紀(jì)春艷，梅 慧 指導(dǎo)：馬拴全

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院/湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院

銀屑病，中醫(yī)病名“白疕”，清代祁坤《外科大成》首次論述了本病的病名，“白疕：膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕?！保?］除此之外，因本病搔抓后起皮屑猶如蛇之鱗片，象形之說(shuō)將本病命名為“蛇風(fēng)”。馬拴全教授系陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)瘡瘍病學(xué)學(xué)科帶頭人，陜西省第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名中醫(yī)。馬拴全教授從事中醫(yī)外科臨床、科研及教學(xué)工作40 余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)皮膚病及外科疑難雜癥的診治。銀屑病因疾病頑固，病勢(shì)纏綿成為皮膚科治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。溫病學(xué)在辨舌、辨斑疹、辨白?等方面與銀屑病的辨治有相似之處，且衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律與銀屑病疾病發(fā)展相關(guān)，故馬拴全將本病的病因病機(jī)與溫病學(xué)的傳變規(guī)律相結(jié)合，從衛(wèi)氣營(yíng)血辨治本病，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 衛(wèi)氣營(yíng)血，由淺入深

溫病學(xué)發(fā)展到明清時(shí)期，在病因、病機(jī)、診斷方法、辨證論治等方面形成了較為完善的理論體系，并創(chuàng)立了以衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證為核心的新辨證論治體系，溫病學(xué)從而開(kāi)始成為一門(mén)獨(dú)立學(xué)科。衛(wèi)、氣、營(yíng)、血分證可以明辨病位的深淺，疾病的傳變［2］。《靈樞·本臟》篇曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也。”衛(wèi)分防御，腠理固密，外邪難以入侵；若病在衛(wèi)分者，溫邪侵襲，衛(wèi)表不固，肺衛(wèi)失宣，以微惡風(fēng)寒，口微渴為辨證要點(diǎn)?！鹅`樞·決氣》篇曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！蓖庑叭肭?，氣聚于病所，與邪抗?fàn)?；若病在氣分者，邪入氣分、熱熾津傷，以壯熱，惡熱，口渴，苔黃為辨證要點(diǎn)?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六府，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。”血為營(yíng)氣所化生，營(yíng)注于脈，化為赤則成血；若病在營(yíng)分者，熱灼營(yíng)陰、心神被擾，以身熱夜甚，心煩譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅降為辨證要點(diǎn)。若病在血分者，熱盛迫血、熱瘀交結(jié)，以身熱，斑疹及出血見(jiàn)證，舌深絳為辨證要點(diǎn)。總之，衛(wèi)、氣屬陽(yáng)，行于脈外，分布較淺，重在防御；營(yíng)、血屬陰，同行脈中，分布較深，重在營(yíng)養(yǎng)。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是葉氏在營(yíng)衛(wèi)氣血生理、病理基礎(chǔ)上結(jié)合溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)立的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，指導(dǎo)溫病的辨證施治，也為銀屑病的辨證提供了指導(dǎo)思想。

2 辨證分型，對(duì)癥施治

中醫(yī)對(duì)銀屑病的治療主要以清熱解毒涼血、活血養(yǎng)血潤(rùn)燥為治則，依據(jù)溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論，將銀屑病辨證分型，確定治法，選擇合理的治法與方藥，縮短病程，消除皮損，提高臨床療效。

銀屑病衛(wèi)分證多由于邪氣侵犯人體肌表，衛(wèi)氣功能失調(diào)，見(jiàn)于感冒、呼吸道感染、氣溫驟變等因素誘發(fā)，皮損多見(jiàn)米粒大小淡紅色丘疹，上覆薄層鱗屑，刮除鱗屑可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血，伴衛(wèi)分證癥狀常有：發(fā)熱、口渴、咽干、咽痛、咳嗽等，舌淡，苔薄白，脈浮數(shù)；葉氏言“在衛(wèi)汗之可也”，治療以清熱解毒，涼血祛風(fēng)為法，選消風(fēng)散加減，口渴者加天花粉、麥冬，咽干、咽痛者加板藍(lán)根、玄參。馬紹堯［3］用桂枝湯合銀花甘草湯或桑菊飲合銀翹散加減治愈多例小兒銀屑病。

銀屑病氣分證是由于衛(wèi)分溫邪不解，繼而傳入氣分或溫邪直接侵犯氣分，影響人的生理功能，氣分證的病變部位較廣泛，涉及部位有肺、胃、脾、腸、膽等，因此，氣分證可見(jiàn)于銀屑病的不同類型中，比如尋常型銀屑病伴上呼吸道感染、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病等，形成了衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)（血）同病的證候特征，皮膚多潮紅、腫脹，或可見(jiàn)簇集小膿皰，伴局部灼燒感，疼痛不適，伴發(fā)熱、便干、尿赤等氣分癥狀，舌紅，苔黃，脈數(shù)；以清熱涼血，解毒消斑為治則，方選犀角地黃湯加消風(fēng)散加減，便秘者加大黃、枳實(shí)；也可用白虎湯、三仁湯、黃連解毒湯、涼膈散等清氣分熱或清熱利濕［4］；王玉章［5］在治療銀屑病進(jìn)行期時(shí)以竹葉石膏湯加減，取得了良好療效。

銀屑病營(yíng)分證多由衛(wèi)分證失治誤治、溫?zé)嶂爸苯忧址富蛐皻庥裳洲D(zhuǎn)入營(yíng)分，皮膚多顏色鮮紅，為斑塊狀或紅皮病樣皮損，大量蛻皮，疼痛明顯，伴營(yíng)分證癥狀常為：身熱夜甚、頭身疼痛、斑疹隱隱等，舌紅降，苔黃，脈細(xì)數(shù)；以清營(yíng)涼血，解毒消斑為治則，方選清瘟敗毒飲加減；王郁茄［6］用清瘟敗毒飲加減治療急性紅皮病型銀屑病療效滿意；營(yíng)分證治療得效可“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，若治療不當(dāng)，則內(nèi)傳血分，病情加重。

銀屑病血分證多屬營(yíng)分血熱未得到緩解直逼血分或某些溫?zé)嶂爸睋粞郑p表現(xiàn)為紅斑、上覆層層鱗屑，刮除鱗屑見(jiàn)薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血，常伴身熱、口渴、斑疹密布，或可見(jiàn)出血現(xiàn)象，舌質(zhì)深絳，苔少，脈弦細(xì)；血分證治療以清熱涼血，化瘀散血為總則，方選犀角地黃湯加減，伴口渴者加玄參、麥冬，以獲良效；趙炳南［7］認(rèn)為本病在血分，以清熱解毒，涼血活血為治則。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論中明確分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分證，但在診治銀屑病的過(guò)程中卻需要全面兼顧，不可拘泥于某一證型，以防病情發(fā)展。

3 從溫論治，理論依據(jù)

3.1 病因相同溫病起病多由感受溫邪而發(fā)，包括風(fēng)熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫?zé)岵⌒暗?，邪氣入侵，性屬溫?zé)幔谆飩?，發(fā)為溫??；銀屑病多因內(nèi)有蘊(yùn)熱，外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪阻于肌膚，蘊(yùn)結(jié)而發(fā)；或素體血熱、性情過(guò)于急躁，火熱由內(nèi)而生，郁于肌膚而發(fā)；或平日嗜食辛辣、溫?zé)岚l(fā)散之品，脾胃日久郁熱，血熱生風(fēng)而發(fā)；大量醫(yī)家認(rèn)為“血熱”為銀屑病發(fā)病的根本原因，致使皮損色澤鮮紅；葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血?！标U明溫邪治病首先在衛(wèi)分，日久則由表入里，傳入氣分，氣分邪熱不退，深入營(yíng)血，則病情危重。因此，銀屑病的辨證論治可借鑒溫病學(xué)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血分證的辨證施治。

3.2 病位相似葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)“溫邪上受，首先犯肺”，意在論述溫病初起，溫邪從口鼻而入，首犯手太陰肺經(jīng)，辨證多為肺衛(wèi)表證；而點(diǎn)滴狀銀屑病發(fā)病初期，多由于內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，首先出現(xiàn)的癥狀為皮疹呈點(diǎn)滴狀，顏色淡紅，上有層層鱗屑，前驅(qū)癥狀可見(jiàn)：發(fā)熱、惡寒、咳嗽、流涕、口干舌燥、咽喉疼痛等上呼吸道感染癥狀。因此，點(diǎn)滴狀銀屑病初起臨床表現(xiàn)與溫邪首先犯肺的病位相似。

3.3 癥狀相似發(fā)熱是各種溫病必備的癥狀，溫病的發(fā)熱是由于感受溫邪后，正氣抗邪、邪氣相爭(zhēng)的表現(xiàn)；發(fā)熱是熱性病的重要特征，紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病以發(fā)熱、斑疹為主要臨床表現(xiàn)，多為熱入營(yíng)血；歐陽(yáng)恒論治銀屑病經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)：泛發(fā)性膿皰型銀屑病以高熱為要害，按溫病辨證［8］；病變機(jī)理為外感溫?zé)?，氣血兩燔，毒邪壅滯。發(fā)熱不僅是銀屑病的主癥，也是本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵所在，即皮損與發(fā)熱有相關(guān)性，熱退則皰減；復(fù)發(fā)多以熱為候，熱退則病安。溫病中斑疹的出現(xiàn)，多由于熱邪侵及營(yíng)血所致，“斑為陽(yáng)明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”［9］，強(qiáng)調(diào)溫病學(xué)斑疹出現(xiàn)多由于邪熱蘊(yùn)結(jié)，胃熱熾盛，波及營(yíng)血；可以從斑疹的分布疏密程度及色澤來(lái)判斷邪氣的輕重與正氣的盛衰［10］；而在銀屑病的治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察斑疹的變化，順證斑疹色澤多表現(xiàn)為色澤紅活榮潤(rùn)，邪氣病位較淺，則斑疹色淡，邪氣進(jìn)一步入里，斑疹色鮮紅，若熱毒之邪深入營(yíng)血，則斑疹色紫黑，提示病重；順證斑疹稀疏，病位較淺，易于辨治，逆證斑疹分布稠密甚至成片，熱毒之邪較重，預(yù)后欠佳。一般而言，銀屑病熱證中，若感受風(fēng)熱之邪，病位較淺，多表現(xiàn)為淡紅色斑丘疹，量少癥狀較輕，預(yù)后良好［11］；若里熱熾盛，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，多表現(xiàn)為斑丘疹融合成片，上覆有白色鱗屑，提示病位較深；熱邪進(jìn)一步發(fā)展，波及營(yíng)血，可見(jiàn)皮損色紅而深，面積較大，可大量脫屑，提示病位深，病程長(zhǎng)，治療難度大。可見(jiàn)，溫病學(xué)血分證癥狀與銀屑病皮損表現(xiàn)相似。

3.4 治療原則相同葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋鰷夭〉闹委熢瓌t：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！瘪R拴全教授認(rèn)為此原則也適用于銀屑病的治療；如很多醫(yī)家認(rèn)為銀屑病屬血分熱毒熾盛，營(yíng)血虧耗，瘀血凝滯，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)；證型可見(jiàn)血熱證，多見(jiàn)于進(jìn)行期，以清熱涼血解毒為主，方選犀角地黃湯加減［12］。清開(kāi)靈注射液為溫病的名方安宮牛黃丸化裁研制而成，具有清熱涼血解毒、清心化濁開(kāi)竅功能，治療熱毒熾盛證的重癥銀屑病有很好療效［13］。

溫病的常見(jiàn)病因有風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、癘氣、溫毒和伏寒化溫等，皆屬于溫邪入侵，易耗傷津液，溫病的正虛多以陰液虧虛為主，多在病之初期即有陰液的耗傷［14］，因此溫病學(xué)在治療全程中都重視固護(hù)陰液，即“留得一分陰液，便多一分生機(jī)”；銀屑病之鱗屑的出現(xiàn)多由于血熱熾盛，傷及陰液，陰血不足，肌膚失于濡養(yǎng)，不同時(shí)期鱗屑的薄厚程度有一定的區(qū)別，銀屑病靜止期以養(yǎng)血滋陰潤(rùn)膚為治則；可見(jiàn)溫病與銀屑病的治療皆以涼血潤(rùn)燥貫穿疾病全程。朱仁康老師以清營(yíng)涼血、活血散瘀為治則，表明銀屑病是由于氣分熱盛，傳變?nèi)肜铮瑺I(yíng)血被熱毒所擾而致熱郁營(yíng)血，發(fā)為此?。凰栽谠\治時(shí)，多重在清泄氣分毒熱，他認(rèn)為氣分毒熱得以清泄，波及營(yíng)血之毒隨之消減［15］。銀屑病多屬血分熱毒熾盛，營(yíng)血虧耗，瘀血凝滯，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)；證型分為：血熱證，多見(jiàn)于進(jìn)行期，以清熱涼血解毒為主；血瘀證，多見(jiàn)于靜止期，以活血化瘀解毒為主；血燥證，見(jiàn)于退行期，以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)膚為主；熱毒熾盛證，見(jiàn)于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型，以涼血解毒為主；濕熱蘊(yùn)結(jié)證，見(jiàn)于局限型膿皰型，以利濕清熱解毒為主；而斑塊狀銀屑病是尋常型銀屑病常見(jiàn)的癥狀，以斑塊、鱗屑為主要表現(xiàn)，依據(jù)皮損類型，中醫(yī)辨證多為血瘀證或血燥證，內(nèi)有蘊(yùn)熱或外邪入里化熱，熱毒熾盛，血行壅滯，瘀血形成，因而考慮基本病機(jī)為血瘀證；或久病不愈，耗傷營(yíng)血，陰血虧虛，肌膚失養(yǎng)，化燥生風(fēng)，可見(jiàn)較厚鱗屑；營(yíng)衛(wèi)氣血是衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論形成的基礎(chǔ)，是熱邪（熱毒）致病的規(guī)律體現(xiàn)，因熱致瘀，瘀于血分，從血論治。

4 典型病例

案魏某，男，73 歲，退休，4 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身紅斑、丘疹，上覆鱗屑，在當(dāng)?shù)卦\所以“銀屑病”診療，口服中藥（具體不詳），效果不著，近1周來(lái)上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“銀屑病”收住入院。入院癥見(jiàn)：全身皮膚紅斑、丘疹、鱗屑伴瘙癢，食納差，夜眠可，二便調(diào)，舌淡紅，少苔、有裂紋，脈弦?；颊呒韧w健，無(wú)銀屑病史，無(wú)其他急慢性病史。查體：體溫36.5℃、脈搏70次/min、呼吸20次/min、血壓130/80 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。專科情況：全身皮膚可見(jiàn)大小不等紅斑、丘疹，上覆少量白色鱗屑，刮除鱗屑后見(jiàn)薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血，指甲、趾甲粗糙肥厚，有束狀發(fā)。輔助檢查：血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)0.69×109/L；平均血小板體積12.6 fL；腎功能：血尿酸464 μmol/L、胱抑素C1.25 mg/L，尿糞常規(guī)、肝功、電解質(zhì)未見(jiàn)異常；結(jié)合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查，中醫(yī)診斷：白疕?。幪撗獰嶙C）；西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病、慢性胃炎?；颊呷朐汉笥栉麽t(yī)抗炎、止癢對(duì)癥等治療，皮損處以窄譜紫外線光療，隔日1 次；中醫(yī)以滋陰清熱，祛風(fēng)止癢為治則，內(nèi)服中藥方選生元飲加減，藥物組成：生地黃15 g，玄參12 g，炒白芍12 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，炒山藥30 g，酒黃精12 g，酒女貞子15 g，炒神曲12 g，白鮮皮12 g，苦參12 g，地膚子12 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)12 g，防風(fēng)12 g，甘草6 g；3 付，免煎顆粒，沸水沖服；外用軟膏處方如下：蛇床子20 g，白鮮皮20 g，苦參20 g，地膚子20 g，馬齒莧20 g 免煎顆粒，配入凡士林，每日2 次，外用。連服3 日后，患者自訴夜間瘙癢更甚，給予馬來(lái)酸氯苯那敏片（浙江瑞新藥業(yè)反股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020466，規(guī)格：4 mg）4 mg 睡前口服，每日1次，防參止癢顆粒（遼寧康辰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050327，規(guī)格：10 g/袋）10 g，每日3 次，口服。繼續(xù)服藥3 劑，無(wú)新出皮損，原有皮損紅斑顏色變暗，鱗屑減少，調(diào)整方劑：加黃芪25 g，白蒺藜9 g，連服6 劑后復(fù)查患者肝、腎功能無(wú)異常，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院。1月后隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

按患者外感風(fēng)熱，加之血分郁熱，內(nèi)外之邪相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)，故見(jiàn)紅斑、丘疹，予清熱散結(jié)，解毒涼血之劑則血熱得解，病情逐漸好轉(zhuǎn)。又患者陰血不足，陰虧血燥，肌膚失養(yǎng)，舌淡紅，少苔、有裂紋，故見(jiàn)白色鱗屑、瘙癢，故予益氣養(yǎng)血滋陰，潤(rùn)膚熄風(fēng)之劑，使患者正氣得復(fù)，陰液充足，加速病情好轉(zhuǎn)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

馬拴全教授認(rèn)為銀屑病由內(nèi)外邪共同致病，典型表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，紅斑是血熱表現(xiàn)，血熱盛易傷陰血，血虛不能濡養(yǎng)肌膚而產(chǎn)生鱗屑，目前多以血熱、血瘀、血虛為主要病機(jī)，其傳變與溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血傳變規(guī)律有共通之處；而衛(wèi)氣營(yíng)血辨證指導(dǎo)溫病的辨證施治，也為銀屑病的辨證提供了指導(dǎo)思想。溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與銀屑病診治之間在病因、病位、癥狀、治療原則等方面有相似之處，因此，利用溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論體系指導(dǎo)銀屑病的診治，可達(dá)到滿意療效。