馮麗娜 賀瑾 張會來

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙（cancer related cognitive dysfunction，CRCD）是指癌癥患者在治療過程中或治療結(jié)束后出現(xiàn)的認(rèn)知功能改變，主要表現(xiàn)為記憶功能、言語功能、思維過程和注意力的損傷[1]。近年研究表明，約13%~70%的患者接受化療后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知改變[2-3]，甚至25%～35%的患者在治療后數(shù)年持續(xù)存在認(rèn)知障礙，為患者的工作、生活及心理帶來了不良影響，導(dǎo)致其生存質(zhì)量的下降。目前關(guān)于癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙的非藥物干預(yù)研究諸多，干預(yù)方法主要包括認(rèn)知訓(xùn)練、有氧運(yùn)動、冥想放松、腦電生物反饋等[4]。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練，是通過網(wǎng)絡(luò)信息及通訊技術(shù)等科技手段進(jìn)行大腦認(rèn)知訓(xùn)練，包括以多媒體為媒介的認(rèn)知訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練程序。人類大腦的結(jié)構(gòu)和功能會受學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境等因素的影響，具有高度的可塑性[5]，通過認(rèn)知訓(xùn)練刺激大腦的可塑性，促進(jìn)大腦新陳代謝，針對性的訓(xùn)練患者的記憶功能、執(zhí)行功能等，從而改善患者的認(rèn)知功能。

本文對網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為我國癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙患者制定網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練方案提供參考依據(jù)。

1 網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練形式

1.1 以多媒體為媒介的認(rèn)知訓(xùn)練 主要是基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺，通過線上視頻、會議、培訓(xùn)等形式進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，多以模塊形式來完成。包括CRCD相關(guān)教育、自我意識訓(xùn)練、壓力管理、自我調(diào)節(jié)訓(xùn)練、認(rèn)知補(bǔ)償策略訓(xùn)練等模塊。治療師通過視頻會議等形式指導(dǎo)參與者循序漸進(jìn)完成模塊任務(wù)，患者自行訓(xùn)練，并按時隨訪，解決患者的認(rèn)知疑問及訓(xùn)練相關(guān)問題[6-7]。

1.2 計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練程序 計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練的方法和內(nèi)容用計(jì)算機(jī)語言進(jìn)行編程，患者通過計(jì)算機(jī)終端進(jìn)行認(rèn)知功能的訓(xùn)練，以延緩練習(xí)者認(rèn)知功能衰退。國內(nèi)外關(guān)于計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練程序較多，包括Posit Science R、Brain HQ、虛擬認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)及視聽統(tǒng)合訓(xùn)練等認(rèn)知訓(xùn)練程序[8-10]，計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)多包括注意力、記憶力、處理速度、執(zhí)行功能等多模塊訓(xùn)練，模塊內(nèi)包括各項(xiàng)針對性游戲訓(xùn)練項(xiàng)目，將腦科學(xué)和臨床技術(shù)相結(jié)合，通過輕松的游戲式健腦訓(xùn)練，達(dá)到腦功能提升和康復(fù)效果。

2 應(yīng)用效果評價

2.1 主觀認(rèn)知功能指標(biāo)

2.1.1 癌癥治療功能-認(rèn)知功能 癌癥治療功能-認(rèn)知功能（FACT-Cog）是患者主觀認(rèn)知功能的主要評估工具，包括感知到的認(rèn)知障礙、其他人的評價、感知到的認(rèn)知能力、對生命質(zhì)量的影響4個維度，總分越高，表示認(rèn)知功能越好。MIHUTA等[6]對40例存在認(rèn)知障礙的癌癥患者應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，包含4個模塊，每個模塊包括心理教育，放松，策略培訓(xùn)。參與者在4周內(nèi)每周完成1個模塊，結(jié)果顯示，以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者自我報告的認(rèn)知功能。FERGUSON等[7]對27例乳腺癌認(rèn)知障礙的患者應(yīng)用以視頻會議為基礎(chǔ)的注意力和記憶力訓(xùn)練，內(nèi)容包括關(guān)于CRCD的教育、自我意識訓(xùn)練、壓力管理和自我調(diào)節(jié)、認(rèn)知補(bǔ)償策略培訓(xùn)，每周1次，每次30～40分鐘，連續(xù)8周。結(jié)果顯示，參與者在自我報告認(rèn)知障礙方面有所提高，且滿意度高。VON等[8]對59例主訴認(rèn)知障礙的乳腺癌幸存者采取不同的認(rèn)知訓(xùn)練，對其中30例進(jìn)行記憶訓(xùn)練課程培訓(xùn)與練習(xí)，對29例應(yīng)用以Insight程序（Posit Science R）進(jìn)行信息處理練習(xí)，練習(xí)包括時間順序判斷、辨別、空間匹配、跨度、指令跟隨和敘事記憶任務(wù)等。兩種干預(yù)方式，均可改善患者的主觀認(rèn)知功能。但2個月后隨訪，30例采用記憶訓(xùn)練課程培訓(xùn)練習(xí)的患者FACT-Cog評分仍不斷增加，存在明顯優(yōu)勢，另29例應(yīng)用Insight程序進(jìn)行信息處理練習(xí)的患者則無明顯改變。網(wǎng)絡(luò)化/計(jì)算機(jī)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者FACT-Cog評分，但長期效果有待進(jìn)一步研究。

2.1.2 其它主觀認(rèn)知指標(biāo) 其它主觀認(rèn)知指標(biāo)涉及認(rèn)知失?。–ognitive Failures Questionnaire，CFQ）、患者自身功能評估（PAOFI）、蒙特利爾認(rèn)知功能評估（MocA）等評價工具。①認(rèn)知失?。菏怯葿roadbent等編制的單維度結(jié)構(gòu)問卷，包含了注意、記憶和行動機(jī)能3方面的過失，總分越高，認(rèn)知失敗程度越高，國外部分研究采用CFQ評價癌癥患者的認(rèn)知功能。DAMHOLDT等[11]針對94例女性乳腺癌伴認(rèn)知障礙的幸存者應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的認(rèn)知訓(xùn)練程序HappyneuronPro C，進(jìn)行注意力、處理速度、學(xué)習(xí)記憶、工作記憶和解決問題的能力的訓(xùn)練，每天30分鐘，每周5天，持續(xù)6周。干預(yù)后，CFQ評分并未明顯下降，基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知訓(xùn)練并未改善患者的主觀認(rèn)知功能。②患者自身功能評估：是患者自己對“日常任務(wù)和活動中自身認(rèn)知功能”的評價。WU等[12]對40例前列腺癌認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)用Brain HQ視覺訓(xùn)練軟件，包含5個視覺注意和信息處理練習(xí)，每天1小時，每周5天，共持續(xù)8周。結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練對PAOFI自我報告認(rèn)知障礙無明顯效果。③蒙特利爾認(rèn)知功能評估：是對輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評定工具，內(nèi)容包括視覺空間、執(zhí)行能力、物體命名、注意與集中、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力，總分0～30分，患者受教育年限≤12年總分加1分，≤26分為認(rèn)知功能異常，評分越低認(rèn)知功能越差。陳肖敏等[13]對80例化療相關(guān)認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)虛擬認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5次，持續(xù)8周，應(yīng)用MocA進(jìn)行自身干預(yù)前后效果比較。結(jié)果顯示，患者M(jìn)ocA得分明顯提高。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練也可能對癌癥患者的主觀認(rèn)知功能效果改善不顯著。

2.2 客觀認(rèn)知功能指標(biāo)

2.2.1 執(zhí)行功能 執(zhí)行功能是高級認(rèn)知功能過程，是指有效地啟動并完成有目的活動的能力[14]。癌癥治療所致的執(zhí)行功能受損主要表現(xiàn)在認(rèn)知靈活性、多任務(wù)處理、計(jì)劃和注意力的下降。KESLER等[15]針對21例乳腺癌認(rèn)知障礙患者，應(yīng)用計(jì)算機(jī)的認(rèn)知培訓(xùn)程序進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，包括認(rèn)知靈活性、工作記憶、處理速度和口語流利度等訓(xùn)練，每次20～30分鐘，每周4次，持續(xù)12周，共48次，并采用威斯康星卡片分類測試（WCST）、Delis-Kaplan執(zhí)行功能系統(tǒng)、霍普金斯語言學(xué)習(xí)測試修訂版（HVLT-R）等工具進(jìn)行效果測評。結(jié)果顯示，基于計(jì)算機(jī)的家庭認(rèn)知培訓(xùn)可以使長期生存者的認(rèn)知靈活性，言語流暢性和處理速度顯著改善。MENESES等[9]針對30例乳腺癌認(rèn)知障礙患者，應(yīng)用Brain HQ進(jìn)行注意力訓(xùn)練，每周完成2小時培訓(xùn)，總計(jì)10小時，在6～8周內(nèi)完成，采用NIH Toolbox Cognition Battery進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，家庭式計(jì)算機(jī)化培訓(xùn)提高了患者執(zhí)行功能的客觀指標(biāo)，且隨著時間的延長，效果優(yōu)勢明顯。譚婷婷等[16]針對40例乳腺癌化療伴執(zhí)行功能障礙的患者，應(yīng)用視聽統(tǒng)合訓(xùn)練（六六腦康復(fù)系統(tǒng)），住院期間每天1次，每次20分鐘，共4個周期（26天為1個周期），出院休養(yǎng)21天，患者居家自由選擇時間繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，1周5次，每次20分鐘，共4個周期，采用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評價（BADS）測試。結(jié)果顯示，視聽統(tǒng)合訓(xùn)練有助于改善乳腺癌化療患者執(zhí)行功能。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)可以改善癌癥患者的執(zhí)行功能。

2.2.2 記憶功能 記憶是人腦的一種高級功能，記憶功能是人腦貯存和提取信息的能力[17]，癌癥相關(guān)記憶功能障礙主要表現(xiàn)在瞬時記憶、延遲記憶等下降。BRAY等[18]針對121例癌癥化療相關(guān)認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)用insight計(jì)算機(jī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，每節(jié)40分鐘，每周4節(jié)，持續(xù)15周。結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練在視覺情景記憶、視覺學(xué)習(xí)與記憶、工作記憶整合等客觀指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)意義。DAMHOLDT等[11]對157例女性乳腺癌伴認(rèn)知障礙的幸存者研究結(jié)果顯示，在數(shù)字廣度測驗(yàn)中，僅倒背指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而正背指標(biāo)無區(qū)別。WU等[12]對60例前列腺癌認(rèn)知障礙的患者的研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練軟件對改善患者記憶功能無明顯效果。VON等[8]針對88例主訴認(rèn)知障礙的乳腺癌幸存者的研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知訓(xùn)練可以改善患者的瞬時記憶和延遲記憶功能。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對癌癥患者記憶功能效果不明確。

3 存在的問題

綜合文獻(xiàn)分析，網(wǎng)絡(luò)化/計(jì)算機(jī)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對癌癥患者主觀認(rèn)知功能、執(zhí)行功能、記憶功能具有一定的改善作用，但部分研究顯示無明顯作用，具體效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1 各個研究結(jié)果異質(zhì)性較大 通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，干預(yù)時間跨度較大（4～15周），主觀和客觀測評工具不同，尤其是客觀認(rèn)知指標(biāo)測評選擇的是各種神經(jīng)心理測評指標(biāo)，且大部分研究是家庭認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，對完成質(zhì)量的把握難度較高，因此可能導(dǎo)致各項(xiàng)研究結(jié)果的差異性。

3.2 長期效果未顯優(yōu)勢 多項(xiàng)研究顯示，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知訓(xùn)練一定程度上改善患者的認(rèn)知功能，但經(jīng)過幾個月隨訪后，個別患者認(rèn)知評分不升或有所下降，長期效果不佳，有待進(jìn)一步的研究。

3.3 研究對象的局限性 研究對象多以乳腺癌幸存者為主，集中在女性，平均年齡在50歲左右，病種、性別、年齡等的特殊性與局限性，使結(jié)果存在一定的局限性。

4 展望

通過對既往文獻(xiàn)的回顧發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，以人體大腦的可塑性為理論基礎(chǔ)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，使訓(xùn)練不局限于場所變化，科學(xué)簡便且具備一定的趣味性，患者易于接受，具有一定的效果和可實(shí)施性。但目前我國網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙中的應(yīng)用仍處于探索階段，相關(guān)研究結(jié)果較少，實(shí)證研究不足。同時，缺乏神經(jīng)心理認(rèn)知評價指標(biāo)，國內(nèi)對于效果的評價以常用測評量表為主，缺乏如數(shù)字廣度測驗(yàn)、聽覺學(xué)習(xí)測驗(yàn)等神經(jīng)心理學(xué)指標(biāo)，使得結(jié)果評價的客觀性不夠。由于缺乏長期效果的監(jiān)測，國外多項(xiàng)研究均進(jìn)行了干預(yù)后的隨訪觀察，而國內(nèi)的研究并未進(jìn)行隨訪，無法驗(yàn)證網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的長期效果。建議今后研究者能夠多開展網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)實(shí)證研究，在前人研究基礎(chǔ)上完善研究設(shè)計(jì)方案，進(jìn)一步探討其應(yīng)用效果，并探索一種適合于我國國情的癌癥相關(guān)認(rèn)知障礙干預(yù)系統(tǒng)，提高癌癥幸存者生存質(zhì)量。