陳劍橋，許衛(wèi)國(guó)（通信作者）

（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院〈珠海市人民醫(yī)院〉介入科 廣東 珠海 519000）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）仍然是門靜脈高壓所致的靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水及肝性胸腔積液等的有效治療方法[1-3]。TIPS操作過程步驟繁多，其中門體靜脈分流通道的建立依然是最具挑戰(zhàn)的部分，也往往是手術(shù)失敗的原因。

常規(guī)的TIPS手術(shù)往往是在盲目的情況下進(jìn)行分流道的建立，更多的是依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致穿刺的次數(shù)增多，與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)隨之增高[4]。因此，準(zhǔn)確定位門靜脈，減少穿刺次數(shù)顯得尤為重要。時(shí)至今日，TIPS手術(shù)的過程逐漸趨于精準(zhǔn)性、安全性，這些技術(shù)均擁有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。本文將主要介紹超聲引導(dǎo)以及三維影像融合技術(shù)。

1 超聲引導(dǎo)

超聲引導(dǎo)TIPS的方式目前主要有經(jīng)腹部超聲、血管內(nèi)超聲及三維超聲。其他應(yīng)用還包括經(jīng)脾靜脈通路進(jìn)入門靜脈。

1.1 經(jīng)腹部超聲

主要分為經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺直接靜脈造影及術(shù)中腹部超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)門靜脈穿刺。前者超聲引導(dǎo)下用細(xì)針（一般為21G）穿刺門靜脈，在門靜脈置入導(dǎo)絲，導(dǎo)管或球囊[5]等標(biāo)記物。在透視下對(duì)著標(biāo)記物進(jìn)行穿刺，減少穿刺的盲目性。趙丹等[6]通過超聲在門靜脈引入單導(dǎo)絲，75%的患者穿刺1針成功；后者提供了門靜脈、穿刺針及肝靜脈平面實(shí)時(shí)的超聲影像，使穿刺過程實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)化，同時(shí)減少患者及手術(shù)人員的輻射損傷。Cam等[7]及David等[8]研究結(jié)果均表明經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)TIPS，相關(guān)人員的輻射劑量有明顯的減少。

1.2 血管內(nèi)超聲

一般從股靜脈入路，因經(jīng)股靜脈入路提供了一條直達(dá)下腔靜脈的途徑。探頭置于尾狀葉水平，使穿刺針出現(xiàn)在超聲平面內(nèi)。Steven等[9]研究了血管內(nèi)超聲引導(dǎo)與常規(guī)TIPS，對(duì)比了兩組的穿刺次數(shù)、輻射劑量及手術(shù)時(shí)間，結(jié)果血管內(nèi)超聲均優(yōu)于常規(guī)TIPS。血管內(nèi)超聲可用于復(fù)雜解剖情況下，F(xiàn)arsad等[10]利用血管內(nèi)超聲引導(dǎo)完成3例門靜脈血栓、1例膽管癌的患者。以及4例常規(guī)TIPS失敗后，順利在血管內(nèi)超聲完成手術(shù)的患者。

1.3 三維超聲

相較于普通的二維超聲，三維超聲可以提供更多的空間信息，對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度的測(cè)量[11]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行超聲采集三維血流圖，取樣框內(nèi)包含下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈。從而確定穿刺靶點(diǎn)，測(cè)量靶點(diǎn)間的距離及角度。在術(shù)中根據(jù)測(cè)量的數(shù)據(jù)引導(dǎo)穿刺。康彧等[12]對(duì)30例患者使用了三維超聲，1次穿刺成功率達(dá)86.7%，說明三維超聲可以對(duì)肝靜脈及門靜脈的空間關(guān)系進(jìn)行更好的評(píng)估。

1.4 經(jīng)脾靜脈通道進(jìn)入門靜脈

門靜脈血栓在中晚期肝病患者中的發(fā)生率高達(dá)5%～26%[13-14]。部分門靜脈血栓形成或門靜脈非常細(xì)小的患者，無法直接經(jīng)腹穿刺門靜脈，可以考慮經(jīng)脾靜脈入路進(jìn)入門靜脈，配合導(dǎo)絲導(dǎo)管穿越門靜脈血栓處，實(shí)行開通[13]。在合適的靶點(diǎn)留下標(biāo)記，透視下以標(biāo)記作為參考進(jìn)行穿刺，成功后展開支架，擴(kuò)張門體分流道及含血栓的門靜脈。Thornburg等[15]及Habib等[16]應(yīng)用此方法，成功率分別達(dá)98%及100%，術(shù)后患者均無死于穿刺或脾損傷并發(fā)癥。

超聲引導(dǎo)下穿刺過程可實(shí)時(shí)調(diào)整穿刺的方位，多平面調(diào)整角度，減少穿刺的次數(shù)，進(jìn)而降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)可根據(jù)患者的個(gè)體化情況，選擇合適的門靜脈入路。

經(jīng)腹部超聲提供的為二維影像，可能需要從多個(gè)切面去觀察結(jié)構(gòu)；血管內(nèi)超聲需要特殊的手術(shù)耗材，增加了手術(shù)的成本，學(xué)習(xí)曲線也較高；三維超聲容易受到呼吸及心跳的干擾，圖形質(zhì)量有時(shí)難以達(dá)到滿意，必要時(shí)需要結(jié)合其他的影像學(xué)手段；超聲引導(dǎo)往往需要另一名的手術(shù)人員及額外的超聲設(shè)備，手術(shù)人員需同時(shí)掌握超聲的操作技術(shù)及解剖平面的結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)的復(fù)雜性。

2 三維影像融合技術(shù)

近年來，隨著影像成像技術(shù)的不斷發(fā)展，數(shù)字減影血管造影與計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）之間的影像融合已先后用于神經(jīng)介入和大血管介入[17-18]。

2.1 圖像的生成

對(duì)血管增強(qiáng)期的CT圖像進(jìn)行去骨及血管重建，重點(diǎn)顯示肝靜脈、門靜脈主干，保留感興趣區(qū)，標(biāo)記肝靜脈及門靜脈穿刺靶點(diǎn)，測(cè)量穿刺路徑距離及角度，保留圖像至三維工作站備用。

2.2 圖像的匹配

目前的匹配方式包括：①術(shù)前使用C臂CT（conebeam computed tomography，CBCT）再對(duì)患者進(jìn)行掃描，獲得肝臟斷層圖像，與術(shù)前獲得的CT原始圖像進(jìn)行骨性標(biāo)志及多個(gè)方位的自動(dòng)配準(zhǔn)；②轉(zhuǎn)動(dòng)C臂選取患者正側(cè)或雙斜位T12椎體及肋骨圖像進(jìn)行自動(dòng)配準(zhǔn)。由于患者兩次圖像掃描時(shí)體位及呼吸狀態(tài)難以完全保持一致，匹配誤差不可避免。張文廣等[19]對(duì)初次匹配的圖像進(jìn)行了誤差測(cè)量，其中縱向誤差和橫向誤差分別為14%和5%；Rouabah等[20]的研究中，44%患者的圖像出現(xiàn)不匹配的情況。所以對(duì)融合圖像進(jìn)行二次匹配校準(zhǔn)是有必要的[21]，術(shù)中可行間接門靜脈造影，人工進(jìn)行二次匹配。

透視圖像在C臂的轉(zhuǎn)動(dòng)以及床板的移動(dòng)時(shí)，三維圖像可實(shí)時(shí)跟隨變化，覆蓋于透視圖像中，可減少“冒煙”次數(shù)。周建峰等[21]及Chivot等[22]進(jìn)行了三維影像融合引導(dǎo)與常規(guī)TIPS的對(duì)比，透視時(shí)間與輻射劑量均有所減少，且術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。B?ning等[23]比較了三維影像融合技術(shù)引導(dǎo)與超聲引導(dǎo)TIPS的穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間及手術(shù)的總時(shí)間，均沒有較大的差異，說明三維影像融合技術(shù)毫不遜色于超聲。而且在三維影像融合技術(shù)引導(dǎo)的過程中，由于解剖結(jié)構(gòu)的具體化，相對(duì)降低了手術(shù)的難度，更適合初學(xué)者，有利于TIPS手術(shù)的推廣。

現(xiàn)有大多數(shù)三維影像融合技術(shù)均采用CT進(jìn)行，然而，CT融合導(dǎo)航TIPS具有一定的局限性，其肝靜脈及門靜脈增強(qiáng)處于兩個(gè)不同的期相，因此在重建時(shí)很難同時(shí)顧及兩條靜脈，導(dǎo)致三維模型中同時(shí)顯示肝靜脈和門靜脈的結(jié)果不夠滿意。掃描的過程中，對(duì)患者的呼吸及制動(dòng)有一定的要求，術(shù)前進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)，各期相需保持吸氣后屏氣的狀態(tài)，可能需要對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，不然會(huì)導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影，使匹配的圖像準(zhǔn)確率下降[19]。

MRI掃描雖然時(shí)間比較長(zhǎng)，但過程中不需要造影劑，可減少對(duì)患者的輻射。肝臟采集及容積加速（LAVA）序列血管顯影良好[24]，可以在同一個(gè)期相同時(shí)顯示門靜脈主干及肝靜脈分支，因此能在同一期血管像得到完整的肝靜脈及門靜脈重建圖像。LAVA序列掃描時(shí)均采用呼氣末屏氣的呼吸方式，更接近人體的自然狀態(tài)，輸出圖像更加精準(zhǔn)。MRI融合導(dǎo)航TIPS術(shù)中所顯示的血管更加全面，更加直觀，對(duì)于圖像的準(zhǔn)確性有較大的提升，比CT更具有優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)語

超聲引導(dǎo)下TIPS及三維影像融合技術(shù)的諸多研究中，已被證實(shí)能夠減少TIPS過程中的穿刺次數(shù)和手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而提高手術(shù)的效率，同時(shí)降低患者和術(shù)者的輻射劑量。因此，術(shù)者可以根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備情況，充分考慮患者的實(shí)際情況選擇合適的引導(dǎo)穿刺的方式。隨著各項(xiàng)研究不斷探索和進(jìn)步，希望這兩項(xiàng)技術(shù)的不足及限制能得到解決。