王建軍，張英霞（通信作者），鄧 偉，武秀娟，常劍銳

（1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院<內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院>超聲醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

（2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的檢出率明顯提高，其中大約30%～80%的PTC患者會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastases，CLNM）[1]。有研究表明CLNM與復(fù)發(fā)有關(guān)[2]，也是降低生存率的重要危險因素，而2015 ATA指南[3]中提出沒有CLNM的患者，單純切除腺葉是可行的。因此，準(zhǔn)確預(yù)測PTC患者術(shù)前頸部淋巴結(jié)情況對臨床手術(shù)方式及術(shù)后管理至關(guān)重要，有相當(dāng)高的臨床價值。本文就目前超聲檢查新技術(shù)在診斷PTC的CLNM中的應(yīng)用進(jìn)展情況進(jìn)行介紹。

1 高頻超聲評估PTC的CLNM情況

1.1 發(fā)生位置

頸部淋巴結(jié)位置較表淺，高頻超聲檢查很有優(yōu)勢。一般情況下，PTC首先會向頸中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，隨后會擴散到頸側(cè)區(qū)。另外，PTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以多區(qū)更常見，單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見[1]。

1.2 高頻超聲表現(xiàn)

高頻超聲表現(xiàn)包括呈圓形，長徑/短徑＜2，邊界不規(guī)則或模糊，內(nèi)部回聲不均、微鈣化、囊性變、高回聲、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清、皮質(zhì)增厚等。而在診斷時，依據(jù)單一的超聲表現(xiàn)做出轉(zhuǎn)移的診斷，敏感度、特異度偏低，而聯(lián)合多個超聲表現(xiàn)可提高診斷性能。

1.3 彩色多普勒超聲

CMLN內(nèi)部血流信號與非MLN血流分布有差別，淋巴結(jié)局限性血流分布異常和豐富程度的改變可提示發(fā)生轉(zhuǎn)移。孫建瑋等[4]認(rèn)為MLN的血流分布以混合型為主、且血流豐富程度增加（即門型血流和周圍型血流同時存在），而非MLN則以門型血流為主。

對頸部重點區(qū)域的掃查結(jié)合淋巴結(jié)異常高頻超聲及多普勒表現(xiàn)，有助于PTC的CMLN的診斷。

2 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

對于實性淋巴結(jié)，部分超聲表現(xiàn)存在重疊，鑒別診斷困難，CEUS是可用于評估微血管灌注并量化微血管血容量的成像技術(shù)，在識別較小或者難以顯示血流信號的淋巴結(jié)診斷方面具有較高的敏感度和特異度。呂珂等[5]研究顯示CEUS在淋巴結(jié)分類中的診斷價值顯著高于灰階超聲及多普勒超聲。目前，我國臨床最常用的超聲造影劑是SonoVue（聲諾維）和Sonazoid（示卓安），二者均屬于微米級超聲對比劑。其中Sonazoid穩(wěn)定性優(yōu)于SonoVue，增強效果可持續(xù)1 h以上，為反復(fù)掃查和治療提供充足的時間，能有效輔助PTC的分期。

2.1 CEUS定性和定量分析

CEUS的定性和定量分析均對PTC的CMLN診斷有重要意義。MLN的CEUS動脈相表現(xiàn)多為向心性血流灌注模式。由于轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞由邊緣向淋巴結(jié)內(nèi)部逐步入侵，不斷增殖、擠壓血管，使內(nèi)部出現(xiàn)缺血、壞死區(qū)域，因此CEUS表現(xiàn)為包含低增強和（或）無增強區(qū)的不均勻性增強[6]。近幾年，不斷有新的定量分析參數(shù)被提出，如：對比劑強度下降一半的時間（DT/2）、對比劑到達(dá)外周與淋巴結(jié)中心的時間差、髓質(zhì)區(qū)和皮質(zhì)區(qū)曲線上升及下降速度變化率等。Luo等[7]研究認(rèn)為CMLN的DT/2會更長；時間-強度曲線定量分析顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)曲線下面積、峰值強度等明顯高于良性，達(dá)峰時間又相對短。

2.2 CEUS與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用可以提高診斷準(zhǔn)確性，降低假陰性率，有利于取材陽性率的提高，避開無增強區(qū)域，減少穿刺并發(fā)癥的出現(xiàn)。CEUS相關(guān)應(yīng)用指南在不斷更新，除灌注成像外，未來還有望用于臨床分子成像，并實現(xiàn)攜帶藥物的精準(zhǔn)治療。

3 彈性成像技術(shù)

當(dāng)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時，彈性特征會改變，以此判斷淋巴結(jié)的情況，既豐富了超聲檢查結(jié)果，又提高了診斷準(zhǔn)確性。主要包括剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）。通常根據(jù)彩色編碼代表不同組織的彈性大小分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：均勻綠色；Ⅱ級：綠色為主（50%～90%）；Ⅲ級：紅色為主（50%～90%）；Ⅳ級：紅色＞90%，有研究者[8]發(fā)現(xiàn)≥Ⅲ級診斷MLN的特異度為84.62%。還有研究發(fā)現(xiàn)彈性應(yīng)變率比值＞1.950的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為77.0%、97.0%、86.8%[9]，明顯優(yōu)于灰階超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)。王穎等[10]對MLN行SWE并計算彈性模量Emean值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷MLN以32.35 kPa為診斷界值時，敏感度為79.25%，特異度為94.60%。然而，影響彈性圖的因素很多，如施壓大小；淋巴結(jié)中心液化；周圍有血管，受到搏動影響等，都會導(dǎo)致彈性分級的真陰性率低。因此，彈性成像技術(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步完善。

4 超微血管成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）

SMI能夠識別并保留微小血管低速的血流信號，且?guī)缀醪皇芙嵌扔绊?，能更真實、完整地呈現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)血流分布及血管走行特征。研究發(fā)現(xiàn)MLN多以無血流、周邊型及混合型為主，認(rèn)為SMI與CEUS對淋巴結(jié)內(nèi)血流類型的診斷結(jié)果具有良好的一致性，診斷準(zhǔn)確率高于CDFI[11]。而且相較于CEUS，SMI無需造影劑，檢查費用低，適用范圍廣，耗時短，對多發(fā)MLN可以連續(xù)進(jìn)行掃查，更適合應(yīng)用于臨床日常工作中。

5 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)

病理學(xué)檢查結(jié)果是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，取樣方法主要有超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNA）、粗針穿刺活檢（US-CNB）以及手術(shù)。而手術(shù)費用高，還會給患者機體造成較大創(chuàng)傷，且并發(fā)癥多，故非首選。近年來，US-FNA、US-CNB被應(yīng)用于PTC的CMLN診斷中，能有效避免對周圍神經(jīng)、血管及組織的損傷；同時常規(guī)超聲能提前明確可疑淋巴結(jié)，且實時引導(dǎo)穿刺，可清晰顯示針尖位置，確保取材效果，提高診斷準(zhǔn)確率。

5.1 US-FNA

US-FNA檢查創(chuàng)傷最小、操作簡便易行，及時指導(dǎo)臨床進(jìn)行必要的干預(yù)，可作為首選方法。FNA診斷敏感度與穿刺淋巴結(jié)的選擇密切相關(guān)，2015 ATA指南提出對短徑＞8 mm的可疑淋巴結(jié)進(jìn)行FNA檢查[3]。短徑一直被認(rèn)為是評估惡性淋巴結(jié)的重要指標(biāo)之一，同時也是影響取材的重要因素之一，然而目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 US-CNB

是一種高效且創(chuàng)傷相對小的診斷方法，且其并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于淋巴結(jié)切除術(shù)。隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)US-CNB診斷良惡性淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均＞90.0%[12]。

據(jù)文獻(xiàn)報道[13]，F(xiàn)NA診斷頸部惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性較CNB略低，而取材失敗率相對較高，因此，診斷CLMN時，推薦首選FNA，對于FNA結(jié)果不滿意的推薦補充做CNB。

6 FNA-Tg

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生的特異性蛋白，在淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)Tg可作為轉(zhuǎn)移的有力佐證，是美國甲狀腺學(xué)會指南唯一推薦用于診斷PTC伴CLMN的分子標(biāo)記物[14]。2021年的NCCN指南中也提到洗脫液Tg可能是FNA活檢的有效輔助手段，尤其是在FNAC陰性的情況下，可將檢出率提高13%，并且不受淋巴結(jié)大小和囊性結(jié)構(gòu)的影響[15]。目前對FNA-Tg的截斷值仍存在爭議,可能原因包括甲狀腺存在與否、血清抗甲狀腺球蛋白抗體水平、免疫測定方法及研究隊列不同等。FNA-Tg的診斷截斷值有待臨床工作者的進(jìn)一步探討，期待更加準(zhǔn)確地應(yīng)用FNA-Tg檢查技術(shù)。

7 總結(jié)和展望

21世紀(jì)以來，各項超聲檢查新技術(shù)不斷發(fā)展與成熟，在臨床診斷、鑒別診斷及治療上超聲發(fā)揮著重要的臨床價值，為PTC的CMLN提供了新的評估手段，新的思路，提高了診斷的準(zhǔn)確性，在手術(shù)方案制定、預(yù)后評估、危險分層、復(fù)發(fā)監(jiān)測等方面都具有重要意義。隨著超聲檢查新技術(shù)的不斷創(chuàng)新，有望為臨床提供更多、更準(zhǔn)確的影像信息，為患者取得更大的利益。