要對(duì)象的古裝劇，至今仍被反復(fù)提及。劇中“中宗”的病情是推動(dòng)劇情發(fā)展的一條主線，而在電視劇的第44、45集中，對(duì)中宗的疾病癥狀進(jìn)行了集中的匯總分析；劇中最后給出的答案是《金匱要略》中所提到的“狐惑病”。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眼光引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行分析，我們可以看到，這其實(shí)是一個(gè)具備典型癥狀和臟器損害的“白塞病”患者的形象：發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍、皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、針刺反應(yīng)陽(yáng)性以及眼炎、腸白塞，并且還有神經(jīng)白塞的可能。這樣一個(gè)典型、具象的病例對(duì)學(xué)生深化理解疾病具有很高的教學(xué)價(jià)值。同時(shí)，還可以深入探討：（1）長(zhǎng)今提出的手術(shù)能夠解決患者腸白塞的問(wèn)題嗎？（2）最后中宗最可能的死因是什么？（3）目前白塞病的治療原則是什么？有哪些進(jìn)展？除此之外，值得一提的是，劇中有御醫(yī)們?cè)凇督饏T要略》中查找到疾病線索和病名“狐惑”的片段，把《金匱要略》描繪成及其難得的珍貴秘本醫(yī)書，對(duì)此時(shí)做出頗多渲染和修飾；這一片段從中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的對(duì)外交流和傳播角度來(lái)看也頗有興味，可以做為活躍課堂氣氛的思政人文教學(xué)材料。

4 大動(dòng)脈炎

大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis，TA）是指累及主動(dòng)脈及其一級(jí)分支的慢性肉芽腫性全層動(dòng)脈炎，導(dǎo)致受累動(dòng)脈狹窄或閉塞，少數(shù)也可引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤，造成所供血器官缺血。TA 好發(fā)于亞洲、中東地區(qū)，據(jù)估計(jì)日本的發(fā)病率為歐美發(fā)病率的10 倍，男女發(fā)病率之比為1：（8～9），因此，又被稱為“東方美女病”。按照受累血管不同，TA 分為5 型；累及冠狀動(dòng)脈開口處者雖然少見，但受累者可以出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死?！度碎g世》是由上海廣播電視臺(tái)和上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合策劃拍攝、周全執(zhí)導(dǎo)的十集醫(yī)療新聞紀(jì)錄片。該片以醫(yī)院為拍攝原點(diǎn)，聚焦醫(yī)患雙方面臨病痛、生死考驗(yàn)時(shí)的重大選擇，以人文情懷面對(duì)醫(yī)患關(guān)系，并引導(dǎo)了對(duì)雙方的理解和尊重；先后獲得2016 年中國(guó)國(guó)際紀(jì)錄片節(jié)最佳系列紀(jì)錄片獎(jiǎng)、第25屆上海電視節(jié)白玉蘭獎(jiǎng)最佳系列紀(jì)錄片獎(jiǎng)等，是少有的優(yōu)秀的醫(yī)療行業(yè)紀(jì)錄片。在《人間世》第一季第八集中，就講述了一例19 歲的大動(dòng)脈炎患者李娜的故事。紀(jì)錄片聚焦的是患者的心臟損害，李娜的心臟大血管病變非常嚴(yán)重，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、要求高。在“大動(dòng)脈炎”章節(jié)應(yīng)用這一片段教學(xué)時(shí)可以結(jié)合其他病例資料提示學(xué)生思考以下問(wèn)題：（1）大動(dòng)脈炎為什么又被稱為“東方美女病”？疾病給年輕女性帶來(lái)哪些風(fēng)險(xiǎn)？哪些癥狀提示可能存在大動(dòng)脈炎可能？（2）根據(jù)紀(jì)錄片中提供的信息，李娜最有可能是大動(dòng)脈炎的哪一型？除了手術(shù)治療解決心血管病變之外，李娜還應(yīng)該接受哪些治療？同時(shí)，這一集的片名叫做《堅(jiān)持》，片中提到的兩個(gè)病例，均為心臟導(dǎo)管手術(shù)失敗一次后再次接受導(dǎo)管手術(shù)治療的患者。旁白這樣評(píng)價(jià)：“接手這樣的手術(shù)，考驗(yàn)的不僅僅是醫(yī)生的技術(shù)，還有醫(yī)生的信心和堅(jiān)持”。片中有一幕非常感人：因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間集中精力和保持同一姿勢(shì)，主刀醫(yī)生、中國(guó)科學(xué)院院士葛均波教授術(shù)中手突然抽筋，他離臺(tái)按摩緩解后堅(jiān)持完成了手術(shù)。術(shù)后訪視患者、叮囑完注意事項(xiàng)后，患者問(wèn)他：“您的手還好嗎？”作為一名積極樂(lè)觀的患者，李娜及其父母的形象、葛均波院士的形象都為學(xué)生正面理解醫(yī)患關(guān)系提供了非常好的范例。

現(xiàn)代科技的進(jìn)步為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來(lái)了突飛猛進(jìn)的發(fā)展及革命性的變化。但是，歸根結(jié)底，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性仍是社會(huì)性和人文性，醫(yī)學(xué)的終極價(jià)值仍是醫(yī)學(xué)人文價(jià)值[10]。上世紀(jì)80 年代以來(lái)，隨著對(duì)醫(yī)學(xué)教育全球化和醫(yī)學(xué)人文教育重要性的逐步認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校相繼開設(shè)了各種醫(yī)學(xué)人文課程[11]。但是，醫(yī)學(xué)人文教育并不只是開設(shè)幾門課程那么簡(jiǎn)單，較為通行的做法是將人文教育融入醫(yī)學(xué)教育課程中，通過(guò)課程體系改革來(lái)推動(dòng)和貫徹醫(yī)學(xué)教育與人文教育的融合，以求克服醫(yī)學(xué)教育中科學(xué)與人文的分離和脫節(jié)[12]。當(dāng)代文學(xué)影視作品空前繁榮，已經(jīng)進(jìn)入到大學(xué)生日常學(xué)習(xí)生活之中，成為大學(xué)生活中不可或缺的一部分。影視作品綜合了聲音、情感、音樂(lè)、人物和社會(huì)文化背景等諸多因素，能夠彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)中過(guò)于抽象空洞的理論邏輯推演，真實(shí)再現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程，使學(xué)生獲得具體、生動(dòng)的感性認(rèn)知，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[13]。隨著醫(yī)療題材越來(lái)越受到觀眾的喜愛，醫(yī)療相關(guān)的文學(xué)影視作品層出不窮，從多學(xué)科、多種疾病的角度以文學(xué)創(chuàng)作視角觀察醫(yī)療活動(dòng)，雖然常出現(xiàn)一些“專業(yè)錯(cuò)誤”，但也有大量的優(yōu)秀的國(guó)內(nèi)外作品在專業(yè)水平和藝術(shù)水平上都達(dá)到了一定的高度。這些優(yōu)秀的醫(yī)療文學(xué)影視作品本身就可作為一個(gè)浩瀚的醫(yī)學(xué)人文教育案例庫(kù)，對(duì)于教學(xué)方法和內(nèi)容創(chuàng)新來(lái)說(shuō)都是新的“源頭活水”[14]，但同時(shí)要求學(xué)生有較高的臨床綜合素質(zhì)和能力，也對(duì)師資和教學(xué)條件提出了比較高的要求[15]。

綜上所述，在文學(xué)影視作品中，蘊(yùn)含著豐富的醫(yī)學(xué)人文教育素材，可以很好地用于風(fēng)濕病甚至所有疾病的教學(xué)。將文學(xué)敘事作品融人醫(yī)學(xué)教育體系，不但可以活躍課堂氣氛、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；還可以使學(xué)生通過(guò)這些素材，提高醫(yī)學(xué)敘事能力；好的文學(xué)影視作品內(nèi)容的應(yīng)用，起到了類似于以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（casebased learning，CBL）的作用，引領(lǐng)學(xué)生提出問(wèn)題并尋找解答，使理論學(xué)習(xí)的理解更為深入；而文學(xué)影視作品本身的文學(xué)感染力使學(xué)生容易產(chǎn)生代入感，設(shè)身處地地理解患者及相關(guān)人員的感受，對(duì)共情能力和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)都大有裨益。在此過(guò)程中，要求教師精心挑選適合教學(xué)的片段及插入時(shí)機(jī)、并在備課時(shí)充分準(zhǔn)備、設(shè)計(jì)問(wèn)題結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)學(xué)生在其中逐步展開學(xué)習(xí)體驗(yàn)；并對(duì)討論分析過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)判，給予學(xué)生詳細(xì)闡釋說(shuō)明。好的文學(xué)影視作品作為人文素材引入醫(yī)學(xué)教學(xué)，對(duì)師生而言，都是一種有益的教學(xué)體驗(yàn)。