郭紹舉主任運用水濕內停方治療腸易激綜合征的經驗?

張偉健，黃彥子，陳新博，李海文，康建媛，李京偉 指導：郭紹舉

1 廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518033；2 深圳市中醫(yī)院

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科常見的一種以反復腹痛［1］，并伴有排便異?；蚺疟懔晳T改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的功能紊亂性腸道疾病，臨床可分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）與不定型（IBS-U），在我國以腹瀉型為多，近年來本病門診就診人數(shù)呈逐年增加趨勢，其病程遷延反復，難以根治［2］。目前西醫(yī)主要采取解痙劑、促分泌劑、膽汁酸隔離劑、止瀉藥、抗焦慮、抑郁藥、微生態(tài)制劑等對癥治療及膳食改良、催眠療法等綜合治療方案，但臨床療效欠滿意。該病病理機制仍不確切［3-4］，可能與胃腸動力異常、內臟感覺異常、感染和免疫及腸黏膜屏障異常、腦腸軸失調和精神心理等因素相關［5］，炎癥因子可能參與了IBS 發(fā)生發(fā)展全過程［6］。中醫(yī)基于整體觀念理論，辨證施治，療效可靠，患者接受程度好［7］。郭紹舉主任醫(yī)師是深圳市中醫(yī)院脾胃科主任，師從國醫(yī)大師孫光榮教授，從事中醫(yī)脾胃系疾病的臨床與科研工作30 余年，在中醫(yī)藥防治腸易激綜合征方面積累了豐厚經驗，其自擬水濕內停方加減治療IBS-D 療效顯著，現(xiàn)就其臨床運用水濕內停方診治腸易激綜合征的經驗介紹如下。

1 IBS-D 的主要病機：脾腎陽虛，水濕內停，或兼夾郁、生風、化瘀

IBS-D 可歸屬于祖國醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”等范疇，古代醫(yī)家主要認為本病由脾胃運化功能失職，濕邪內盛所致，《素問·陰陽應象大論篇》中有“清氣在下，則生飧瀉”“濕勝則濡瀉”等記載。近現(xiàn)代醫(yī)家認為本病多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食不節(jié)、情志失調、感受外邪等引發(fā)，其病位在腸，涉及肝、脾、腎、心等［8］，是一個典型的心身疾病。由于本病涉及臟腑廣、影響因素多，進而導致臨床各家對IBS-D的論治大法大不相同又各具獨韻［1，9］。

郭紹舉主任醫(yī)師認為，臨床腹瀉型腸易激綜合征患者總以脾腎陽虛為本，水濕內停為標?！睹麽t(yī)雜著》云：“元氣虛弱，飲食難化，食多則腹內不合，疼痛，泄瀉”［10］，因IBS-D 為慢性腸病，門診患者大多發(fā)病時間長，脾胃素虛，運化失職，土不治水，水濕之邪內生，下走腸間而瀉；久病損及腎陽，命門火衰無以暖脾助運，水濕陰邪內停日久亦會耗傷陽氣，導致本病遷延難愈，進而夾郁、生風、化瘀，每遇情志波動亦或飲食不節(jié)誘發(fā)。加之現(xiàn)代人們生活方式與飲食習慣的改變，如夏日貪涼飲冷、久居室內不見陽光、濫用苦寒抗生素等，消耗陽氣，導致陽虛體質患者多見［11-13］。畏寒怕冷、腸鳴而瀉、舌質淡暗為脾腎陽虛型IBS-D 患者的典型特征。陽虛則寒，此類患者對寒邪十分敏感，如四肢不溫、較旁人更添衣被、受涼即腹瀉發(fā)作或加重等皆屬于畏寒怕冷的范疇；“腸鳴音”即為水濕內停的外在體征，陽虛不能溫煦，脾土不能治水，水濕寒邪下走腸間，故腸鳴而瀉。土壅木郁，其夾郁者，腹瀉發(fā)作常與情志波動相關，每在注意力分散時減輕，悲哀愁憂不解則癥不減；其生風者，尤以痛瀉暴作為主，來去如風，瀉后痛減；其化瘀者腹瀉痛勢更劇，舌質暗淡更顯，或可見舌下絡脈紫黑。故郭紹舉主任醫(yī)師臨床問診注重圍繞上述三大證候詢問病史，結合畏寒程度、腸鳴情況、情志因素等以辨別兼夾主次，隨其偏重調整處方用藥。

2 水濕內停方健脾溫腎、分利水濕、澀腸止瀉

水濕內停方（麩炒白術30 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、豬苓10 g、附子10 g、干姜10 g、山萸肉15 g、炙甘草15 g、益智仁15 g、訶子15 g、石榴皮30 g）主要由五苓散及生生不息湯［14］組成，全方合補澀及疏通于一身，標本兼治，共奏健脾溫腎、利水滲濕、澀腸止瀉之功。其中五苓散以澤瀉為君，為利水滲濕劑，寓“治瀉當以利水為上策”之意?，F(xiàn)代研究亦表明五苓散可通過上調水通道蛋白表達促進腸黏膜對水的重吸收而達到止瀉作用［15-17］。但脾腎陽虛型IBS-D患者脾胃久虛，病之遷延，不耐功伐，不可分利太過［18-20］，五苓散有“愈利愈虛”之弊，故郭紹舉主任醫(yī)師在保留經方五苓散全方的基礎上，重用炒白術、茯苓為君，以加強本方健脾助運、培土制水之功，邪正兼顧而著眼于固其本，同時保留了五苓散利水滲濕、溫陽化氣的攻效，使中焦脾土得健，水濕之邪得出而大便得實也。針對IBS-D 脾腎陽虛的基本病機，結合仲景六經辨證，要補命門之火就當首選少陰經的四逆湯3 藥，然而郭紹舉主任醫(yī)師不提倡大量使用附子、肉桂等溫陽之品，因臨床發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛患者往往容易上火，用藥過溫、過補容易導致患者出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛等虛火上浮癥狀［21-22］。故郭紹舉主任醫(yī)師以“火生土、土伏火”為原則，選用生生不息湯（四逆湯+山萸肉）以使土旺而藏陽，火在下而盡其用［23］。呂英教授［24］認為從先天乾坤兩卦的卦義、卦理而言，四逆湯的宗旨是火生土、土伏火，其中炙甘草用量應大于姜附，在引領辛熱之姜附火生土的同時，土亦能伏制火，加之山萸肉即可補乙癸之體，又可助乙木之用，厥陰風木體用二者兼俱，故四藥組方則坎卦、震巽卦北方之生，東方之升兩力俱足，從而可達少火生氣、先后天并補之效，陰陽雙補，誠所謂“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”［25-26］。此治法所需補土之力，又在調整五苓散以炒白術、茯苓為君中得到了進一步加強，可見郭紹舉主任醫(yī)師組方之巧妙。針對IBS-D 反復發(fā)作不已的情況，還配以益智仁、訶子、石榴皮等收斂之品澀腸止瀉，以防滑脫更傷正氣。隨癥加減：夾郁者合四逆散以疏肝理脾；生風者合痛瀉要方柔肝息風；化瘀者合少腹逐瘀湯活血化瘀；氣滯諸痛者加木香、陳皮、佛手等理氣行滯；瘀血痛甚者選三七、赤芍、醋延胡索等活血化瘀止痛；脾虛濕盛者可合薏苡仁、白扁豆、砂仁健脾祛濕；陽虛甚者酌加菟絲子、補骨脂、鹽巴戟天溫補腎陽；虛火上亢者加肉桂、醋龜板、醋鱉甲等引火歸元；納呆者加雞內金、麥芽、建曲開胃消食；眠差者加首烏藤、合歡皮、郁金等養(yǎng)心安神。

3 典型病例

3.1 脾腎陽虛夾郁

案患者劉某，女，48 歲，2017 年12 月12 日初診。主訴：腹瀉間歇性發(fā)作3 年余。既往外院腸鏡檢查未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：大便次數(shù)增多，每日3～4 次，質成形或爛便，無黏液及膿血便，偶見下腹隱痛，無腹痛則瀉，無口干口苦，稍畏寒，不耐寒涼，每于食用生冷寒涼食物后痛瀉發(fā)作，納可，眠差，入睡困難，舌淡暗有瘀點，苔薄白，脈弦細，腸鳴音每分鐘4 次，平素精神緊張，易擔心，既往有“乳腺增生”病史1 年，其他無特殊。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）。中醫(yī)診斷：泄瀉，證型：脾腎陽寒夾郁。治以健脾溫腎、利水滲濕、澀腸止瀉為法，輔以疏肝理脾。予水濕內停方合四逆散加減。藥物組成：麩炒白術30 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，豬苓10 g，附片（先煎）10 g，干姜10 g，山萸肉15 g，合歡皮30 g，郁金15 g，石榴皮30 g，柴胡10 g，麩炒枳殼15 g，炒白芍15 g，炙甘草15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服。輔助檢查：甲狀腺功能3 項、空腹血糖未見明顯異常。二診：2017 年12 月21 日，患者大便次數(shù)減少，每日2～3 次，質成形或爛便，睡眠較前改善，無腹痛則泄，仍稍畏寒，守上方，14 劑，煎服法同前。三診：2018 年1 月7 日。大便次數(shù)正常，每日1～2 次，成形便，質軟，偶見粘馬桶，睡眠可，畏寒不明顯，舌淡暗苔白稍膩，上方去石榴皮，加薏苡仁20 g，14 劑，煎服法同前。四診：2018 年1 月24日，諸證皆除，大便正常，每日1～2 次，質成形，未見粘馬桶，畏寒不明顯，無其他不適，上方去附片、干姜、山萸肉加黨參30 g、茯苓30 g，處方14劑，煎服法同前。囑患者保持心情舒暢，多外出與人交往，規(guī)律飲食，忌寒涼生冷，少吃水果，避免熬夜，適當運動。此后3 個月電話隨訪，患者大便均正常，未訴其他特殊不適。

按本案患者為中年女性，畏寒癥狀重，但患者舌質淡暗有瘀點，結合患者3 年反復腹瀉間歇性發(fā)作的長期病史，可辨為脾腎陽虛；患者正值更年期，近半年來月經量少，延后3～7 天不等，結合患者平素精神緊張、焦慮擔心、眠差的病史，可診斷為脾腎陽虛夾郁型IBS，郭紹舉主任醫(yī)師認為情志因素在本病的發(fā)病中占有重要地位，重視情志因素對軀體癥狀的影響對疾病的轉歸將有重大意義［7］，情志因素不除，腹瀉諸證難去，故郭紹舉主任醫(yī)師初診在水濕內停方基礎上合四逆散以疏肝理脾、暢調情志，加用合歡皮、郁金以解郁安神；二診患者諸證較前改善，效不更方，固守原法；三診患者大便基本正常，但大便質稀，粘馬桶，可辨為濕邪黏滯，故去石榴皮以防收澀斂邪，加用薏苡仁健脾祛濕；四診患者諸證皆除，畏寒陽虛癥狀不明顯，故去生生不息湯，合用四君子湯培土固本，鞏固療效。

3.2 脾腎陽虛生風

案患者林某，男，29 歲，2017 年10 月13 日初診。主訴：腹瀉間歇性發(fā)作1 年余。既往未行胃腸鏡檢查?，F(xiàn)癥見：平時容易腹瀉，進食即欲大便，日1～2 次，質爛不成形，無黏液及膿血便，偶見不消化食物，大便急迫，腹痛則泄，泄后痛減，畏寒，無口干口苦，納眠可。舌淡暗苔白，舌下絡脈紫暗，脈細，腸鳴音每分鐘5 次，其他無特殊。補充病史：患者自訴既往輾轉于外院及我院消化科門診就診，服藥時腹瀉癥狀有所好轉，呈“香蕉”便，但每于停藥后腹瀉又作，便前腹痛，急不可忍，嚴重影響日常工作。平素畏寒，手足不溫，冬日尤甚，工作繁忙。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）。中醫(yī)診斷：泄瀉，證型：脾腎陽虛生風。治法：健脾溫腎、利水滲濕、澀腸止瀉，輔以柔肝息風。予水濕內停方合痛瀉要方加減。處方：麩炒白術30 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，豬苓10 g，附片（先煎）10 g，干姜10 g，山萸肉15 g，益智仁15 g，訶子15 g，石榴皮30 g，防風10 g，陳皮15 g，赤芍15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服。輔助檢查：無痛結腸鏡檢查未見異常。二診：2017年10月23日，患者訴偶見腹痛則泄，無畏寒，余癥同前，遂守上方加炙黃芪15 g、合歡皮30 g，14劑，煎服法同前。三診：2017 年11 月7 日?；颊呤龃蟊阋殉尚?，呈細條狀，每1～2 天大便1 次，腹痛則泄明顯緩解，無畏寒，舌淡，效不更方，14 劑，煎服法同前。四診：2017 年11 月27 日，大便成形，每次1～2 天，無其他不適，上方去附片、干姜、山萸肉、防風、陳皮、赤芍、炙黃芪、合歡皮，加蓮子10 g、砂仁（后下）10 g、桔梗10 g、白扁豆20 g、山藥15 g，7 劑煎服法同前。五診：2017 年12 月4 日，大便正常，呈細條狀，每日1 次，無其他不適，守上方加肉桂（后下）5 g，7 劑，煎服法同前，并囑患者日常注意飲食，不吃寒涼生冷，少吃水果，適當運動，減少熬夜，保持心情舒暢，無特殊不適可暫停中藥?；颊呶磥韽驮\半年，電話隨訪患者訴腹瀉不明顯，飲食不慎偶作，可忍受，不影響正常工作與生活。

按本案患者雖為青年男性，病史不長，但畏寒怕冷等脾腎陽虛癥狀明顯，結合痛瀉暴作的特點，可判定為典型的脾腎陽虛夾風型IBS-D，治當健脾溫腎、利水滲濕、柔肝息風，故郭紹舉主任醫(yī)師取水濕內停方合痛瀉要方治療本病，現(xiàn)代藥理學研究亦表明痛瀉要方可能通過抑制P38 MARK信號通路的活化，減少相關炎癥因子的表達，降低炎癥反應，從而起到對IBS-D 的治療作用［26］。二診患者痛瀉仍作，考慮患者工作偏繁忙，故加合歡皮解郁安神；三診諸證皆除，結合IBS-D 脾胃素虛之本，守原方以鞏固療效；四、五診患者大便正常，補火已足，無畏寒及痛瀉，為防火氣上逆，故去生生不息湯、痛瀉要方改用參苓白術散加強健脾祛濕之功，加用少量肉桂引火歸元，腎精充足使脾之運化功能恢復，從而氣血生化充足，腎精得以鞏固，病情得以好轉［27-29］。

4 小結

郭紹舉主任醫(yī)師基于對脾腎陽虛型IBS-D 病機與演變的深刻理解，以“火生土，土伏火，土制水”理論為軸，創(chuàng)水濕內停方，結合患者夾郁、生風、化瘀的不同加減用藥，方證相印，切中病機，臨床療效顯著，值得各醫(yī)家深入挖掘與推廣。