祁世曼 王偉

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430010）

心臟移植是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療終末期心臟病的有效方法[1]，已成為終末期心臟病的常規(guī)治療手段。2019年底新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）暴發(fā)流行，7萬(wàn)余新冠肺炎患者的流行病學(xué)研究顯示[2]，合并心血管疾病患者病死率高達(dá)10.5%。為新冠肺炎患者實(shí)施心臟移植手術(shù)，患者心功能差，肺部感染重，心理負(fù)擔(dān)大，護(hù)理難度大。我院于2020年5月21日收治1例擴(kuò)張型心肌病患者，術(shù)前新冠肺炎康復(fù)期，行心臟移植術(shù)后順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般情況 患者男，63歲。2019年10月17日因心悸氣促不適，于武漢市中心醫(yī)院診斷“三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速”，行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable cardioverter-defibrillator ICD）安置術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用呋噻米、螺內(nèi)酯、諾欣妥、可達(dá)龍、倍他樂(lè)克緩釋片藥物治療。2019年12月4日就診我院急診，行心電圖檢查示:心室起搏心律，室性早搏，起搏器程控顯示自2019年11月26日，患者頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，ICD放電3次，均一次成功。此后間斷因心悸不適分別于2020年1月5日、2020年5月6日在我院住院行起搏器程控及調(diào)整心功能治療。2020年5月21日再次因胸悶、氣促不適，頻發(fā)的惡性心律失常，ICD治療效果不佳來(lái)我院住院。術(shù)前經(jīng)外科疑難病例討論結(jié)論如下：ICD植入術(shù)后頻繁放電，藥物治療心功能改善不明顯，心肺運(yùn)動(dòng)檢查結(jié)果提示患者峰值耗氧量明顯低下，接近無(wú)氧代謝狀態(tài)，有心臟移植指征，擬行心臟移植術(shù)。術(shù)前診斷：①擴(kuò)張型心肌病；②心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速+Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯+外院心臟起搏器植入術(shù)后）；③高血壓3級(jí)；④腎功能不全；⑤腦動(dòng)靜脈畸形；⑥陳舊性腦梗死；⑦外周動(dòng)脈粥樣硬化；⑧新冠肺炎康復(fù)期。輔助檢查：N末端前體腦利鈉肽（NT-ProBNP）3934.0pg/mL，血清肌酐165 umol/L，血清尿素9.84 mmol/L?；颊哂?020年2月8日診斷為新冠肺炎，進(jìn)行集中隔離，對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)為主，3月9日解除隔離。入院前及入院檢查新冠病毒血清免疫球蛋白G檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，血清免疫球蛋白M陰性，核酸檢測(cè)陰性，顯示患者處于新冠肺炎康復(fù)期。

1.2 手術(shù)方式 供心基本信息，19歲男性，腦外傷患者，心臟偏小，冷缺血時(shí)間5小時(shí)45分鐘，二次供體心肌保護(hù)液培養(yǎng)：肺炎克雷伯和陰溝腸桿菌陽(yáng)性。于2020年6月26日在全麻下行心臟移植術(shù)+IABP置入術(shù)+手術(shù)中心臟臨時(shí)起搏器安置術(shù)+ICD取出術(shù)。手術(shù)經(jīng)胸部正中切口，置入swan-ganz導(dǎo)管，術(shù)中出現(xiàn)低血壓，內(nèi)環(huán)境紊亂，行IABP輔助，輔助效果可。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography TEE）示：移植心臟室壁運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，瓣膜無(wú)返流，心肌收縮有力。手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)25分。體外循環(huán)時(shí)間4小時(shí)8分，阻斷時(shí)間80分鐘。手術(shù)后血壓基本正常，但內(nèi)環(huán)境紊亂，尿量少，轉(zhuǎn)入ICU。

1.3術(shù)后治療及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后2小時(shí)，患者因腎功能不全，內(nèi)環(huán)境紊亂，行CRRT，術(shù)后21小時(shí)內(nèi)環(huán)境糾正，術(shù)后第3天撤除呼吸機(jī)，術(shù)后第4天撤除IABP。術(shù)后第7天開(kāi)始，在做CRRT情況下體溫波動(dòng)在37.0～38.3℃。停CRRT情況下，體溫最高38.9℃，3-β-d葡聚糖檢測(cè)（簡(jiǎn)稱(chēng)G實(shí)驗(yàn)），半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)（簡(jiǎn)稱(chēng)GM試驗(yàn)）均陽(yáng)性。多份痰培養(yǎng)結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德、肺炎克雷伯陽(yáng)性，患者痰量多，黃膿痰。查體雙下肺可聞及濕性啰音，胸片及肺部CT提示大面積斑片影，右肺為著，給予美羅培南+利奈唑胺+卡泊芬凈抗感染治療?；颊唧w力差，無(wú)力將痰咳出，于手術(shù)后26天行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，之后間斷呼吸機(jī)輔助呼吸，電子支氣管鏡檢查，加強(qiáng)氣道溫濕化，霧化治療，給予體位引流，按時(shí)吸痰，患者痰液逐漸減少，體力和咳嗽能力逐漸恢復(fù)。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者胸片及肺部CT好轉(zhuǎn)，循環(huán)穩(wěn)定，體溫正常，肝腎功能恢復(fù)，停CRRT后尿量恢復(fù)，精神佳，食欲好，于術(shù)后58天順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)護(hù)護(hù)理 患者新冠肺炎康復(fù)期行心臟移植病情危重，早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后當(dāng)天發(fā)生低心排綜合征，出現(xiàn)無(wú)尿，肌酐、尿素氮升高，行IABP輔助，行CRRT，肺部滲出多，容易低氧。護(hù)理人員每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、引流液；關(guān)注心臟移植術(shù)后心功能、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、前負(fù)荷、后負(fù)荷、足背動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、外周灌注和心肌收縮力；嚴(yán)密觀(guān)察心律、QRS波變化、凝血指標(biāo)；妥善固定雙腔靜脈置管、血液管路保持通暢，遵醫(yī)囑設(shè)置CRRT參數(shù)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，及時(shí)處理報(bào)警。肺動(dòng)脈高壓作為終末期心力衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能會(huì)增加心臟移植術(shù)后右心衰竭的發(fā)生率和受者術(shù)后早期病死率，被視為心臟移植的高危因素[3]，因此護(hù)理中要密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、心排出量、循環(huán)阻力，如有異常立即通知醫(yī)生。

2.2 治療護(hù)理 患者因新冠肺炎康復(fù)后行心臟移植手術(shù)，容易肺部感染，術(shù)后早期及時(shí)合理應(yīng)用免疫抑制劑和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可有效降低排斥反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)中遵醫(yī)囑使用甲強(qiáng)龍+巴利昔單抗，術(shù)后行他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)免疫誘導(dǎo)。術(shù)后8小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用甲潑尼龍，拔除氣管插管后改為口服潑尼松片。術(shù)后第4天給予第二劑巴利昔單抗，每3天測(cè)他克莫司濃度，注意取血時(shí)間應(yīng)在早晨服藥前1小時(shí)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整免疫方案[4]。識(shí)別早期排斥征象如：乏力、全身不適、食欲減退、活動(dòng)后心悸、發(fā)熱、不明原因血壓下降等。心臟移植術(shù)后免疫功能降低是感染發(fā)生的關(guān)鍵原因，合理使用抗菌藥物可有效降低心臟移植術(shù)后肺部感染發(fā)生率。對(duì)癥治療、護(hù)理以及加強(qiáng)防護(hù)是應(yīng)對(duì)心臟移植術(shù)后肺部感染的有效思路，同時(shí)也要防止自身免疫過(guò)度造成的感染?；颊咝g(shù)后痰多，痰涂片提示革蘭氏陰性桿菌4+，血象及感染指標(biāo)明顯增高，有發(fā)熱，胸片可見(jiàn)雙下肺高密度影，提示患者出現(xiàn)了肺部感染。護(hù)理中做好呼吸道管理、霧化、體療、體位引流，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少患者感染的概率。

2.3 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后康復(fù)治療應(yīng)漸進(jìn)式的盡早干預(yù)，以助于改善患者身體體質(zhì)，幫助患者恢復(fù)，回歸社會(huì)和家庭?；颊哝?zhèn)靜時(shí)，康復(fù)科人員每日進(jìn)行2次上、下肢被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。患者清醒可以配合且病情允許、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)絕對(duì)及相對(duì)禁忌證時(shí)，康復(fù)科人員每日指導(dǎo)患者進(jìn)行上、下肢漸進(jìn)主動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)踝部運(yùn)動(dòng)，雙上肢功能性主動(dòng)活動(dòng)。循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)7步法，臥、半臥、床上坐、床邊坐、站、踏、走。每日進(jìn)行氣道廓清訓(xùn)練，主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，促進(jìn)排痰。進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練改善呼吸模式，增加肺容積。

2.4 消毒與隔離

2.4.1 術(shù)前2～3天開(kāi)啟層流設(shè)備，進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，并對(duì)回風(fēng)口進(jìn)行清洗消毒。房間徹底清潔消毒，用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭墻面、桌面、病床、地面等，被服高壓滅菌，各種搶救設(shè)備、檢查儀器及物品經(jīng)過(guò)消毒液擦拭消毒后固定備用，準(zhǔn)備充分的物品、藥品，避免頻繁進(jìn)出增加感染機(jī)會(huì)。入住前進(jìn)行塵埃粒子、空氣、物表采樣，檢測(cè)合格方可使用。所有參加手術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行鼻拭子篩查。如發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA）攜帶者，應(yīng)進(jìn)行去定植處理，轉(zhuǎn)陰后方可參加心臟移植工作。

2.4.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢測(cè)值及感染篩查，做好感染的提前預(yù)防措施。 患者周?chē)h(huán)境，物體表面每班使用消毒濕巾擦拭消毒，患者所用被服，床單被套，枕頭枕套，生活用具等消毒滅菌后方可使用?；颊呱钗锲沸杞?jīng)過(guò)消毒后方能進(jìn)入無(wú)菌間，地面用500 mg/L的含氯消毒劑拖地每4小時(shí)1次。

2.4.3 嚴(yán)格限制進(jìn)入移植病房的人數(shù)，除移植團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生、護(hù)士外其他人員不允許進(jìn)入。入室前洗手、戴帽子、戴口罩、更換滅菌的隔離衣、穿消毒后的鞋；入室前再以乙醇消毒劑擦拭雙手或帶手套。嚴(yán)禁攜帶鮮花、蔬果進(jìn)入病室[5]。進(jìn)入移植病房的醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰、霧化時(shí)加帶面屏。出移植病房后再次進(jìn)入時(shí)要更換新的隔離服、帽子、口罩，再次洗手。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，術(shù)后每日2次用含氯己定成分的沐浴液為患者溫水擦浴，保持皮膚的清潔、干燥，以免皮膚感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意口腔清潔，早晚以軟毛牙刷刷牙，用餐前后漱口，注意觀(guān)察口腔有無(wú)感染。鼻腔，尿道口每班使用0.5%活力碘消毒1次。注意肛周皮膚清潔，便后用濕紙巾擦拭干凈后，使用0.5%活力碘消毒。被套、枕套、床單、病員服每日更換。

2.4.4 患者入院前調(diào)查有無(wú)境外和境內(nèi)旅居史，接觸史，早晚測(cè)量體溫，出示健康碼，進(jìn)行核酸抗體篩查，配戴口罩，做好手衛(wèi)生。家屬探視需提供7日以?xún)?nèi)的核酸報(bào)告，出示健康碼，無(wú)境外和境內(nèi)旅居史，接觸史，早晚測(cè)量體溫，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視患者行二級(jí)預(yù)防，做好手衛(wèi)生。醫(yī)生護(hù)士非必要，不跨區(qū)，保持社交距離，不聚集，戴好口罩，做好手衛(wèi)生，早晚測(cè)量體溫，每7日查1次核酸。進(jìn)入監(jiān)護(hù)室照看患者行二級(jí)預(yù)防，霧化，吸痰帶好面屏。

2.5 心理護(hù)理 心臟移植患者術(shù)后的焦慮、抑郁癥狀可能影響移植術(shù)后軀體功能恢復(fù)，且情緒穩(wěn)定也是心臟移植術(shù)后恢復(fù)達(dá)到最佳狀態(tài)的重要因素之一。所以術(shù)后常規(guī)心理評(píng)估很重要?；颊哂捎诓∏檩^重，病程長(zhǎng)心理壓力大，在術(shù)后隔離期內(nèi)，單一的病室環(huán)境、單調(diào)的生活節(jié)奏，各種藥物引起的反應(yīng)等使患者感到孤獨(dú)。護(hù)理人員加強(qiáng)和患者的情感交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化和心理負(fù)擔(dān)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。例如在監(jiān)護(hù)病房設(shè)置電視，患者觀(guān)看喜歡的視聽(tīng)節(jié)目、使用手機(jī)以增加患者與外界的聯(lián)系，病房采用柔和的燈光和色彩，病情允許盡早協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)身心康復(fù)，充分舒緩患者的緊張情緒?；颊卟∏槠椒€(wěn)后每日安排家屬探視，家屬與患者之間的溝通可以給患者有效積極的支持，使患者得到更多的安慰，積極配合，盡早康復(fù)。

2.6 健康宣教 囑患者按時(shí)服用藥物，尤其是免疫抑制劑。如果漏服，在6小時(shí)內(nèi)，按原劑量補(bǔ)服，如超過(guò)6小時(shí)，則不再補(bǔ)服，下次服藥不能擅自加量。他可莫司屬于親脂性藥物，藥物濃度受食物影響較大，最好在餐前1小時(shí)或餐后3小時(shí)服用。遵照醫(yī)生提示定期復(fù)診。出院后居住房間要求明亮、通風(fēng)，定期消毒，注意滅鼠滅蟑螂。住處周?chē)火B(yǎng)家禽及鴿子等禽類(lèi)，因其體表攜帶真菌，相處有發(fā)生真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。1年內(nèi)不要到人多嘈雜地方停留，外出戴口罩，注意手衛(wèi)生。

建議每日晨起測(cè)量血壓、每周測(cè)量1次血糖并記錄，若無(wú)原因收縮壓較前下降≥20mmHg（1mmHg=0.133 kPa），可能與移植心臟排異有關(guān)。因免疫藥物影響，容易發(fā)生血脂、血壓、血糖偏高的情況，指導(dǎo)患者及家屬掌握血壓和血糖的測(cè)量方法及正常范圍值，每日定時(shí)、定部位測(cè)量血壓，按需測(cè)量空腹和餐后血糖，并定期復(fù)查了解血脂情況。在藥物干預(yù)的同時(shí)，飲食宜清淡、少油脂、高蛋白、低糖。根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果適時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)方案。因柚子和他汀類(lèi)降脂藥會(huì)不同程度增加免疫抑制劑血藥濃度，故盡量避免食用柚子類(lèi)食品。不吃海參、西洋參等增強(qiáng)免疫的食物、保健品，降低排異反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)前有吸煙史，吸煙會(huì)造成移植心臟的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)血管病變，告知患者吸煙會(huì)加速血管閉塞和產(chǎn)生彌漫性病變，術(shù)后必須戒煙。因激素會(huì)引起鈣質(zhì)流失，建議長(zhǎng)期服用鈣制劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松。日常生活一般不受影響，在體力允許情況下，建議保持適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，避免勞累。

3 小結(jié)

心臟移植是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，其并發(fā)癥包括感染、敗血癥、供心衰竭、出血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、慢性腎衰竭、免疫排斥反應(yīng)以及服用免疫抑制劑的副作用。本例危重型新冠肺炎心臟移植患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病多且重，腎臟功能不全，導(dǎo)致術(shù)后治療難度大。供體心肌保護(hù)液肺炎克雷伯和陰溝腸桿菌陽(yáng)性，術(shù)后體溫持續(xù)上升，反復(fù)出現(xiàn)感染，雙肺濕羅音重，右肺更為顯著，加之患者為新冠肺炎康復(fù)期，心理壓力大。護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作流程，做好專(zhuān)科監(jiān)護(hù)，治療護(hù)理，康復(fù)護(hù)理，消毒隔離，心理護(hù)理，多方面關(guān)注患者的情緒變化，協(xié)助患者咳嗽，排痰。通過(guò)治療與精心護(hù)理，患者順利康復(fù)出院。