病理學(xué)基礎(chǔ)-臨床融合模式的教學(xué)實踐和思考

劉玉婷，徐志卿，王大業(yè)，袁 遠(yuǎn)，史秦峰，孫 靜，邵 晨，張燕林

(1首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，北京 100069；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院病理科；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科；△通訊作者)

病理學(xué)是側(cè)重從形態(tài)學(xué)角度研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的學(xué)科。病理學(xué)與基礎(chǔ)科目中的解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科有著重要的關(guān)聯(lián)。目前醫(yī)學(xué)院校中病理學(xué)一般都是學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)實踐之前接觸到的科目。因此，病理學(xué)既是基礎(chǔ)科目與臨床科目的橋梁，又是醫(yī)學(xué)生從校園步入附屬醫(yī)院的橋梁，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中占有相當(dāng)重要的位置。首都醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系(以下簡稱病理學(xué)系)在教學(xué)過程中長期開展基礎(chǔ)-臨床融合的教學(xué)模式，在實踐中積累了一定的經(jīng)驗。

1 病理學(xué)系基礎(chǔ)-臨床融合模式的形成及發(fā)展

病理學(xué)系隸屬我校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院。很長一段時間內(nèi)教師只承擔(dān)教學(xué)和科研工作，教師較少接觸臨床病理診斷工作是師資力量中存在的明顯不足。自2005年，病理學(xué)系與首都醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床病理科開始了在醫(yī)教研等方面的合作，逐步開啟了基礎(chǔ)-臨床融合的新模式。病理學(xué)系先后與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院進(jìn)行了深度的融合。同時，病理學(xué)系的教師以雙師型人才為培養(yǎng)目標(biāo)，注重臨床病理技能的學(xué)習(xí)和實踐。經(jīng)過十余年的發(fā)展，病理學(xué)系教學(xué)團(tuán)隊中所有教師均取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過了臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，部分教師還取得了主治醫(yī)師的臨床職稱。

病理學(xué)系基礎(chǔ)-臨床融合模式既體現(xiàn)在人員的融合，也體現(xiàn)在課程的融合。臨床病理學(xué)是我校十幾所附屬醫(yī)院中面向臨床學(xué)習(xí)的本科生開設(shè)的課程。授課的教師以各醫(yī)院的臨床病理科醫(yī)生為主，病理學(xué)系的教師曾參與了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的教學(xué)。本著教學(xué)同質(zhì)性的目的，基礎(chǔ)-臨床病理學(xué)教學(xué)團(tuán)隊針對這門課程進(jìn)行多次討論，重新編訂了課程的教學(xué)大綱、教案及課件。修訂后的臨床病理學(xué)課程在教學(xué)同質(zhì)性和教學(xué)效果上都有了極大的提高，并對各臨床醫(yī)院的臨床病理學(xué)授課起到很好的指導(dǎo)意義[1]。

病理學(xué)系基礎(chǔ)-臨床融合模式的發(fā)展大致可以分為4個階段：①階段1：病理學(xué)系教師定期參與臨床的取材、初診等臨床工作，相應(yīng)的病理科派送1名臨床醫(yī)師參與校本部的教學(xué)。②階段2：病理學(xué)系建立基礎(chǔ)-臨床教研室，為臨床教師設(shè)置辦公室及備課室，要求其每學(xué)年參與理論及實驗課教學(xué)。③階段3：隨著學(xué)校相關(guān)政策的調(diào)整，基礎(chǔ)-臨床融合模式過渡到以臨床醫(yī)生的教學(xué)需求為主的參與模式，即病理科有晉升教學(xué)職稱需求的教師優(yōu)先參與校本部的教學(xué)。參與的臨床教師大多是其所在醫(yī)院不是本科生實習(xí)醫(yī)院或者所在醫(yī)院沒有教學(xué)任務(wù)的情況。④階段4：以病理學(xué)系本身的需求為主的模式，即教學(xué)團(tuán)隊依據(jù)教學(xué)中的不足，引入附屬醫(yī)院中的優(yōu)勢亞?？祁I(lǐng)域的臨床師資參與基礎(chǔ)病理學(xué)教學(xué)。

我們初步統(tǒng)計了近7年(2015-2021年)的基礎(chǔ)教學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，我校附屬臨床醫(yī)院病理科共計有36名醫(yī)師參與本科生的病理學(xué)教學(xué)，每家醫(yī)院參與教學(xué)人數(shù)1-6名不等，共計授課753學(xué)時，包括病理學(xué)的理論課及實驗課(表1)。授課內(nèi)容以理論課的病理學(xué)各論和實驗課的全章節(jié)為主。參與授課課時較多的前三位的分別為北京宣武醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院，占臨床承擔(dān)總課時的比例為25.4%、23.2%、18.1%。他們參與教學(xué)的教師人數(shù)也是最多的，分別為6，6，5人。

表1 2015-2021年臨床師資參與本科生病理學(xué)教學(xué)情況 (學(xué)時)

如表1中所示，學(xué)系在心血管系統(tǒng)疾病曾引入了北京安貞醫(yī)院的師資，感染性疾病引入了北京佑安醫(yī)院包括病理科主任在內(nèi)的臨床師資。但由于種種原因，融合教學(xué)出現(xiàn)了不延續(xù)的現(xiàn)象。近兩年來，病理學(xué)系在淋巴造血系統(tǒng)引入了北京友誼醫(yī)院淋巴瘤專業(yè)領(lǐng)域的專家，生殖系統(tǒng)引入了北京婦產(chǎn)醫(yī)院包括病理科主任在內(nèi)的兩位教授，消化系統(tǒng)有佑安醫(yī)院肝病專科的主任醫(yī)師參與教學(xué)，一定程度上解決了學(xué)系的某些教學(xué)難點，提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生也受益匪淺。隨著新版教學(xué)大綱的修訂，授課內(nèi)容里增加了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的介紹，今后學(xué)系計劃在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等章節(jié)中進(jìn)一步引入附屬醫(yī)院中較強(qiáng)的臨床師資。

2 基礎(chǔ)-臨床融合教學(xué)模式實施過程中的問題

2.1 集體備課

集體備課是教學(xué)活動中的一個常見環(huán)節(jié)。教師通過集體備課可以達(dá)成教學(xué)上的共識，提高教學(xué)的管理和水平[2]。曾有專家總結(jié)出教師集體備課的七大益處，比如產(chǎn)生新想法、示范合作、增強(qiáng)動機(jī)、支持變革等[3]，很好地說明了集體備課的作用和重要性。由于基礎(chǔ)與臨床教師在日常工作中都有各自習(xí)慣的授課對象、授課內(nèi)容和授課方式，因此，在臨床師資融入基礎(chǔ)教學(xué)過程中，集體備課與相互之間的溝通尤為重要。

每學(xué)期有新的臨床教師參與教學(xué)前，病理學(xué)系都會設(shè)置新教師試講環(huán)節(jié)，這是集體備課中的一項重要內(nèi)容。備課過程中，我們一般會與臨床教師交流校本部教學(xué)的各項要求，從各學(xué)時所對應(yīng)的具體時間開始，到課前課中課后應(yīng)該注意的事項。重點是要臨床教師了解學(xué)生的學(xué)情、教學(xué)大綱的要求。基礎(chǔ)部的教師在教學(xué)技巧上會給試講教師提出中肯的建議，比如注意語速，增強(qiáng)與學(xué)生的互動等。我們也會借助與臨床教師的交流解決一些教學(xué)上的難點，尤其是臨床亞?？苾?yōu)勢學(xué)科的參與。比如淋巴造血系統(tǒng)，基礎(chǔ)部教師接觸的標(biāo)本和病例相對較少，亦可以通過臨床教師的試講過程，相互學(xué)習(xí)和促進(jìn)，尤其是對學(xué)系年輕教師的成長有極大的幫助。

2.2 教學(xué)反饋

教學(xué)反饋是教學(xué)管理中的重要一環(huán)，學(xué)生對課堂的滿意程度與教學(xué)質(zhì)量密切相關(guān)[4]。我校除了常規(guī)開展網(wǎng)上學(xué)生參與教學(xué)評價外，定期還會組織學(xué)生座談交流。學(xué)生尤其是臨床專業(yè)的學(xué)生對臨床教師的加入給予了較高的評價，認(rèn)為臨床教師知識淵博，講課生動，臨床病例引用多，加深了對臨床工作的了解，激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性。也有個別非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生提出過意見：教師講授與教材、與考試無關(guān)的內(nèi)容，重點不突出，更多屬于知識拓展部分的內(nèi)容，不知道該如何記憶。我們針對此會進(jìn)一步與臨床教師溝通，熟悉各專業(yè)的教學(xué)大綱，注意結(jié)合學(xué)生的專業(yè)特點適當(dāng)給予學(xué)生臨床知識領(lǐng)域的拓展。

基礎(chǔ)-臨床融合教學(xué)模式，通過共同協(xié)作，提高學(xué)生興趣、參與度，改善實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，最終使學(xué)生成績進(jìn)一步提升[5]。病理學(xué)系的基礎(chǔ)-臨床融合讓學(xué)生一方面可以接受校本部教師的講授，另一方面，也可以更早接觸臨床醫(yī)生，甚至是臨床病理科的名家大家。這種模式能更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維以及從不同角度來思考與解決問題的能力。

2.3 教學(xué)管理的難點

2.3.1 團(tuán)隊成員的不穩(wěn)定性 病理學(xué)系的基礎(chǔ)-臨床融合模式經(jīng)過了幾個不同的階段，在很長時間內(nèi)存在教學(xué)團(tuán)隊穩(wěn)定性的問題，尤其是在第3個發(fā)展階段中以有晉升教學(xué)職稱需求的臨床醫(yī)師申請參與教學(xué)為主的融合模式。經(jīng)過一個學(xué)期的教學(xué)實踐，臨床教師由于臨床工作的壓力或者對于基礎(chǔ)教學(xué)工作的不適應(yīng)，或者已經(jīng)達(dá)到了自己當(dāng)初晉升晉級的目標(biāo)，就選擇了暫停教學(xué)。因此，團(tuán)隊成員更換頻繁，尤其是病理學(xué)實驗課的帶教老師。這給團(tuán)隊的管理帶來了一定的挑戰(zhàn)性，也是促使我們相繼做出教學(xué)安排調(diào)整的重要原因之一。我們以病理學(xué)系的教學(xué)需求為切入點，引入臨床優(yōu)秀師資，吸引過來的臨床教師不僅是在臨床病理學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的工作較為出色，而且對基礎(chǔ)教學(xué)抱有極大的熱情和參與度，近兩年已經(jīng)逐漸形成一支高水平且趨于穩(wěn)定的基礎(chǔ)-臨床教學(xué)團(tuán)隊。

2.3.2 現(xiàn)階段教學(xué)管理難點 特殊時期讓高校的教學(xué)面臨巨大的挑戰(zhàn)和變革[6]。由于進(jìn)出校園的管理要求，臨床教師較平時增加一些入校手續(xù)。病理學(xué)系的教學(xué)秘書、行政秘書互相合作，以保障臨床教師的正常入校授課。同時，臨床教師也積極配合學(xué)校的要求，為教學(xué)工作的順利開展做出很多的努力。為此基礎(chǔ)、臨床的教師協(xié)作互助，增強(qiáng)了隊伍的凝聚力，更好地促進(jìn)了基礎(chǔ)-臨床的融合。

另外，互聯(lián)網(wǎng)背景下對教師的線上教學(xué)技能提出了新要求。臨床教師需要不斷學(xué)習(xí)和熟悉校本部的授課平臺及線上授課技巧。一方面在臨床教師授課時，學(xué)系教學(xué)秘書進(jìn)行輔助教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量；另一方面，學(xué)系加強(qiáng)集體備課，利用線上會議平臺、微信群、郵件等方式進(jìn)行充分溝通，保障教學(xué)質(zhì)量。

過程中也出現(xiàn)過臨床教師對上課時間和課堂進(jìn)程把握不理想的情況。雖然是極少見的個例，但學(xué)系會充分了解問題出現(xiàn)的原因，類比醫(yī)生熟悉的“醫(yī)療事故”，向臨床教師強(qiáng)調(diào)教學(xué)秩序的重要性。

3 基礎(chǔ)-臨床融合教學(xué)模式的展望

3.1 基礎(chǔ)-臨床聯(lián)席(聯(lián)動)模式

基礎(chǔ)-臨床融合的另外一種表現(xiàn)形式是基礎(chǔ)-臨床聯(lián)席(聯(lián)動)，即在一堂課中基礎(chǔ)與臨床教師同站講臺、聯(lián)席授課。第二軍醫(yī)大學(xué)曾在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中較早開展，在解剖學(xué)、組織學(xué)和生理學(xué)等科目進(jìn)行過“聯(lián)席”授課[7，8]。近幾年也有團(tuán)隊進(jìn)行了這方面的探索，一般會以臨床案例為主線，基礎(chǔ)與臨床教師穿插講授。這種模式的順利實施需要線下課堂中基礎(chǔ)、臨床教師之間的默契配合，亦需要教師和所有學(xué)生之間的積極互動[9]。

病理學(xué)系在長年的基礎(chǔ)-臨床融合模式的實踐中，與臨床建立了友好且堅實的合作基礎(chǔ)。未來，團(tuán)隊計劃通過病理學(xué)PBL課程的組建，在教學(xué)過程中引入與講授內(nèi)容關(guān)系密切的臨床實際病例，在病例討論過程中開展基礎(chǔ)-臨床聯(lián)席的教學(xué)實踐。聯(lián)席的臨床教師可以是臨床病理學(xué)的醫(yī)生，還可以是外科、內(nèi)科、檢驗科、影像科等科室的臨床醫(yī)師。另外，基礎(chǔ)-臨床聯(lián)席的模式還可以在尸檢病例臨床病理討論(CPC)或者多學(xué)科討論(MDT)中得到充分展示。教師通過分析討論臨床病例，模擬臨床工作中醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀和基礎(chǔ)改變進(jìn)行的推理求證，將臨床思維的培養(yǎng)貫穿醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的全過程[10]。病理學(xué)系未來的基礎(chǔ)-臨床聯(lián)動模式也可以為基礎(chǔ)與臨床知識的融通做到最深刻的現(xiàn)場詮釋[11]，激發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，逐步實現(xiàn)提高學(xué)生未來崗位勝任力的教學(xué)目標(biāo)。

3.2 基礎(chǔ)-臨床貫通模式

傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式已經(jīng)逐漸變革為以學(xué)生為中心，將會對課程設(shè)置及講授方式提出新的要求。病理學(xué)系在課程上實現(xiàn)了基礎(chǔ)臨床的融合之后，未來面向臨床專業(yè)學(xué)生，實現(xiàn)學(xué)生的從基礎(chǔ)到臨床，包括從基礎(chǔ)病理到臨床病理、從病理到臨床科室的推進(jìn)。教師可以先采取第二課堂、科研創(chuàng)新團(tuán)隊等輔助教學(xué)形式，再逐步過渡到長學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，構(gòu)建基礎(chǔ)-臨床貫通式的新教學(xué)模式。

基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生可早接觸臨床，早進(jìn)行臨床實踐，即在學(xué)生培養(yǎng)階段的基礎(chǔ)臨床貫通。該模式的完善可促進(jìn)學(xué)生基礎(chǔ)與臨床知識雙向融合，為臨床輸送卓越的醫(yī)學(xué)人才打下基礎(chǔ)。例如，學(xué)生在學(xué)習(xí)病理學(xué)各論中某個系統(tǒng)的疾病過程中，首先進(jìn)行該系統(tǒng)的基礎(chǔ)病理學(xué)內(nèi)容的講授，然后進(jìn)入臨床病理科參觀學(xué)習(xí)整個診斷工作流程，包括取材、制片、染色、免疫組化、閱片、發(fā)報告。另外，學(xué)生針對某個具體臨床病例還可以在影像科、檢驗科及臨床的內(nèi)外科繼續(xù)學(xué)習(xí)該病例的臨床相關(guān)知識，甚至在條件允許的前提下觀摩部分手術(shù)直播或錄像過程。上述模式的設(shè)計讓處于基礎(chǔ)科目學(xué)習(xí)階段的學(xué)生早接觸臨床，早傾聽醫(yī)療專家的病例解讀，對疾病有更加全面深刻的認(rèn)識，進(jìn)一步了解醫(yī)學(xué)工作者和整個醫(yī)療行業(yè)，堅定自己從醫(yī)的信念，找到合適自己的專業(yè)方向。

3.3 搭建醫(yī)、教、研的全面合作發(fā)展平臺

病理學(xué)系在長年的基礎(chǔ)-臨床融合實踐中，與臨床醫(yī)生在醫(yī)、教、研多方面進(jìn)行了合作交流。學(xué)系另一項數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表明，在由病理學(xué)系教師負(fù)責(zé)的教學(xué)課題、科研課題、教學(xué)文章、科研文章中越來越多地看到了臨床人員的加入。有很長一段時間里，我校設(shè)立了基礎(chǔ)-臨床合作課題(2018年前后已取消)。病理學(xué)系的教師積極參與，并負(fù)責(zé)基礎(chǔ)科研的部分，與臨床科研人員一起合作解決臨床實際問題。從2015年至今，病理學(xué)系與臨床醫(yī)師共同合作獲批教學(xué)課題4項，基礎(chǔ)-臨床課題8項，發(fā)表教學(xué)文章4篇，科研文章14篇。另外，病理學(xué)系為部分臨床導(dǎo)師的研究生提供實驗室，臨床附屬醫(yī)院為病理學(xué)系教師提供一階段培訓(xùn)或短期臨床實踐的場所。除了本科生(包括留學(xué)生)課程中基礎(chǔ)-臨床師資共同參與，研究生課程中的神經(jīng)病理學(xué)總論和現(xiàn)代臨床病理實驗技術(shù)兩門課程，也是由病理學(xué)系教師與北京宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院以及世紀(jì)壇醫(yī)院的臨床醫(yī)生共同完成教學(xué)的。

基礎(chǔ)-臨床融合還體現(xiàn)在教材的共同編寫。病理學(xué)系與臨床師資合作，陸續(xù)公開出版了《臨床病理學(xué)》、英文版《病理學(xué)》、四年制本?？剖褂玫摹恫±韺W(xué)》教材、實驗課《異常人體形態(tài)學(xué)》(第2版)以及自編教材《分子病理學(xué)教程》等。優(yōu)秀教材的編寫和出版是教師團(tuán)隊實力的重要體現(xiàn)，也為提高教學(xué)質(zhì)量打下了更加堅實的基礎(chǔ)?；A(chǔ)-臨床融合模式不僅為本科生的教學(xué)探索出一個提升教學(xué)質(zhì)量的方向，也帶動了基礎(chǔ)、臨床兩個團(tuán)隊在醫(yī)、教、研全方位的交流與合作。

綜上，病理學(xué)系在長年的基礎(chǔ)-臨床融合的教學(xué)實踐中已經(jīng)取得了一些經(jīng)驗和成果。在此基礎(chǔ)上，學(xué)系還可以進(jìn)一步發(fā)展基礎(chǔ)-臨床聯(lián)席教學(xué)，創(chuàng)立貫通式教學(xué)的人才培養(yǎng)方式。這是一種教師團(tuán)隊、學(xué)生群體均受益的教學(xué)模式，尤其是學(xué)生群體。增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性是提高教學(xué)效果的關(guān)鍵之一。盡早接觸臨床也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的方向，我校多個附屬醫(yī)院高水平的臨床病理科為此提供了很好的保障和基礎(chǔ)。當(dāng)然，該模式的發(fā)展不僅依賴于基礎(chǔ)-臨床教師穩(wěn)定持續(xù)的交流與合作，也要依賴于學(xué)校行政管理、教學(xué)管理等部門的政策支持。